PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DUMAGIN
Jln. Trans Sulawesi, Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur Kode Pos 95775
Email : puskesmasdumagin.pintim@gmail.com

NOMOR RM :
Label Triage :
NAMA :
STATUS ALAMAT :
PASIEN
TTL/UMUR :
GAWAT Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Darurat tidak darurat JENIS KELAMIN :
DARURAT
PEKERJAAN :

AGAMA :

Penanggung jawab :……………………………………………………….. Hub.Keluarga :……………………………………………………….

Datang ke UGD
Tanggal :
Jam :
Alergi : Jenis Pelayanan :
Ya,………………………………………………………………………. Umum KIS, No:………………………………………………………
Tidak
1. ANAMNESA (S)
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

2. PEMERIKSAAN FISIK (O) STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas
Tekanan Darah : ……mmHg Nadi :…..x/Menit
Respirasi : …… x/Menit SB : ……...°C
TB : ……..Cm BB : ……....Kg
SpO2 : ………. % LP : ……….Cm

Status Neurologis :

- Kesadaran : Compos Mentis Somnolence

Sopor Coma
- GCS : E: ………, V:……, M :………

- Kepala :

- Thoraks :

- Abdomen :

- Ekstremitas :
3. Pemeriksaan penunjang (O)

4. Diagnosa (A) 5. Instruksi Dokter (P)

6. Diagnosa Keperawatan 7. Intervensi

Bersihan jalan napas tidak efektif
Pola napas tidak efektif
Resiko ketidakseimbangan Cairan / Elektrolit
Konstipasi / Diare
Gangguan pola tidur
Intoleransi Aktivitas
Nyeri akut / Kronis
Ansietas
Gangguan komunikasi verbal
Gangguan integritas kulit / Jaringan
Hipertermia / Hipotermia
( ) Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
( ) Menganjurkan pasien untuk makan teratur
( ) Menganjurkan pasien untuk minum air putih kurang lebih
8 Gelas sehari
( ) Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
( ) Menganjurkan pasien untuk cukup istrahat
( ) Menganjurkan pasien untuk control teratur setelah obat
habis
( ) Menganjurkan pasien untuk membatasi aktivitas
( ) Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi
napas dalam
( ) Menganjurkan pasien untuk melakukan Teknik batuk
efektif
( ) Lain-lain :

Resiko infeksi

8. TINDAKAN KEPERAWATAN / KOLABORASI Trauma / Bedah

 Perawatan luka
 Persiapan /jahit luka
 Balutan
 Tindakan Obsgyn
 Membantu partus
 Periksa Gyn
 Dopler, USG
 Pasang Tampon
 Lain-lain........

TINDAKAN LAIN
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP
 Nebulizer
 Pasang Infus
 Injeksi/Syiringe Pump
 NGT : ukuran...............
 Bilas Lambung : Oral
 dower kateter
Restrain/ Pengaman

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar : Kondisi keluar :

 Dipulangkan, Kontrol Poliklinik  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan JAM :  Tetap
 Pindah RS Atas Permintaan:  Memburuk
 Dirujuk Ke:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal
 Meninggal

PERAWAT JAGA DOKTER JAGA

( ) ( )