Lampiran I

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT MANAJEMEN BENCANA (KGD-MB)
A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: .................Tahun

lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey
Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Dx Medis :
Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :

Tanda vital : Tensi :           mmHg   HR :          x/ menit    RR :            Suhu :

x/menit    ...........C.
Lokasi:...........
AIRWAY CIRCULATION

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 1
Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        
Tindakan 
Akral : HKM      dingin basah  Pucat
Membran
BREATHING
mukosa Sianosis Jaundice Normal           
Pergerakan dada : simetris   asimetri,
CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk
Irama pernapasan : Reguler  Ireguler
Suara napas tambahan :  Turgor kulit : Baik    sedang    jelek
SPO2 ...... Edema :

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada    total ...........

Lokasi

Paralisis : tidak ada     ada

Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 2
 Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Masalah Kolaboratif Bebaskan  jalan napas (alat, posisi)
PK : Peningkatan TIK
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : hipovolemia Posisikan pasien dengan
PK : Penurunan curah jantung .
PK : Pulmonary edema Pasang jalur intravena pada
PK : Hipoksemia
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr Berikan cairan (jenis/ jumlah)
PK : Kejang
PK : ..........................
Pasang monitor jantung

Masalah Aktual Observasi tanda – tanda vital

Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif  
Resiko aspirasi
Penurunan perfusi
jaringan     
Nyeri akut 
Kerusakan integritas kulit   
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 3
 ............................
.............................

Pekanbaru ,
Perawat
...............................
..............

G. Penatalaksanaan Komprehensif
Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

Pekanbaru ,
Perawat
.............................................

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 4
 PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1.      Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2.      No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien
3.      Jenis kelamin : coret yang tidak perlu
4.      Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun
5.      Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1.      Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam
2.      Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya
3.      Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran,
delirium, nyeri hebat
4.      Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang
ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.
5.      Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU
a.       Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi
b.      Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara
secara verbal
c.       Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan
d.      Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah
diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam
keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)
6.        Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih
salah satu yaitu :
P1 : Merah :
P2 : Kuning :
P3: Hijau :
Hitam :

7.      Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)
8.      Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :
a.       Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak
napas
b.      Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti
sejak pagi hari, sejak malam hari, dll
c.       Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri
dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.
d.      Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan
setiap 3 menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain
e.       Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien
seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll
f.       Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang
muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas
dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll
g.      Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien
untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”,
“ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.
h.      Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan
seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  
9.      Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 5
 diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat
hipertensi? “
10.  Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.
11.  Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan
meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya
12.  Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk
membebaskan jalan napas.
13.  Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada,
irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi
oksigen
14.  Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan
15.  Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis,
dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada

a.       Kepala leher
b.      Thoraks
c.       Abdomen
d.      Genitourinaria
2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a.  KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan,
dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi 

doc.Ardenny_kgdmb2017 Page 6