FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

A. Data Pasien

Nama : No Rekam medik :

Jenis Kelamin : Pria / Wanita Tanggal Umur: ......................Tahun

lahir : ......./......./.........           

B. Primary Survey

Waktu kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindakan Pre Hospital :

CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter

Lain – lain :

TRIAGE

Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus

Allert         Verbal P1       P2           P3 Trauma    Non Trauma

Pain           Unrespon MerahKuning Hijau Hitam Dx Medis :

Keluhan Utama
Tanda dan gejala Karakteristik

Onset/awal kejadian Faktor yg meringankan

Lokasi Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS

Durasi Faktor Pencetus

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Allergi   :
Tanda vital : Tensi :           HR :          x/ RR :            Suhu : ...........C.

mmHg   menit    x/menit    Lokasi :...........

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler  ireguler        

Tindakan 
Akral : HKM      dingin basah  Pucat

BREATHING Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal           

Pergerakan dada : simetris   asimetri, CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Turgor kulit : Baik    sedang    jelek

Suara napas tambahan :  Edema :
SPO2 ......

Perdarahan :

DISABILITY GCS : E............. V............. M............

Fraktur  : Tidak ada     ada    total ...........

Lokasi

Paralisis : tidak ada     ada

Lokasi : ...............................................................

C. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Hasil :

Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak

Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG

BUN Kreatinin  Foto Thorak

Lain – lain ..................................................................

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

E. Pemberian Terapi
 Pukul Medikasi/Obat yang diberikan Dosis / rute pemberian

F. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

Evaluasi
Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan
(SOAP)
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK Bebaskan  jalan napas (alat, posisi)
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia Berikan oksigen (Alat, aliran)
PK : hipovolemia
PK : Penurunan curah jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia Posisikan pasien dengan
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr .
PK : Kejang
PK : .......................... Pasang jalur intravena pada

Masalah Aktual Berikan cairan (jenis/ jumlah)

Bersihan jalan napas
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif  
Resiko aspirasi Pasang monitor jantung
Penurunan perfusi
jaringan     
Nyeri akut 
Kerusakan integritas kulit    Observasi tanda – tanda vital
Retensi urin akut
Hipothermia
Hiperthermia
............................
.............................
 Perawat

.............................................

G. Penatalaksanaan Komprehensif

Waktu Tindakan kolaborasi Rasional Evaluasi

Perawat

.............................................