RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS)

RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Institusi/ Jurusan :
PENGKAJIAN PREOPEREATIF
Identitas Pasien Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Agama :
Agama : Alamat :
Alamat : Hubungan Dengan Pasien :
Identitas Tambahan
Diagnosa Medis : Ruangan :
Nama Tindakan : No. RMK :
Jenis Anestesi : Jenis Operasi :  Elektif  Emergency
Riwayat TTV dan Lainnya
Anamnesa dari :  Pasien  Keluarga  Lainnya (..........) Tekanan Darah : mmHg
Keluhan Utama : Respirate Rate : x/m
Nadi : x/m
Suhu : º
Riwayat Penyakit Dahulu :  Tidak Ada  Ada (.........................) Berat Badan : Kg
Riwayat Penyakit Keluarga :  Tidak Ada  Ada (.........................) Tinggi Badan : Cm
Riwayat Operasi :  Tidak Ada  Ada (.........................) Puasa  Ya  Tidak
Riwayat Alergi :  Tidak Ada  Ada (.........................) MakanTerakhir: :
Riwayat Asma :  Tidak Ada  Ada (.........................) MinumTerakhir : :
Riwayat Merokok/Alkohol :  Tidak Ada  Ada (.........................)
Fungsi Sistem Organ Pemeriksaan Penunjang
Pernafasan :  DBN  Masalah, (…….......) Hematologi :  DBN  Abnormal (……............)
Kardiovaskular :  DBN  Masalah, (…….......) FungsiGinjal :  DBN  Abnormal (……............)
Neuro/Muskuloskeletal :  DBN  Masalah, (…….......) Fungsi Hati :  DBN  Abnormal (……...........)
Hepato/Gastrointestinal :  DBN  Masalah, (…….......) EKG :  DBN  Abnormal (……............)
Renal/Endokrin :  DBN  Masalah, (…….......) Rontgen :  DBN  Abnormal (……............)
Lain-lain (...............)...) :  DBN  Masalah, (…..….....) Lain-lain :  DBN  Abnormal (……............)

Head To Toe
Pengkajian Hasil Deskripsi (Jika Diperlukan)
Kepala  Normal  Abnormal

Leher  Normal  Abnormal

Dada  Normal  Abnormal

Abdomen  Normal  Abnormal

Ekstremitas  Normal  Abnormal

Integumen  Normal  Abnormal

Genetalia  Normal  Abnormal

Skala Nyeri Menurut VAS Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas

Skala Cemas : □ 0 = Tidak Cemas
 1 = Mengungkapkan Kerisauan
 2 = Tingkat Perhatian Tinggi
 3 = Kerisauan Tidak Berfokus
 4 = Respon -adrenal
 5 = Panik

INTRAOPERATIF
 Chek List Hospital Patient Safety Pre Induksi
 Identifikasi Pasien  NIBP Lokasi Infus :  Tangan  Kaki
 Izin Operasi  Pulse Oxymeter Jenis Infus :  Kristaloid  Koloid  Darah
 Puasa Terpenuhi  Suction Posisi Pasien :  Supine  Litotomi  Lateral  Prone
 Mesin Anestesi  PenghangatCairan TTV : TD : mmHg RR : x/m
 Antibiotik profilaksis  Steteskop Precordial N : x/m Suhu : º
 Urin Kateter  EKG DATA FOKUS SpO2 :
Waktu Tindakan Tim Operasi Status Hidrasi
Pre Operatif Intra Operatif Post Operatif
Pasien Masuk : Spesialis Bedah : Maintenance : Cc/ Jam
Mulai Anestesi : Spesialis Anestesi : Stress Op : Cc/Jam
Mulai Operasi : Asisten 1 Bedah : EBV : Cc
Selesai Operasi : Asisten 2 Bedah : ABL : Cc
Selesai Anestesi : Perawat Instrumen : Gol. Darah :  A  B AB  O
Pasien Keluar : PenataAnestesi : Sedia Darah :  Ya  Tidak
Jenis Anestesi Alat Bantu Pernafasan
 General Anestesi :  OPA, No …………………  Kanul Oksigen
 Regional Anestesi :  Spinal  Epidural  LMA, No.….Cuff:…… ml  Masker Oksigen
 Lokal  ETT, No..........Cuff:.........ml  Sungkup
Cairan Intra Operatif
Cairan Masuk Cairan Keluar
Kristaloid : Darah :
Koloid : Urine :
Darah : Lainnya :
Jumlah : Jumlah :
Balance Cairan :

POST OPERATIF
Keluhan :

Vital Sign : TD : mmHg RR : x/m

: N : x/m Suhu : º
Kesadaran :
Keadaan Umum :

Ventilasi Support :  Nasal Kanul  Masker  NRM  Ventilator

Skala Nyeri
Menurut VAS

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. Pre operasi

2. Intra operasi

3. Post Operas

INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi

1. Pre operasi
2. Intra operasi

3. Post Operasi