Asuhan Keperawatan

Gawat Darurat

Nama Mahasiswa
PRIMA SISTIANINGSIH

Kasus Ke :2
Jenis Kasus : Trauma
Penguji : 1.
2.

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………………...………) (……………………..……………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (TRAUMA)

Nama : An. I Umur : 11 tahun

No. Medrec : 93.36.43 Jenis Kelamin : L

Tanggal Masuk : 16-03-2021 Kasus : Cedera Kepala Berat

Jam : 11.45 wib

PRIMARY SURVEY
TINDAKAN:
Respon :
Tidak ada tindakan
 Alert √ Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
√Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 ETT
√Data lain yang mendudukung  Neck Collar
Pasien bisa diajak bicara √ Tidak Ada Tindakan

Breathing :  Oksigen : 3 L/menit

 Pergerakan dada : Kanan & Kiri simetris, namun √Nasal kanul
lambat  Rebreathing Mask
 Non Rebreathing Mask
 Frekuensi nafas : 18x/menit
 BVM
 Suara nafas : Aortik, Pulmonik, basal kanan
basal kiri (Vesikuler), Jantung (S1 S2)
 Perkusi dada : Aortik, Pulmonik, basal kanan
basal kiri (Resonan), Jantung (Dallnes).
 Data lain yang mendukung :
SPO2 : 98%
Circulation : √ Jumlah IV Line: 1 jalur
 Nadi : 78 x/menit √ Jenis Cairan : RL 20 Tpm
 Akral : Hangat  Kateter urin /diuresis :
 Kesadaran : Compos Mentis  Monitor EKG / EKG :

 Data lain yang mendukung:

TD : 90/60 mmHg, Suhu 36.0°C

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : ……………………………………….. Waktu selesai: …………………….

………………..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………... Penggunaan defibrillator :
…………………………
 Volume cairan masuk: …………………………… Penggunaan Obat obatan:
………………………….

Disability
 GCS : 14 (E 3 M 6 V 5 )  Pupil: Isokor  Lateralisasi Motorik : Jatuh bersamaan
 Data lain yang mendukung:
Tidak Ada
Exposure
Terdapat benjolan difrontal sebelah kiri, terdapat Racooneyes.
Gastric Tube:
Tidak Terpasang

Evaluasi:
 Kesadaran/GCS : Compos Mentis/ 14  Nadi 78x/menit  Respirasi 18 x/menit  Urin output -

SECONDARY SURVEY :

Tanda Vital:

 Nadi : 78x/menit  Tekanan Darah : 90/60 mmHg

 Respirasi : 18x/menit  Suhu : 36.0°c

Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :

Kepala dan leher:

Terdapat luka robek ±1cm didaerah nasal, hematom (+), Fraktur,Skala nyeri 5. Terdapat racooneyes dimata
kiri.

Dada

Pengembangan dada lambat, tidak terdapat luka, tidak ada sakit, tidak ada bengkak

Abdomen

Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada luka, tidak ada bengkak, tidak ada sakit.

Punggung

Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada sakit.
Pelvis dan Ekstremitas

Pelvis : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada bengkak, tidak ada luka, tidak ada sakit.

Ekstremitas atas : tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sakit, tidak ada bengkak, tidak ada luka

Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat bengkak, terdapat luka didaerah ektremitas
bawah kanan
Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)

KELUHAN : Pasien mengatakan nyeri pada daerah kepala

OBAT : Keluarga pasien mengatakan sebelum kejadian pasien tidak mengonsumsi obat apapun

MAKAN : Keluarga pasien mengatakan sebelum kejadian pasien sarapan nasi jam 8

PENYAKIT : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit

ALERGI : Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan, obat, debu dll

KEJADIAN : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dibonceng oleh temannya, pasien jatuh terkena
tiang listrik, pasien muntah 2 x sebelum dibawa ke Rumah Sakit.

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO :

Kesan

- Epidural Haenorrhage daerah frontal kiri dengan ketebalan 1.3cm

- Subdural haemorrhage pada interhemisphere anterior posterior
- Fraktur inkomplit pada os frontalis kiri, fraktur sphenoid wing kiri dan dinding anterior sinus
maxilaris kir
- Pneumocephalus daerah frontal kiri
- Edema cerebral
- SCALP hematome pada regio fronto, temporo perietal kiri
- Soft tissue swelling disertai dengan emphisema subcutis periorbita, buccal dan temporal kiri
- Hematosinus maksilaris kiri, sinus frontalis, etmoidalis dan sphenoidalis kanan kiri
- Hipertrophy konkha nasalis media dan inferior kanan

LAB :

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Darah lengkap

Hemoglobin 12.8 g/dL 12.5 – 16.1

Hematokrit L 34.8 % 36.0 – 47.0
Trombosit 4.58 10ˆ6/μL 4.00 – 5.20
Eritrosit L 75.5 fL 78.0 – 95.0
MCV/VER 27.9 pg 26.0 – 32.0
MCH/HER H 37.0 g/dL 32.0 – 36.0
Jumlah Trombosit H 507 10ˆ3/μL 150 – 450
Jumlah Leukosit H 23.81 10ˆ3/μL 4.00 – 10.50

Hitungan Jenis

Basofil 0.4 % 0–1

Eosinofil 1.0 % 1–3
Neutrofil 70.0 % 52.0 – 76.0
Limfosit 25.5 % 20 – 40
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Monosit 3.1 %
Neutrofil/ Limfosit 2.7 <14.5
Ratio
RDW-CV 12.9
HFLC 0.5 %

Glukosa Sewaktu 148 mg/dL <200

Terapi yang diberikan:

- RL 20 Tpm
- Ranitidie 2 x 30 mg
- Ketorolac 3 x 250 mg
- Cefadroxil 2 x 19 mg
- ATS

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

DS : Benturan kepala Penurunan Kapasitas

- Pasien mengatakan sakit Adaptif Intrakranial
di daerah kepala
DO : Trauma kepala
- Pola napas pasien
ireguler
- Pasien bernafas lambat Kerusakan pada daerah tengkorak
- Pasien menurunan
kesadaran GCS : 14
- Pasien sudah 5 x Adanya perdarahan didalam
muntah
- Pasien tampah
mengantuk Penambahan volume intrakranial pada
cavum serebral

Proses desak ruang pada area otak

Kompresi pada vena sehinggal terjadi

stagnasi aliran darah

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah keotak

Penurunan Kapasitas Adaktif

Intrakranial

DS: Benturan kepala

- Pasien merasa sesak Pola Napas Tidak Efektif
DO:
- Pengembangan dada Trauma kepala
pasien lambat
- RR : 18 x/menit
Kerusakan pada daerah tengkorak

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Adanya perdarahan didalam

Penambahan volume intrakranial pada

cavum serebral

Proses desak ruang pada area otak

Kompresi pada vena sehinggal terjadi

stagnasi aliran darah

Peningkatan TIK

Penurunan aliran darah keotak

Medulla spinalis

RR lambat

Sesak

Pola Napas Tidak Efektif

DS: Benturan kepala Nyeri Akut

- Pasien mengatakan
nyeri pada daerah
kepala Trauma kepala

DO :
- Pola nafas berubah Kerusakan pada daerah tengkorak
menjadi lambat
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 5 Luka/terputus kontuinitas jaringan

Peregangan syaraf

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Meningkatnya reseptor nyeri

Merangsang hipotalamus & korteks

serebri

Sensasi nyeri

Nyeri Akut

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Edema serebral

2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d Kelemahan otot bantu nafas
3. Nyeri Akut b.d Agen pencederaan fisik

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: An. I Umur :11 tahun No Medrek: 93.36.43 Diagnosa Medis : CKB (Cedera Kepala Berat)

TUJUAN DAN
NO
KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
(SLKI)
1.
Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Tekanan - Mengidentifikasi penyebab S :
intervensi selama 8 jam Intrakranial peningkatan TIK - Pasien mengatakan
“Kapasitas Adaptif - Memoonitor tanda/gejala masih merasa sakit
Intrakranial Observasi peningkatan TIK O:
Meningkat” dengan - Identifikasi penyebab - Memoonitor MAP - Pola napas pasien
kriteria hasil : peningkatan TIK - Memonitor status pernafasan ireguler
- Pasien tidak muntah - Monitor tanda/gejala - Meminimalkan stimulus - Pasien bernafas
- Fungsi kognitif peningkatan TIK dengan menyediakan lambat
pasien meningkat - Monitor MAP lingkungan yang tenang - Pasien menurunan Prima
- Pola nafas pasien - Monitor status pernafasan - Memberikan posisi semi kesadaran GCS : 14
membaik Terapeutik fowler - Pasien sudah 5 x
- Tekanan darah pasien - Minimalkan stimulus dengan - Mencegah terjadinya kejang muntah
membaik menyediakan lingkungan - Mengkolaborasi pemberian - Pasien tampah
- Tingkat kesadaran yang tenang sedasi dan anti konvulsan mengantuk
pasien meningkat - Berikan posisi semi fowler - Mengkolaborasi pemberian A :
- Nadi pasien membaik - Cegah terjadinya kejang diuretik - Pola nafas masih
Kolaborasi lambat
- Kolaborasi pemberian sedasi - Pasien masih muntah
dan anti konvulsan - Pola nafas Ireguler
- Kolaborasi pemberian
diuretik P:
Implentasi dilanjutkan
dengan memberikan obat

2. Setelah dilakukan
Intervensi selama 8 jam Manajemen Jalan Nafas - Memonitor pola nafas S:
“Pola Nafas” dengan - Memonitor bunyi tambahan - Pasien mengatakan
kriteria hasil : Observasi : - Memposisikan semi-fowler sesak
- Pasien tidak - Monitor pola nafas atau fowler
 menggunakan alat - Monitor bunyi tambahan - Memberikan oksigen O:
bantu nafas Terapetik - Mengkolaborasi pemberian - Pengembangan dada Prima
- Pasien tidak - Posisikan semi-fowler atau obat pasien lambat
menggunakan otot fowler - RR : 18 x/menit
bantu nafas - Berikan oksigen A:
- Perkembangan Kolaborasi - Pengembahan dada
dada pasien tidak - Kolaborasi pemberian obat pasien masih lambat
lambat P:
Intervensi di lanjutkan

3. Setelah dilakukan
Intervensi selama 8 jam Manajemen Nyeri - Mengidentifikasi skala nyeri S:
maka “ Tingkat Nyeri” - Mengidentifikasi respons - Pasien mengeluh sakit
dengan kriteria hasil : Observasi : nyeri non verbal O:
- Pasien tidak - Identifikasi skala nyeri - Mengidentifikasi faktor yang - Skala nyeri 5 Prima
mengeluh nyeri - Identifikasi respons nyeri non memperberat dan A:
- Tidak penggunaan verbal memperingan nyeri - Nyeri masih ada
analgesik - Identifikasi faktor yang - Mengkontrol lingkungan P:
- Rentang gerak memperberat dan yang memperberat rasa nyeri Intervensi dilanjutkan
(ROM) meningkat memperingan nyeri - Memfasilitasi istirahat dan
Terapeutik : tidur
- Kontrol lingkungan yang - Menganjurkan menggunakan
memperberat rasa nyeri analgetik secara tepat
- Fasilitasi istirahat dan tidur - Mengkolaborasi pemberian
Edukasi : analgetik
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik

Format Asuhan Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan
Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum:

Kesadaran: Compos Mentis, GCS : 14 E :3 M :6 V :5

Tanda Vital: TD: 95/80 mmHg N: 80 x/menit R: 20x/menit S: 36.4°C SOP2: 99 %

Diagnosa Medis: Cedera Kepala Berat

Terpasang alat :

Tindakan yang telah dilakukan :

Obat obatan yang telah diberikan :

- Citicolin 250 mg
- Kalnex 500 mg
- Metamizole ½ amp
- Cepotaxime 1 gr
- Ranitidin 30 mg
- St. ATS Penitoin 50 mg/iv
- ATS lamp/im

Pasien Keluar:

 Rawat inap di : ……………….…….…...............................….

 Menolak Rawat : ………………….......................................…

√Di Rujuk Ke RS lain : RS Benggala

Alasan di rujuk: ……………………………………………………..…

√Pulang / Meninggal, Tanggal:18 Maret 2021 Jam: 10.00 WIB