FORMAT LAPORAN

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/RESUME

DI UNIT GAWAT DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Meliawati

Tanggal : 17 Januari 2023

Identitas Pasien
Inisial Pasien : Tn. U
Jenis Kelamin/Usia : Laki-Laki/69 tahun
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Melayu/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh lepas
No. RM : 001798XX
Diagnosa Medik : CKB
Keluhan Saat Masuk
pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran post KKL, cedera kepala. Keluarga tidak
ada yang tahu kejadian jam berapa, sekitar jam 17.00 tadi keluarga baru sampai di PKM
jungkat, pada saat masih di PKM pasien muntah darah 3 kali.

1. Pengkajian Primer
A. Airway
Jalan napas bersih tidak ada hambatan/sekret.
B. Breathing
Pasien tampak sesak napas, gerakan dada simetris, ada otot bantu napas, RR:
30x/menit dan tidak ada suara napas tambahan, SPO2 97% menggunakan NRM.
C. Circulation
Akral dingin, Nadi 94x/menit, TD: 178/84 mmHg, pucat, ada muntah darah 3 kali,
mata tampak lebam, CRT: > 3 detik
D. Disability
Penurunan kesadaran GCS (E:0 V: 0 M:2), kekuatan otot 2222.
E. Exposure
Ada luka dan lebam disekitar anggota tubuh dan s: 36 C, riwayat kecelakaan lalu
lintas.

2. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

- Mengkaji K/U
- Monitor TTV
- Pasang infus
- Mengambil sampel darah
- Pemberian oksigen 10 lpm
- Pasang Dc
 - Pasang NGT
- Menjalankan nicardipine 8,3 cc/jam

3. Evaluasi Hasil Tindakan

Subjektif (S) : keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak sadarkan diri

Objektif (O) : klien tampak tidak ada respon saat dipanggil, pasien mengalami
penurunan kesadaran. GCS (E:0 V: 0 M:2), TD: 178/84 mmHg, Nadi 94x/menit, RR
30x/menit, Suhu 36. C, peristaltik usus 5x/menit, perut tidak teraba keras dan tidak
bengkak, adanya perdarahan dimulut, mata pasien lebam.

4. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Penyakit
Alergi (A)
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.
Medikasi (M)
Keluarga mengatakan sebelum Ke RSUD Soedarso pasien di bawa ke PKM
jungkat.
Post Illness (P)
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
Last Meal (L)
Keluarga pasien mengatakan tidak makan.
Event/ Environtment (E)
Keluarga pasien mengatakan pasien KKL cedera kepala, dan muntah darah.
B. Pemeriksaan Head to Toe
Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis. Klien mengatakan nyeri
pada bagian kepala dan pinggang sejak 2 minggu yang lalu, nyeri semakin berat
jika dibawa gerak nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk dengan skala 6 dan nyeri
hilang datang. Tidak ada pembengkakan pada abdomen dan tidak teraba keras,
peristaltik usus 5x/menit. Klien tampak pucat, anemis, kekuatan otot 3333, BAK 1
kali dan BAB tidak ada.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Nila Referensi

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
Leukosit H 26.87 10^3/µL 4.00-11.00
Entrosit L 3.67 10^6/µL 4.40-5.90
Hemoglobin L 11.4 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit L 33.8 Vol% 40.0-52.0
Indek Darah
fL
MCV 92.2 PG 80-100
MCH 31.1 g/dL 26-34
MCHC 33.7 10^3/µL 32-36
Trombosit 177 fL 150-450
RDW-SD 51.0 %
 RDW-CV 15 fL 10-20
PDW 12.1 fL 8.0-18.0
MPV H 10.7 % 6.8-10.6
%
P-LCR H 31.1 15.0-25.0
PCT L 0.190 % 0.200-0.500
Diff Count %
Basofil 0.3 % 0.0-1.0
Eosinofil L 1.2 % 2.0-4.0
Neutrofil H 76.2 % 50.0-70.0
Limfosit L 15.5 % 25.0-40.0
%
Monosit 8.6 2.0-8.0
IG 0.9 Menit 0-7
NRBC .00 Menit 0-1
HEMOSTATIS
(CT) Masa pembekuan - 5.00-15.00
(BT) Masa perdarahan - 1.00-5.00

KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 26.3 U/L 0-37
SGPT (ALT) 915 U/L 0-42
Ureum 33.9 mg/dL 10.0-50.0
Creatinin 0.93 mg/dL 0.70-1.30
Glukosa darah sewaktu 130 mg/dL 70-150
Natrium (Na) 141.57 mmol/L 135.0-145.0
Kalium (K) L 3.25 mmol/L 3.50-5.10
Klorida (Cl) 100.62 mmol/L 96.0-106.0
Kalsium (Ca Ion) 1.16 mg/dL 1.12-1.32

Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif

6. Terapi/Pengobatan
Terapi
Nicardipine 0,5 mg IV
Asam tranexsamat 500 mg IV
cefixime 2x500 mg IV
citicoline 2x1 g IV
Paracetamol k/p 3x1 g IV
7. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Cedera kepala Risiko perfusi
penurunan kesadaran post KKL, serebral tidak efektif
cedera kepala. Keluarga tidak (D. 0017)
ada yang tahu kejadian jam
berapa, sekitar jam 17.00 tadi
keluarga baru sampai di PKM
jungkat, pada saat masih di
PKM pasien muntah darah 3 kali
DO:
- klien tampak tidak ada respon
saat dipanggil.
- pasien mengalami penurunan
kesadaran.
- GCS (E:0 V: 0 M:2)
- TD: 178/84 mmHg
- Nadi 94x/menit
- RR 30x/menit,
- Suhu 36. C
- SPO2: 97%
- adanya perdarahan dimulut
muntah darah 3 kali
- mata pasien lebam.
DS: Gangguan neurologis ( cedera Pola napas tidak
Keluarga pasien mengatakan kepala) efektif (D.0005)
pasien sesak
DO:
- Akral dingin
- Klien tampak tidak sadarkan
diri
- Terpasang oksigen NRM 10
lpm
- TD: 178/84 mmHg
- Nadi 94x/menit
- RR 30x/menit,
- Suhu 36. C
- SPO2: 97%

8. Diagnosa dan Rencana Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Keperawatan Hasil
Risiko perfusi Perfusi serebral Manajemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif ( L. 02014) intrakranial (I. 06194)
(D. 0017)
berhubungan dengan Setelah dilakukan Observasi
Cedera kepala asuhan keperawatan - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
ditandai dengan: selama 1 x 24 jam ( tekanan darah meningkat, tekanan
DS: diharapkan risiko nadi melebar, bradrikardia, pola napas
penurunan kesadaran perfusi serebral tidak ireguler, kesadaran menurun)
post KKL, cedera efektif dapat diatasi - Monitor status pernapasan
kepala. Keluarga dengan dengan Terapeutik
tidak ada yang tahu kriteria hasil: - Berikan posisi semi fowler
kejadian jam berapa, - Tingkat - Pertahankan suhu tubuh normal
sekitar jam 17.00 tadi kesadaran Kolaborasi
keluarga baru sampai meningkat - Kolaborasi pemberian sedasi
di PKM jungkat, - Nilai rata-rata antikonsvulan
pada saat masih di tekanan darah - Kolaborasi pemberian diuretik
PKM pasien muntah membaik osmosis, jika perlu
darah 3 kali - Kesadaran Kolaborasi pemberian pelunak
DO: membaik tinja
- klien tampak tidak
ada respon saat
dipanggil.
- pasien mengalami
penurunan
kesadaran.
- GCS (E:0 V: 0
M:2)
- TD: 178/84 mmHg
- Nadi 94x/menit
- RR 30x/menit,
- Suhu 36. C
- SPO2: 97%
- adanya perdarahan
dimulut muntah
darah 3 kali
mata pasien lebam.
Pola napas tidak Pola napas (L.
efektif (D.0005) 01004) Manajemen jalan napas ( I. 01011)
berhubungan dengan
Gangguan neurologis Setelah dilakukan Observasi
( cedera kepala) asuhan keperawatan - Monitor pola napas
ditandai dengan; selama 1 x 24 jam - Monitor bunyi napas tambahan
DS: diharapkan pola - Posisikan semi-fowlwe atau fowler
Keluarga pasien napas membaik Edukasi
mengatakan pasien dengan kriteria hasil: - Anjurkan minum cairan 2000
sesak - Penggunaan otot ml/hari
DO: bantu napas Kolaborasi
- Akral dingin menurun Kolaborasi pemberian bronkodilator
- Klien tampak - Frekuensi napas
tidak sadarkan diri membaik
- Terpasang
oksigen NRM 10
lpm
- TD: 178/84 mmHg
- Nadi 94x/menit
- RR 30x/menit,
- Suhu 36. C
- SPO2: 97%
9. Implementasi
Jam No Implementasi
dx
21.30 1 Manajemen peningkatan tekanan intrakranial (I. 06194)
WIB
Observasi
- Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK ( tekanan darah meningkat,
tekanan nadi melebar, bradrikardia, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
Respon/hasil: TD: 180/120 mmHg, RR: 32 kali/menit, kesadaran
menurun
- Memonitor status pernapasan
Respon/hasil : RR: 32 kali/menit
Terapeutik
- memberikan posisi semi fowler atau fowler
Respon/ hasil: pasien dengan posisi fowler
- mempertahankan suhu tubuh normal
Respon/ hasil: suhu 36, 7 oC
Kolaborasi
- mengkolaborasi pemberian nicardipine 0,5 mg/menit

21.30 2 Manajemen jalan napas ( I. 01011)

WIB
Observasi
- Memonitor pola napas
Respon/ hasil: RR: 32 kali/ menit,
- Memonitor bunyi napas tambahan
Respon/ hasil: tidak ada
- Memposisikan semi-fowlwe atau fowler
Respon /hasil: pasien dengan posisi fowler
Edukasi
- Menganjurkan minum cairan 2000 ml/hari
Respon/ hasil: tidak dianjurkan minum
Kolaborasi
Mengkolaborasi pemberian oksigen 10 lpm NRM
10. Evaluasi Klien
Diagnosa 1
Subjektif (S) : keluarga mengatakan pasien meninggal
Objektif (O) : pasien meninggal
Analisis (A) : Risiko perfusi serebral tidak efektif tidak teratasi
Planning (P) : intervensi dihentikan
Diagnosa 2
Subjektif (S) : keluarga mengatakan pasien meninggal
Objektif (O) : pasien meninggal
Analisis (A) : Pola napas tidak efektif tidak teratasi
Planning (P) : intervensi dihentikan

Mahasiswa, Preseptor Akademik/Klinik,

Meliawati Ns. Fransiska Oybur, S.Tr.Kep