FORMAT PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama Mahasiswa/i : Meliawati

NIM : I4052221005
Ruangan Praktik : IGD RSUD dr.Soedarso
Tanggal Penilaian :

Poin
No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 Ket.

1 Membuat laporan
pendahuluan (LP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan keperawatan
yang
didiskusikan
5 Memberikan respons (kognitif
dan afektif) terhadap
masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................

Keterangan :

1 = Sangat kurang 2 Pontianak, Januari 2023

= Kurang
3 = Sedang Preseptor Akademik
4 = Baik
5 = Sangat baik

Ns. M. Ali Maulana, M.Kep

NIDN. 0031088508
 FORMAT PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama Mahasiswa/i : Meliawati

NIM : I4052221005
Ruangan Praktik : IGD RSUD dr.Soedarso
Tanggal Penilaian :

No. Aspek yang dinilai Poin Ket.

1 2 3 4 5
1 Membuat laporan kasus
2 Menyampaikan hasil
implementasi asuhan
keperawatan
3 Menganalisis rasional
tindakan berdasarkan sebab
akibat
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif) terhadap
masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................

Keterangan :

1 = Sangat kurang 2
= Kurang
3 = Sedang
Pontianak, Januari 2023
Preseptor Akademik

Ns. M. Ali Maulana, M.Kep

NIDN. 0031088508
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa/i : Meliawati

NIM : I4052221005
Ruangan Praktik : IGD RSUD dr.Soedarso
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai Nilai

Maksimal
1 Aspek Teoritis Kasus 30
a. Ketepatan pengertian kasus dan tanda dan
gejala
b. Kemampuan pembuatan
patofisiologi atau perjalanan
penyakit secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2 Aspek Teoritis Keperawatan 30
a. Ketepatan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
b. Kemamouan membuat tujuan dankriteria
hasil
c. Ketepatan dalam rencana tindakan
d. Ketepatan merasionalkan rencana tindakan
e. Ketepatan dalam membuat evaluasi
3 Penggunaan Referensi 20
a. Ketepatan referensi yang
digunakan tahun referensi yang
digunakan
b. Kemampuan merangkum referensi
4 Responsi 20
a. Mampu menjawab dengan benar dan logis
b. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
c. Menerima feedback yang diberikan. Bersedia
memperbaiki kekurangan sesuai dengan
feedback

Pontianak, Januari 2023

Preseptor Akademik

Ns. M. Ali Maulana, M.Kep

NIDN. 0031088508

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN

 KEPERAWATAN / ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa/i : Meliawati

NIM : I4052221005
Ruangan Praktik : IGD RSUD dr.Soedarso
Tanggal Penilaian :

Poin
No. Aspek yang dinilai Keterangan
1 2 3 4
Mengumpulkan data yang komprehensif
1.
dan akurat
Mangidentifikasi masalah klien yang
2.
aktual dan resiko
3. Memprioritaskan masalah klien
Merumuskan diagnosa berdasarkan masalah
4. yang ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan tindakan sesuai
5.
diagnose
6. Membuat kriteria evaluasi klien
Menetapkan tindakan untuk mencapai
7.
tujuan
Membuat rasional secara teoritis terhadap
8. rencana tindakan
Mengimplementasikan tindakan sesuai
9.
rencana
Mencatat semua perilaku klien setelah
10. implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
Mengevaluasi pencapaian kemampuan
11.
klien untuk tiap diagnose
Merencanakan kunjungan rumah untuk
12. pengkajian/ perencanaan/implementasi
dan atau evaluasi klien terhadap keluarga
Total Nilai
Keterangan kriteria penilaian :
4 = Sangat memuaskan 3
= Memuaskan
2 = Cukup memuaskan 1
= kurang memuaskan
Penilaian Pontianak, Januari 2023
Total Poin/ 48 x 100 = ...................... Preseptor Akademik

Ns. M. Ali Maulana, M.Kep

NIDN. 0031088508
 FORMAT PENILAIAN UJIAN KLINIK
(MINI CLINICAL EXERCISE / SUPERVISI)

Nama Mahasiswa/i : Meliawati

NIM : I4052221005
Ruangan Praktik : IGD RSUD dr.Soedarso
No. Aspek yang dinilai Poin Ket.
1 2 3 4 5
PR OSES KEPERAWATAN
1 Pengkajian
2 Analisa data
3 Pathway / Web Of Cause (WOC)
4 Diagnosis
5a Rencana tindakan untuk diagnosa yang dipilih
( prinsip tindakan, lingkungan
terapeutik, obat)
5b Strategi komunikasi
PER KENALAN / ORIENTASI
1 Salam terapeutik
2 Evaluasi/validasi
3 Kontrak (topik, waktu, tempat)
4 Tujuan tindakan keperawatan

KER JA
1 Teknik komunikasi terapeutik
2 Sikap komunikasi terapeutik
3 Langkah-langkah tindakan keperawatan sesuai
rencana dan prinsip tindakan
TER MINASI
1 Evaluasi respon klien
2 Rencana tindak lanjut
3 Kontrak yang akan datang (topik, waktu,
tempat)

DOKUMENTASI
1 Implementasi
2 Evaluasi (S,O,A,P)

Total
 Total : ...................................................
Persentase : Total / 90 x 100 = .................
Keterangan :

1 = Sangat kurang 4 = Baik

2 = Kurang 5 = Sangat baik
3 = Sedang

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns. Fransiska oybur, Str.Kep Ns. M. Ali Maulana, M.Kep

NIP. 19890630 201001 2003 NIDN. 0031088508