FORMAT PENILAIAN PRE-CONFERENCE

Nama Mahasiswa/i :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :

Poin
No. Aspek yang dinilai Ket.
1 2 3 4 5

1 Membuat laporan
pendahuluan (LP)
2 Menyampaikan rencana
asuhan keperawatan
3 Menyampaikan hasil asuhan
keperawatan
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif) terhadap
masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................

Keterangan :

1 = Sangat kurang Pontianak, …….......………2024

2 = Kurang Preseptor
3 = Sedang
4 = Baik
5 = Sangat baik

(…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama Mahasiswa/i :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :

No. Aspek yang dinilai Poin Ket.

1 2 3 4 5

1 Membuat laporan kasus

2 Menyampaikan hasil
implementasi asuhan
keperawatan
3 Menganalisis rasional
tindakan berdasarkan sebab
akibat
4 Memberi masukan
(tanggapan, pendapat, ide)
terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan respons
(kognitif dan afektif) terhadap
masukan
TOTAL NILAI

Total : ...................................................
Persentase : Total / 25 x 100 = ......................

Keterangan :

1 = Sangat kurang Pontianak, …….......………2024

2 = Kurang Preseptor
3 = Sedang

(…………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa/i :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :

No Aspek yang dinilai Nilai Nilai

Maksimal
1 Aspek Teoritis Kasus 30
a. Ketepatan pengertian kasus dan tanda dan
gejala
b. Kemampuan pembuatan
patofisiologi atau perjalanan
penyakit secara skematik
c. Ketepatan penatalaksanaan dan
komplikasi
2 Aspek Teoritis Keperawatan 30
a. Ketepatan dalam penentuan
diagnosa keperawatan
b. Kemamouan membuat tujuan dankriteria
hasil
c. Ketepatan dalam rencana tindakan
d. Ketepatan dalam membuat evaluasi
3 Penggunaan Referensi 20
a. Ketepatan referensi yang
digunakan tahun referensi yang
digunakan
b. Kemampuan merangkum referensi
4 Responsi 20
a. Mampu menjawab dengan benar dan logis
b. Percaya diri dan tidak ragu-ragu dalam
menjawab
c. Menerima feedback yang diberikan.
Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai
dengan feedback

Pontianak, .... …………2024

Preseptor Klinik / Preseptor Akademik

……………………………
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN /
ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa/i :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :

Poin
No. Aspek yang dinilai Keterangan
1 2 3 4
Mengumpulkan data yang komprehensif
1.
dan akurat
Mangidentifikasi masalah klien yang
2.
aktual dan resiko
3. Memprioritaskan masalah klien
Merumuskan diagnosa berdasarkan
4. masalah yang ditemukan sesuai dengan
kebutuhan klien
Menetapkan tujuan tindakan sesuai
5.
diagnosa keperawatan
6. Membuat kriteria evaluasi klien
Menetapkan tindakan untuk mencapai
7.
tujuan
Mengimplementasikan tindakan sesuai
8.
rencana
Mencatat semua perilaku klien setelah
9. implementasi dan melakukan penilaian
keberhasilan rencana tindakan
Mengevaluasi pencapaian kemampuan
10.
klien untuk tiap diagnosa keperawatan
Total Nilai
Keterangan kriteria penilaian :
4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan
Penilaian
Total Poin/ 40 x 100 = ......................
Pontianak, ...................2024

Preseptor Akademik / Klinik

_____________________
 FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN SIKAP MAHASISWA

Nama Mahasiswa/i :
NIM :
Ruangan Praktik :
Tanggal Penilaian :

Nilai
No Aspek yang dinilai Keterangan
1 2 3 4
1 Disiplin
1. Selalu hadir tepat waktu
sesuai jadwal
2. Berpakaian sesuai
dengan ketentuan
3. Efektif menggunakan
waktu praktik untuk
mencapai
kompetensi/tujuan
pembelajaran
4. Tepat waktu dalam
menyelesaikan tugas
2 Tanggung jawab
1. Melaksanakan asuhan
keperawatan yang
menjadi tanggung
jawabnya dengan baik
2. Mengerjakan seluruh
tugas dengan baik
3. Mentaati tata tertib yang
ditetapkan
4. Tidak melempar
tanggung jawab pada
orang lain
3 Inisiatif
1. Mengikuti proses praktik
klinik dengan sungguh-
sungguh
2. Memiliki kemauan yang
tinggi untuk mencapai
tujuan PKK
3. Proaktif selama
mengikuti PKK
4. Mandiri dalam
mengerjakan tugas
4 Kreativitas
1. Dapat memanfaatkan
sarana yang ada untuk
mencapai tujuan PKK
2. Menggunakan berbagai
sumber belajar untuk
mencapai tujuan PKK
 3. Dapat menyelesaikan
masalah/kesulitan yang
ada
4. Mampu memodikasi
lingkungan untuk
mencapai tujuan PKK
5 Kerjasama
1. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
teman
2. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
klien dan keluarga
3. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan
perawat ruangan
4. Dapat bekerjasama
dengan baik dengan tim
kesehatan lain
Nilai total
Keterangan poin penilaian :
4 = Sangat memuaskan
3 = Memuaskan
2 = Cukup memuaskan
1 = kurang memuaskan
Catatan :
Penilaian dilakukan setiap akhir dinas praktik di ruangan. Mahasiswa diharapkan
menandatangani terlebih dahulu sebelum diserahkan ke pembimbing
Penilaian :
Nilai = (jumlah skor total pencapaian) x 100
80
Pontianak, ............... 2024

Mahasiswa Preseptor Akademik / Klinik

_____________________ _____________________