PRODI D III KEPERAWATAN-JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK

(MK KEPERAWATAN ANAK)

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :

I. KONSEP DASAR dan ASUHAN KEPERAWATAN (60%)

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET.

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinis
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan medis
8. Konsep asuhan keperawatan (pengkajian,
diagnosa keperawatan dan prinsip
intervensi keperawatan)
B. Asuhan Keperawatan
Pengkajian
9. Data fokus sesuai dengan kondisi pasien
10. Ketepatan sumber data
11. Ketepatan alat pengumpul data
12. Kesesuaian pendekatan pada anak
13. Kesesuaian pendekatan pada orang tua
Diagnosa Keperawatan
14. Diagnosa keperawatan sesuai kondisi
pasien
15. Rumusan diagnose keperawatan benar
Perencanaan
16. Perumusan tujuan sesuai diagnose
17. Perumusan kriteria hasil sesuai tujuan
18. Perumusan intervensi sesuai diagnose
19. Penyusunan rasional sesuai intervensi
Implementasi
Jika melakukan prosedur keperawatan
20. Jenis dan kualitas alat yang disediakan
sesuai kebutuhan
21. Penggunaan alat sesuai fungsinya
22. Langkah-langkah tindakan sesuai dengan
urutan yang benar
23. Prinsip sterilitas/kebersihan diterapkan
24. Langkah-langkah tindakan dilakukan secara
efisien
25. Selama melakukan prosedur tetap
 berinteraksi dengan anak dan keluarga
26. Pendokumentasian tindakan dilakukan
secara tepat
Jika melakukan pendidikan kesehatan
20. Menyusun rencana pendidikan kesehatan
21. Menyiapkan anak dan keluarga
22. Menyiapkan lingkungan/tempat
23. Menyiapkan alat bantu/peraga
24. Strategi efisien dan benar
25. Melakukan evaluasi hasil pendidikan
kesehatan
26. Pendokumentasian tindakan dilakukan
secara tepat
Jika melakukan program bermain
27. Membuat program perencanaan bermain
28. Menjelaskan tujuan dan jenis permainan
pada anak dan orang tua
29. Menyiapkan alat bermain
30. Memfasilitasi anak aktif saat bermain
31. Melibatkan peran serta orang tua/keluarga
32. Melakukan evaluasi program bermain
33. Pendokumentasian tindakan dilakukan
secara tepat
Evaluasi
34. Melakukan evaluasi (SOAP)
35. Menandatangani evaluasi yang telah dibuat
JUMLAH NILAI
Nilai Konsep Dasar dan Askep= Jumlah nilai: ……

=……………………

II. SIKAP (20%)

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET.

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
1. Bekerja sistematis
2. Hati-hati dalam bekerja
3. Berkomunikasi selama melakukan tindakan
4. Mempertahankan prinsip kerja
5. Teliti
6. Tanggap terhadap respon pasien/keluarga
7. Memperhatikan kerapihan
8. Menjaga privacy pasien
JUMLAH NILAI

Nilai Sikap= Jumlah Nilai: 8

= …………………
III. RESPONSI (20%)
No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN KET.

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
A. Konsep Dasar
1. Konsep dasar penyakit
2. Proses keperawatan
B. Asuhan Keperawatan
3. Pengkajian
4. Diagnosa keperawatan
5. Perencanaan
6. Implementasi
7. Evaluasi
JUMLAH NILAI

Nilai Responsi = Jumlah Nilai:7

= …………………
Nilai Akhir:=
(Nilai Konsep Dasar dan Askep x 60%)+(Nilai sikap x 20%) +(Nilai Responsi x 20%)

= .......................

Bekasi,………….
Pembimbing

………………….
PRODI D III KEPERAWATAN-JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK (SP)

(MK KEPERAWATAN JIWA)
Nama Mahasiswa : ................................................................
Waktu Praktik : ................................................................
Ruang Praktik/RS : ................................................................

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)

1 Menyiapkan laporan pendahuluan/Kondas

2 Menyiapkan strategi pelaksanaan tindakan
3 Membina hubungan saling percaya
4 Melakukan kontrak dengan pasien
5 Melakukan interaksi sesuai dengan kondisi pasien
6 Menguatkan kemampuan pasien
7 Mengamati/mengobservasi kemampuan pasien
8 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik
9 Menghargai pasien
10 Membuat jadwal kegiatan harian pasien
11 Mengevaluasi efektivitas tindakan keperawatan
yang telah dilakukan
12 Menuliskan asuhan keperawatan pada format
yang tersedia
TOTAL NILAI

……………………………………………..
Nilai = Total nilai x 100 =
48
Pembimbing,

(...................................................
)
Petunjuk Pengisian :
Berikan tanda (√) pada skala nilai yang sudah dilakukan mahasiswa jika:
Baik sekali = 4 (80-100)
Baik = 3 (72-79)
Sedang = 2 (56-71)
Cukup = 1 (41-55)
PRODI D III KEPERAWATAN-JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

FORMAT PENILAIAN PENAMPILAN KLINIK

(MK KEPERAWATAN KOMUNITAS)

NAMA MAHASISWA :
JUDUL KASUS :

N ASPEK PENILAIAN SKORE PENILAIAN KET:

o 1 2 3 4
(41-55) (56-71) (72-79) (80-100)
1 2 3 4 5 6 7
A. PENGKAJIAN
1. Mengkaji daata dasar keluarga yang
berorientasi masalah kesehatan
2. Menggunakan sumber data yang sesuai
3. Menggunakan metode pengumpulan data
yang tepat antara lain melalui teknik:
wawancara, observasi, pengukuran dan
pemeriksaan fisik
4. Mendokumentasikan data secara sistematis,
ringkas dan akurat
B. ANALISA DATA
5. Mengelompokkan data untuk
mengidentifikasi diagnosa keperawatan
sesuai dengan masalah kesehatan
6. Melakukan prioritass masalah kesehatan
dengan menggunakan kriteria penilaian yan
tepat
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
7. Menetapkan diagnosa keperawatan
berdasarkan hasil analisa data
8. Mendokumentasikan diagnosa keperawatan
secara sistematis, ringkas dan akurat
D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
9. Merumuskan tujuan secara tepat (SMART)
10. Menetapkan kriteria dan standar
evaluasi yang dapat diukur, relevan dan
spesifik
11.Menetapkan rencana tindakan keperawatan
yang tepat dan komprehensif
12. Melibatkan keluarga dalam menyusun
perencana an keperawatan
13. Mendokumentasikan perencanaan
asuhan keperawatan keluarga dengan benar

E. PELAKSANAAN
14. Melibatkan keluarga dalam melakukan
tindakan keperawatan dengan
 memperhatikan hak-hak keluarga

15. Menggunakan komunikasi yang efektif

dalam melakukan tindakan keperawatan
(bahasa jekas, mudah dimengerti dan
sederhana)
16. Melakukan tindakan keperawatan dengan
benar berupa:
a. Prosedure keperawatan keluarga
b. Pendidikan kesehatan dengan disertai
satpel
c. Melakukan rujukan anggota keluarga
yang sakit
17. Mendokumentasikan tindakan keperawatan
yang telah dilakukan dengan singkat dan
akurat
F. EVALUASI
18. Melibatkan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatan keluarga
19. Mengevaluasi asuhan keperawatan yang
telah diberikan dengan menggunakan
kriteria evaluasi
20. Memodifikasi rencana tindakan sesuai
dengan hasil evaluasi
21. Bersama keluarga melakukan tindak lanjut
terhadap masalah yang belum teratasi
22. Mendokumentasikan evaluasi dengan
singkat dan benar
G. SIKAP/PENAMPILAN
23. Membina hubungan saling percaya
dengan memperkenalkan diri,
menjelaskan tujuan
24. Memperhatikan hak/privacy/otonomi
keluarga
25. Empati terhadap kondisi keluarga
JUMLAH

NILAI = (.........X 1 ) + (.........X 2 ) + (........X 3 ) + (..........X 4 )=

25
………………………………..
Pembimbing/Penilai

(..........................................)
 RUBRIK PENILAIAN PRAKTEK/PSIKOMOTOR

Dibawah ini merupakan rubrik atau panduan dalam penilaian praktik/psikomotor dengan
menggunakan Scale Linked.

Deskripsi

Mengerjakan semua indikator yang dinilai dan mengerjakan tugas dengan baik,
informasi yang diberikan tepat/akurat dengan pemahaman yang utuh, diuraikan dan
dijawab dengan baik dan urut, singkat, langsung ke masalah yang diminta. Dalam
4 diskusi mampu mengemukakan pendapat secara spontan tanpa diminta, pikiran jelas
80-100 dan realistis, argumentasi tepat, kalimat yang dikemukakan tidak bertele-tele dan
tuntas, penguasaan materi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan sangat
menguasai.

Mengerjakan semua indikator yang dinilai dan mengerjakan tugas dengan baik,
informasi yang diberikan kurang tepat/akurat dengan pemahaman kurang utuh,
diuraikan dan dijawab tidak dengan baik dan urut, tidak langsung ke masalah yang
3 diminta. Dalam diskusi kurang mampu mengemukakan pendapat secara spontan,
68-79 pikiran kurang jelas, argumentasi kurang tepat, kalimat yang dikemukakan bertele-
tele dan kurang tuntas, penguasaan materi tentang tindakan keperawatan yang
dilakukan kurang menguasai.

Mengerjakan tugas kurang baik, informasi yang diberikan kurang dan kadang tidak
tepat/akurat dengan pemahaman kurang utuh, diuraikan dan dijawab kurang baik
(kurang urut), kurang langsung ke masalah yang diminta. Dalam diskusi kurang
2 mampu mengemukakan pendapat secara spontan, pikiran kurang jelas, argumentasi
56-67 kurang tepat, kalimat yang dikemukakan bertele-tele dan kurang tuntas, penguasaan
materi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan kurang menguasai.

Mengerjakan tugas kurang baik, informasi yang diberikan kurang dan kadang tidak
tepat/akurat dengan pemahaman tidak utuh, diuraikan dan dijawab kurang baik
1 (kurang urut), kurang langsung ke masalah yang diminta. Tidak siap melakukan
41-55 diskusi, penguasaan materi tentang tindakan keperawatan yang dilakukan tidak
dikuasai.

Tim Pembuat Rubrik