LOG BOOK

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

MAHASISWA TK. II SEMESTER III

PRODI DIII KEPERAWATAN
T.A. 2023/2024
 BIODATA MAHASISWA

Nama Mahasiswa : _______________________________

NIM : _______________________________

Lahan Praktik : _______________________________

 KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN PENDAHULUAN
Hari/ Tanggal/ Kegiatan Bimbingan
No. Paraf
waktu Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
 KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN KASUS
Hari/ Tanggal/ Kegiatan Bimbingan
No. Paraf
waktu Evaluasi Rencana Tindak Lanjut
 ACTIVITY DAILY LIVING
Hari/ Tanggal Kegiatan harian

Senin,..........................................
Pukul:

Selasa,..........................................
Pukul:
 ACTIVITY DAILY LIVING
Hari/ Tanggal Kegiatan harian

Rabu,..........................................
Pukul:

Kamis,..........................................
Pukul:
 ACTIVITY DAILY LIVING
Hari/ Tanggal Kegiatan harian

Jumat,..........................................
Pukul:

Sabtu,..........................................
Pukul:

Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

NIP/NIK. NIK.

FORMAT PENILAIAN
PKK ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

NAMA :
NIM :
TEMPAT PRAKTIK :

MAHASISWA TK II SEMESTER III PRODI DIII KEPERAWATAN

 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SAPTA BAKTI
T.A 2023/2024
FORMAT PENILAIAN EVALUASI KINERJA PROFESIONAL INDIVIDU

Nilai
No Kinerja Bobot Mahasiswa
1 Interpersonal 15
a. Komunikasi dengan kolega (teman) 5
b. Komunikasi antar kolega (petugas kesehatan
5
lain : terapis)
c. Melibatkan fasilitas kesehatan setempat,
5
sebagai sumber pelayanan kesehatan
2 Knowledge 35
a. Pengetahuan dalam mengkaji 7
b. Kemampuan analisa masalah 7
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi
7
dengan masalah
d. Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
e. Menggunakan konsep dari teori 7
3 Skill 35
a. Kemampuan komunikasi dengan
10
klien/kelompok
b. Keterampilan dalam terapi (persiapan,
15
pelaksanaan dan evaluasi)
c. Kemampuan menyampaikan data verbal secara
10
tertulis dengan formulasi yang logis dan baik
4 Etika dan legal 15
a. Disiplin dan etis (klien dan kolega) 5
b. Bertanggung jawab dalam tindakan 5
c. Segera menyampaikan masalah yang dihadapi
5
saat ada kesulitan/ kesalahan
Jumlah 100

Bengkulu, .........................2024
Pembimbing Lahan

(.....................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP

N Nilai
Kinerja Bobot
o Mahasiswa

1 Menyusun pengkajian data dasar yang lengkap: penilaia

data yang dikaji sesuai dengan kasus; validasi hasil 25
pengkajian mahasiswa kepada klien
2 Menegakkan diagnosa keperawatan yang benar (sesuai
standar diagnosa keperawatan Indonesia): Analisa data
sesuai tidak dengan data yang ada dari hasil pengkajian; 15
Rumusan diagnosa sesuai tidak dengan data hasil
pengkajian
3 Menyusun perencanaan keperawatan (intervensi yang
disusun sesuai atau tidak dengan diagnosa yang
25
ditegakkan): Merumuskan tujuan; menentukan kriteria
hasil: Mengidentifikasi intervensi keperawatan yang sesuai
4 Implementasi keperawatan: Keterampilan keperawatan;
20
Health eduation/ pendidikan kesehatan
5 Evaluasi (hasil yang dicapai sesuai atau tidak dengan
kriteria hasil pada intervensi keperawatan): Menguraikan
15
proses evaluasi; Mengidentifikasi hasil asuhan; Menyusun
rencana tindak lanjut
Jumlah 100

Bengkulu, .........................2024
Pembimbing Lahan

(.....................................................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
(PRE DAN POST CONFERENCE)

Nilai
Mahasiswa
No Kinerja Bobot

1 Membuat laporan pendahuluan 30

2 Menyampaikan asuhan keperawatan 15

3 Menyampaikan hasil asuhan keperawatan 15

Memberikan masukan (tanggapan, pendapat, ide)
4 30
terhadap asuhan keperawatan yang didiskusikan
Memberikan responden (kognitif dan efektif terhadap
5 10
masukan)
Jumlah 100

Bengkulu, .........................2024
Pembimbing Lahan

(.....................................................)
 FORMAT PENILAIAN KEGIATAN TERAPI ATIVITAS KELOMPOK (TAK)

Nilai
No Kinerja Bobot Mahasiswa

1 Bina hubungan dengan klien 10

2 Identifikasi kebutuhan atau masalah dari klien 10

3 Merumuskan rencana intervensi 10

4 Melibatkan klien dan petugas 10

5 Melaksanakan tugas sesuai peran 10

6 Melaksanakan tugas sesuai peran 20

7 Menggunakan media dan tekhnik yang tepat 10

8 Berkomunikasi secara efektif dengan klien 10

9 Mengevaluasi hasil 10

Jumlah 100

Bengkulu, .........................2024
Pembimbing Lahan

(.....................................................)
FORMAT EVALUASI KINERJA PROSES PENYULUHAN ATAU TERAPI KELOMPOK

Nilai
No Kinerja Bobot
Mahasiswa
Mengidentifikasi tujuan umum dan tujuan khusus dari
1 5
aktivitas
2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk klien 10

3 Merencanakan waktu yang dipakai 5

4 Memilih klien untuk bergabung dalam kelompok 10

5 Memotivasi klien untuk berperan serta dalam aktivitas 10

6 Mengimplementasikan aktivitas yang direncanakan 20

7 Menggunakan media dan metode yang tepat 10

8 Bekerjasama dengan kelompok 10

9 Mengatasi masalah yang timbul dalam aktivitas kelompok 10

10 Menerima ide dari peserta, teman dan petugas 10

Jumlah 100

Bengkulu, .........................2024
Pembimbing Lahan

(.....................................................)