FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Prodi : ……………………………
Tanggal Magang : ……………………………
Tampat : …………………………

N KEGIATA BOBO NILA

O N T I
TAHAP PENGKAJIAN 2
01. 1. PENGUMPULAN DATA 0
a. Pengumpulan data sekunder 1
b. Melaksanakan wawancara dengan key 0
person
c. Melaksanakan survey
2. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN MASALAH KESEHATAN
1
a. Melaksanakan tabulasi data dengan tabel frekuensi
0
distribusi
b. Melaksanakan visualisasi data dengan tepat
c. Melaksanakan analisa data dengan pendekatan kesehatan
sesuai agregat (lansia, remaja, anak sekolah, ............)
d. Merumuskan masalah dan etiologi berdasarkan klasifikasi
Omaha
02. TAHAP PERENCANAAN : 2
1. Menyusun perencanaan untuk pemecahan masalah : 5
a. Menyusun prioritas kegiatan berdasarkan sumber dan 1
potensi yang ada 0
b. Menyusun tujuan perencanaan dengan tepat
c. Menetapkan kriteria hasil dengan tepat
d. Menyusun rencana tindakan dg memanfaatkan
sumberdaya di masyarakat dan kemitraan dengan sektor
terkait
e. Menyusun rencana tindakan dengan mengutamakan
kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
2. Melakukan persiapan MMD dengan baik
3. Melaksanakan proses Musyawarah Masyarakat Desa
dengan baik (tingkat kehadiran masyarakat > 50 %,
partisipasi masyarakat baik) 5
1
0
03. TAHAP PELAKSANAAN TINDAKAN : 4
1. Promosi Kesehatan/Pendidikan Kesehatan 5
2. Melaksanakan tindakan meningkatkan peran serta aktif 1
masyarakat/pemberdayaan masyarakat
0
3. Menjalin kerjasama/kemitraan dengan pihak terkait guna
membantu pemecahan masalah 1
4. Mampu membentuk atau mengembangkan partisipasi 0
masyarakat dalam program kesehatan melalui UKBM (Upaya
Kesehatan Berbasis/Bersumberdaya Masyarakat) 1
3. Melakukan kegiatan advokasi di lingkup Puskesmas 0

1
0

5
04. TAHAP EVALUASI 1
1. EVALUASI SETELAH DILAKUKAN KEGIATAN 0
a. Menilai pencapaian tujuan kegiatan yang telah dilakukan 3
b. Menilai proses kegiatan sesuai dengan perencanaan
c. Menilai hasil kegiatan dengan melihat perubahan
kemampuan kelompok
2. EVALUASI AKHIR KEGIATAN
a. Menilai pencapaian tujuan praktek
b. Menilai proses kegiatan di kelompok
c. Menilai perubahan perilaku di kelompok 3
d. Menilai kemampuan kelompok agregat dalam mengatasi
masalah
3. RENCANA TINDAK LANJUT (RTL) KEGIATAN
a. Menuliskan sasaran RTL
b. Menuliskan tujuan RTL
c. Menuliskan usulan kegiatan dalam RTL
4

JUMLA 100
H

…………….., ……………………. 2022

Penilai:

( ………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : .........................................................................
Judul : .........................................................................
Sasaran : .........................................................................
Hari/Tgl : .........................................................................
Tempat : .........................................................................

NIL
N AI
ASPEK YANG DINILAI
O
Bobot Nilai
P
P2
1
1 TAHAP PERSIAPAN 20
1. Menyiapkan rancangan promkes/ penkes 10
2. Menyiapkan materi dan media yang inovatif 10
2 TAHAP PELAKSANAAN 60
1. Menyampaikan salam pembukaan 3
2. Memperkenalkan diri dan tim 3
3. Menyampaikan tujuan penyuluhan 3
4. Melakukan apersepsi 3
5. Menyampaikan materi dengan jelas dan sistematik. 10
6. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa jelas 10
dan dimengerti audiens)
7. Menggunakan alat bantu dan disiapkan sesuai 10
kebutuhan
8. Tanggap terhadap respon audiens 3
9. Mendorong audiens untuk bertanya 6
10. Menjawab pertanyaan dengan jelas 3
11. Merangkum materi penyuluhan 3
12. Menyampaikan salam penutupan 3
3 TAHAP EVALUASI 20
1. Menanyakan kembali materi yang telah disampaikan 10
2. Mengukur kemampuan audien setelah dilakukan 10
promkes
JUMLA 100
H

…………….., ……………………. 2022

Penilai:
 ( ………………………………..)

FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI MUSYAWARAH MASYARAKAT

MMD/FGD

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : .........................................................................
Judul : .........................................................................
Sasaran : .........................................................................
Hari/Tgl : .........................................................................
Tempat : .........................................................................

N KEGIATAN BOBO NILAI

O T
1 TAHAP PERSIAPAN 2
a. Menyiapkan bahan MMRW (hasil survey, masalah, 0
perencanaan),
b. Mengadakan rapat dengan ketua RW untuk
mempersiapkan acara, tempat, undangan, konsumsi,
biaya, moderator
c. Menyiapkan undangan kepada masyarakat : tokoh-tokoh
masyarakat (Lurah, Ketua RW/RT, tokoh masyarakat )
d. Menyiapkan fasilitas, media, tempat pelaksanaan MMRW
2. TAHAP PELAKSANAAN 6
a. Mampu memberikan penjelasan tujuan MMRW dengan 0
baik oleh ketua kelompok
b. Mampu memaparkan dengan baik hasil survey, rumusan
masalah dan faktor penyebabnya, paparkan Plan Of
Action/ perencanaan yang telah di susun.
c. Mampu mendorong pelaksanaan diskusi/melalui
moderator (musyawarah untuk membahas masalah
dan rencana yang ditawarkan, membahas masukan-
masukan yang terkait dengan rencana kegiatan,
indikator pencapaian, jadwal kegiatan, tempat
kegiatan, biaya yang dibutuhkan).
d. Mampu mendorong masyarakat membuat kesepakatan
terhadap hasil musyawarah, meminta forum
musyawarah untuk bekerjasama dan mendukung
kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan
e. Mampu memfasilitasi tanggapan-tanggapan dari tokoh-
tokoh masyarakat : lurah, ketua RW, BKM, LPMK, dll
f. Mampu menyimpulkan hasil musyawarah
3. TAHAP EVALUASI 2
a. Menilai proses pelaksanaan MMRW/ Agregat 0
b. Menilai pencapaian tujuan MMRW/ Agregat

…………….., ……………………. 2022

Penilai:
 ( ………………………………..)

FORMAT PENILIAN SIKAP

Nama Mahasiswa : .........................................................................

NIM : .........................................................................
Judul : .........................................................................
Sasaran : .........................................................................
Hari/Tgl : .........................................................................
Tempat : .........................................................................

RENTANG
NO KRITERI NILAI
A
0-
100
1 Tanggung jawab dalam tugas
2 Disiplin
3 Kepemimpinan
4 Inisiatif
5 Kerja sama
6 Prakarsa
7 Kestabilan emosi
8 Keterbukaan
9 Spontanitas
10 Kerajinan
Jumlah nilai
Rata rata nilai

…………….., ……………………. 2022

Penilai:

( ………………………………..)
Keterangan (Penilaian Sikap Mahasiswa):
1. Tanggung jawab : Berani untuk mengambil risiko, mempertanggung jawabkan tugas atas diri
sendiri dan tidak sering menyalahkan kekurangan pada pihak lain dan lingkungannya.
Memperhatikan hal yang mungkin terjadi dari tugas yang dilakukan dan mengambil
tindakan yang cepat dan tepat. Melaksanakan tugas dengan penuh kepercayaan diri.
2. Disiplin : Taat terhadap ketentuan yang ada, serta mampu menjalankan ketentuan / tata tertib
yang berlaku, Kehadiran dalam menyelesaikan tugas. Pelaksanaan tugas sesuai dengan
petunjuk yang ada baik berupa teori, tata tertib dan ketentuan lain.
3. Kepemimpinan : Mampu bekerjasama dengan kelompok untuk menyelesaikan tugas dan
menyadari bahwa tidak akan dapat berbuat banyak tanpa bantuan orang lain. Mampu
memberikan motivasi kepada orang lain untuk mencapai tujuan dengan mengatur
pelaksanaan tata kerja.
4. Inisiatif : Mampu mengajukan gagasan bermanfaat baik untuk kepentingan kelompok atau
lebih luas. Dalam batas yang wajar dapat mengatasi sesuatu kemungkinan
dengan kemungkinan yang lain dan mau melaksanakan sesuatu tugas atas dasar usaha yang
sesuai dengan apa yang dilakukan dan tidak hanya menunggu perintah.
5. Kerja sama : Mampu untuk menyelesaikan tugas bersama kelompok dan bergaul bersama
teman, hubungan dengan bawahan maupun atasan, terutama yang berkaitan dengan tugas .
6. Prakarsa: Mampu mengajukan gagasan yang bermanfaat bagi kepentingan kelompok atau
yang lebih luas.
7. Kestabilan emosi : Mampu mengatasi kekurangan/ kesalahan diri sendiri, berusaha
memperbaiki dan menerima pendapat orang lain, percaya diri dan dapat memutuskan /
menyelesaikan masalah yang ditemukan
8. Keterbukaan / asertif : Mampu sabar dan bijaksana dalam berinteraksi , dapat menerima
kritik, jujur dalam mengemukakan pendapat.
9. Spontanitas : Kesediaan setiap saat dalam melaksanakan tugas, cepat tanggap menghadapi
masalah dan mampu bertindak sesuai situasi dan kondisi yang dihadapi.
10. Kerajinan : Mampu menyelesaikan kegiatan tepat waktu dan tepat guna dalam
memanfaatkan waktu yang luang untuk kepentingan tugas.
 FORM PENILAIAN IMPLEMENTASI PLAN Of ACTION (POA)

Nama : ………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………
Prodi : ………………………………………………………………………………
Tempat praktik : ………………………………………………………………………………
Tanggal praktik : ………………………………………………………………………………
NNILAI BOBO TOTAL NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
(SKOR 1-100) T (NILAI KOLOM CxD)

A B C D E

1. Mengidentifikasi masalah (BOBOT  25%)

4%
a. Menetukan masalah yang terjadi
4%
b. Menetukan lokasi kejadian masalah
4%
c. Menentukan waktu kejadian masalah
d. Menentukan siapa yang mengalami 4%
masalah
4%
e. Menentukan penyebab masalah
5%
f. Menentukan cara mengatasi masalah
Merencanakan solusi yang akan dilakukan
2. 5%
(BOBOT 5%)

3. Menyusun Rencana Kegiatan (BOBOT 20%)

5%
a. Menentukan penyebab masalah
5%
b. Merumuskan tujuan umum
5%
c. Merumuskan tujuan khusus
d. Menentukan kriteria keberhasilan (Who, 5%
What, How Much, Whom, Where, When)
4. Menyusun POA (BOBOT 45%)

3%
a. Menentukan penyebab MAsalah
3%
b. Menentukan solusi pemecahan masalah
3%
c. Menentukan bentuk Upaya Kesehatan

3%
d. Menentukan bentuk kegiatan

3%
e. Menentukan sasaran

3%
f. Menentukan penanggung jawab kegiatan
g. Menentukan sumberdaya (Tempat, Dana, 3%
Metode, Peralatan, Petugas, Kader, Toma)
 h. Menetukan mitra kerja pelaksanaan 3%
implementasi
3%
i. Menentukan waktu implementasi

3%
j. Menyusun kebutuhan anggaran

3%
k. Merumuskan tujuan kegiatan

3%
l. Merumuskan indikator kinerja

3%
m. Merumuskan target

3%
n. Menentukan sumber pembiayaan

3%
o. Merumuskan out Come

TOTAL NILAI 100%

 CATATAN PENTING!
1. Beri penilaian pada kolom C sesuai dengan rentang skor yang telah ditentukan.
Kategori pemberian nilai/skor adalah sebagai berikut:
● Sangat memuaskan : 90 – 100
● Memuaskan : 80 – 89
● Baik : 70 – 79
● Cukup Baik : 60 – 69
● Kurang : < 60
2. Untuk mendapatkan nilai konversi pada kolom E, kalikan nilai mentah (kolom C) dengan BOBOT
(kolom D)
3. NILAI KESELURUHAN didapat dengan cara menjumlahkan seluruh aspek penilaian dari angka 1 s.d 5

Malang, ………………………………………… 2022

Penilai CI Lahan / CI Institusi

(………………………………………………………..)

FORM PENILAIAN KOMPETENSI

SEMINAR/PRESENTASI

Nama Mahasiswa : ……………………………

NIM : ……………………………
Tanggal Seminar : ……………………………
Judul Makalah : ……………………………
Tempat : ……………………………
Tanggal : ……………………………

ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

A. Sistematika Penulisan
1. Kesinambungan antar alinea
2. Adakah pengulangan kalimat yang tidak perlu 15
3. Bagaimana susunan bahasanya (istilah asing, keajegan
istilah)
4. Cara penulisan kepustakaan dan rujukan
B. Isi Makalah 35
1. Kejelasan masalah yang dikemukakan dalam makalah
C. Penyajian Makalah
1. Penyajian tepat waktu
2. Kejelasan mengemukakan intisari tulisan 20
3. Kemampuan penyajian (lancer, jelas, penampilan)
4. Efektivitas mengkomunikasikan materi melalui alat
bantu
D. Tanya Jawab
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan argumentasi 30
3. Sikap/penampilan mahasiswa dalam Tanya jawab

Jumlah 100

Nilai Batas Lulus = ≥ 80 ……………………., …………………………….. 2021

Penilai;

( …………………………………………………. )
 FORMAT REKAPITULASI PENILAIAN
PENCAPAIAN KOMPETENSI PRAKTIK MAGANG

Nama : ………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………
Prodi : ………………………………………………………………………………
Tempat Magang : ………………………………………………………………………………
Tanggal Magang : ………………………………………………………………………………

ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI

………
1. Proses Pemberdayaan Masyarakat 60 % X 60 =
100
………
2. Penilaian Sikap/penampilan mahasiswa 20 % X 20 =
100

………
3. Penilaian Dokumentasi Pemberdayaan 20 % X 20 =
Masyarakat 100

JUMLAH 100 %
Keterangan :
(Lulus/tidak lulus
)

…………….., ……………………. 2022

Penilai:

( ………………………………..)
 FORMAT PENILAIAN INDIVIDU
PENDIDIKAN/PENYULUHAN/PELATIHAN KESEHATAN (PROMKES)

Nama Mahasiswa : ..........................................................

NIM : .........................................................
Topik : .........................................................
Sasaran : .........................................................
Tempat : .........................................................
Tgl Kegiatan : .........................................................
Waktu : .........................................................

No INDIKATOR PENILAIAN BOBOT NILAI

1. Ketepatan pembagian waktu 10

2. Urutan penyampaian penyuluhan/pelatihan 10

3. Kelancaran penyampaian 10

4. Penguasaan materi penyuluhan/pelatihan 10

5. Kejelasan penyampaian materi 10

6. Penggunaan media/alat penyuluhan/pelatihan 10

7. Penguasaan situasi 10

8. Sikap penyuluh/pelatih 10

9. Fokusing terhadap materi 10

10. Penampilan secara umum 10

Jumlah 100

…………….., ……………………. 2022

Penilai:

( ………………………………..)
 FORMAT PENGKAJIAN
DATA DASAR KESEHATAN MASYARAKAT

A. Pengkajian
1. Data Geografi
a. Nama Desa/Kelurahan
: ........................................................................................................
b. Jalan : ......................................................................................
..................
c. RT : ......................................................................................
..................
d. RW : ...........................................................................
.............................
e. Kecamatan : ...........................................................................
.............................
f. Kota/Kabupaten
: ........................................................................................................
g. Luas wilayah : .................... m2
h. Struktur tanah
: ........................................................................................................
i. Ketinggian : ...........................................................................
.............................
j. Batas wilayah
1) Sebelah Utara
: ........................................................................................................
2) Sebelah Selatan
: ........................................................................................................
3) Sebelah Timur
: ........................................................................................................
4) Sebelah Barat
: ........................................................................................................
k. Gambar Peta

2. Sejarah Singkat Wilayah Praktik Magang

3. Struktur Organisasi
4. Visi, Misi, dan Motto Tempat Praktik Magang
5. Data Demografi
Nama
Hub.
Anggot Jenis Gol.
N Um Dalam Suku/ Agam Pendidik Pekerja Keadaan Imunis PU
a Kelami Dara
O ur Keluar Ras a an an Fisik asi S
Keluar n h
ga
ga

Kode Data:
 a. Jenis Kelamin b. Umur c. Hubungan dalam keluarga
1. Laki-laki 1. 0-1 tahun 1. Suami
2. Perempuan 2. 2-5 tahun 2. Istri
3. 6-12 tahun 3. Anak
4. 13-18 tahun 4. Ibu
5. 19-25 tahun 5. Adik
6. 26-44 tahun 6. Kakak
7. 45 – 59 tahun 7. Nenek/Kakek
8. ≥ 60 tahun

d. Suku e. Agama f. Pendidikan

1. Jawa 1. Islam 1. Belum Sekolah
2. Bali 2. Protestan 2. SD
3. Tamat SD
3. Madura 3. Katolik 4. Tidak tamat SD
4. Sunda 4. Hindhu 5. SMP
5. …………………… 5. Budha 6. SMA
…. 7. D III
8. S1
9. Pasca Saejana

g. Pekerjaan h. Golongan Darah i. Keadaan Fisik

1. Petani 1. A 1. Sehat
2. Buruh 2. B 2. ISPA
3. DiareGastritis
3. Wiraswasta 3. AB 4. Reumatik
4. PNS/POLRI/TNI 4. O 5. Hipertensi
5. Karyawan swasta 6. DM
6. Tidak bekerja 7. TB Paru
7. IRT 8. Typhus
9. Penyakit Kulit
8. Pelajar/Mahasiswa 10. Penyakit Jiwa
9. Bayi/Anak-anak 11. Lain-lain: ………….

j. Imunisasi (tuliskan k. PUS

jenisnya dibawah) 1. Akseptor KB
1. Lengkap 2. Bukan Akseptor KB
2. Tidak lengkap
3. Belum imunisasi

FORMAT IMUNISASI BALITA

HEPATITIS B DP POLIO
USIA BALITA BCG T CAMPAK
1 2 3 1 2 3 1 2 3 4
0 – 7 hari
1
Bulan
2
Bulan
3
Bulan
4
Bulan
9
 Bulan

3. DATA SOSIAL EKONOMI

a. Penghasilan rata-rata per bulan
 1. < 900.000
 2. 900.000 – 1.500.000
 3. 1.500.000 – 2.500.000
 4. > 2.500.000

b. Kepemilikan dana jaminan kesehatan:

 1. BPJS  2. Jamkesmas  3. Jamsostek  4. JPKM  5. Tidak ada

4. GIZI
a. Frekuensi makan per hari:
 1. Satu kali  2. Dua kali  3. Tiga kali

b. Cara pengolahan sayuran di keluarga

 1. Dipotong-cuci-masak  2.Dicuci-potong-masak  3. Potong-masak

c. Konsumsi Lauk-pauk (daging,tahu,tempe,ikan,dsb)

 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

d. Konsumsi sayur-sayuran:
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

e. Konsumsi buah-buahan:
 1. Setiap hari  2. Kadang-kadang  3. Tidak pernah

f. Konsumsi garam yodium:

 1. Setiap hari  2. kadang-kadang  3. tidak pernah

g. Pantangan makan dalam keluarga:

 1. Ikan/daging  2. Sayur/buah  3. Telur  4. Lain-lain: ……………..

5. LINGKUNGAN FISIK
a. Perumahan
i. Kepemilikan:
 1. Sewa  2. Menumpang 4. Kos  3. Milik sendiri

ii. Jenis:
 1. Permanen  2. Semi permanen  3. Tidak permanen (panggung)

iii. lantai:
 1. Tanah  2. Papan  3. Tegel/keramik  4. semen

iv. Ventilasi:
 1. > 10% dari luas lantai  2. < 10 % dari luas lantai  3. Tidak ada ventilasi

v. Pencahayaan Sinar matahari:

 1. Masuk kedalam rumah  2. Tidak masuk kedalam rumah

vi. Luas bangunan/orang:

 1. < 8m2/orang  2. ≤ 8m2/orang
vii. Pemanfaatan pekarangan:
 1. Sayuran/buah-buahan  3. Tanaman hias/bunga
 2. tanaman obat keluarga  4. Tidak ditanami

b. Pembuangan
1) Di mana keluarga buang air besar:
 1. Sungai  4. WC
 2. Selokan  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Sembarang tempat

2) Bila ya jenis jamban:

 1. Latrin/Leher angsa  2. WC cemplung

3) Jarak Septik Tank dengan sumber air:

 1. < 10 m  2. ≥ 10 m

4) Kondisi jamban:
 1. Terawat  2. Tidak terawat

c. Sumber air
5) Sumber air untuk mandi/cuci:
 1. PDAM  3. Sumur gali  5. Sungai
 2. Sumur pompa  4. Mata air

6) Penyediaan air minum:

 1. PDAM  3. Sumur gali  5. Sungai
 2. Sumber pompa  4. Mata air

7) Pengelolaan air minum:

 1. Dimasak  2. Tidak dimasak

d. Tempat penampungan air

1) Jenis tempat penampungan air:
 1. Bak  4. Torn
 2. Gentong  5. Lain-lain sebutkan.....................
 3. Ember

2) Kondisi:
 1. Tertutup  2. Terbuka

3) Pengurasan:
 1. setiap hari  2. setiap 2 hari  3. setiap 3 hari  4. Lain-lain,
sebutkan.............

4) Bila ya, berapa kali dalam sebulan:

 1. 2 kali  2. 3 kali  3. Lebih 3 kali

5) Kondisi airnya:
 1. Berbau  3. Berasa
 2. Berwarna  4. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna

e. Pembuangan sampah dan limbah

1) Tempat pembuangan sampah:
 1. Tempat sampah umum  4. Sembarang tempat  6. Dibakar
 2. Sungai  5. Diangkut petugas
 3. Dittanam/ditimbun
 2) Tempat sampah:
 1. Tertutup, kedap air  2. Terbuka, tidak kedap air
 3. Tertutup, tidak kedap air  4. Terbuka, kedap air

3) Pembuangan air limbah:

 1. Got  3. Sembarang tempat  5. Lain-lain, sebutkan...............
 2. Sungai  4. Penampungan

4) Kondisi saluran limbah:

 1. Terbuka  3. Lancar
 2. Tertutup  4. Tergenang

f. Kandang ternak / Unggas:

1) Kepemilikan kandang ternak/unggas:
 1. Ya  2. Tidak

2) Letak kandang ternak dengan rumah:

 1. Menempel dengan rumah  2. < 10 meter
 3. ≥ 10 meter

3) Kondisi kandang:
 1. Terawat  2. Tidak terawat

6. STATUS KESEHATAN
a. Sarana kesehatan
1) Sarana kesehatan terdekat dengan rumah:
 1. Rumah sakit  4. Posyandu  7. Bidan
 2. Puskesmas  5. Dokter praktek
 3. Balai pengobatan  6. Perawat

2) Pemanfaatan sarana kesehatan:

 1. Ya  2. Tidak

3) Bila tidak, alasannya:

 1. Sulit dijangkau  2. Biaya  3. Lain-lain sebutkan.....................

b.Masalah kesakitan
1) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit (3 bulan terakhir):
 1. Ya  2. Tidak

2) Sarana Pelayanan kesehatan yang sering digunakan keluarga jika anggota

keluarga sakit:
 1. Rumah sakit  3. Dokter praktek  5. Dukun
 2. Puskesmas  4. Mantri/bidan praktek  6. Lain-lain sebutkan...........

c.Kematian
1) Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam satu tahun terakhir:
 1. Ya  2. Tidak

2) Bila ya, disebabkan oleh:

 1. Sakit  2. Kecelakaan  3. Lain-lain sebutkan...........

d. KIA/KB
1) Pasangan Usia Subur (PUS)
Untuk PUS yang akseptor KB, jenis kontrasepsi yang dipakai:
 1. IUD  4. Susuk  7. Vasektomy
 2. Suntik  5. Kondom  8. Alami/sistim kalender
 3. Pil  6. Tubectomy  9. Tidak ikut KB

Bila tidak alasannya:

 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu
 2. Agama  4. Lain-lain sebutkan.....................

Apakah ada PUS yang Drop Out KB:

 1. Ya  2. Tidak

Bila ya alasannya:
 1. Dilarang  2.3. Penyakit  4.
Agama  3. Medis
suami
 4. Tidak  5. Ingin punya  6. Lain-lain
tahu anak sebutkan................
Umur
kehamilan:  2. 12- 24 mg  3. 24 - 36 mg
 1. 1 - 12 mg
 4. > 36 m
Faktor Resiko kehamilan:
 1. Resti (ada satu/lebih faktor resiko)
 2. Tidak Resti (tidak ada faktor resiko)
Berapa kali ibu memeriksakan kehamilannya:
 1. Tidak diperiksa  2. K1 (1x)  3. K2 (2)  3. K3-4 (3x)

Bila Ya, Dimana:

 1. Rumah sakit  3. Ke dokter praktek  5. Dukun beranak
 2. Puskesmas  4. Perawat/bidan praktek  6. Lain-lain sebutkan................

Bila Tidak alasannya:

 1. Dilarang suami  3. Tidak tahu  5. Lain-lain sebutkan................
  2. Agama  4. Biaya

Apakah BUMIL mengkonsumsi tablet penambah darah saat ini:

 1. Ya  2. Tidak

2. Persalinan
Pertolongan persalinan anak pada satu tahun terakhir oleh:
 1. Tenaga Kesehatan (dokter/bidan)  2. Dukun/paraji

Bila ke dukun alasannya:

 1. Tidak tahu  2. Biaya  3. Budaya/kebiasaan masyarakat
 5. Lain-lain...........

Tempat pertolongan persalinan:

 1. Rumah sakit  4. Di rumah
 2. Puskesmas  5. Bidan/dokter praktek
 3. Polindes

Kondisi bayi:
 1. Lahir hidup/sehat  2. Lahir mati  3. Lahir cacat

Adakah neonatus (usia 0-28 hari) yang meninggal dalam 1 th terakhir:

 1. Ya  2. Tidak

Bila ya apa sebabnya:

 1. Tetanus  2. Diare  3. ISPA
 4. Lain-lain..................

3. Buteki
Apakah ada
buteki:  2.
 1. Ya Tidak

Bila ya apakah ibu meneteki anaknya:

 1. Ya  2. Tidak

Bila ya usia anak berapa:

 1. 1hr-6 bln/ASI Ekslusif  2. 6 bln-2 tahun  3. Lebih 2 th

Bila tidak alasannya:

 1. Dilarang suami  4. Kecantikan
 2. Tidak tahu  5. Pekerjaan
 3. Penyakit  6. Lain-lain sebutkan..................

4. Balita
Bila tidak diimunisasi alasannya:
 1. Tidak tahu  2. Tidak ada  3. Lain-lain
manfaatnya sebutkan....

Apakah anak memiliki KMS:

 1. Ya  2. Tidak
 Bila ya, bagaimana BB anak (lihat KMS):
 1. Bawah garis merah  2. Di atas garis merah
 3. Tidak punya KMS

Apakah setiap bulan anak mengunjungi Posyandu:

 1. Ya  2. Tidak

Bila tidak alasannya

 1. Jauh dari posyandu  3. Merasa tidak ada manfaatnya
 2. Tidak punya waktu  4. Lain-lain sebutkan ................

Status gizi balita:

 1. Baik  2.
Kurang
 3. Buruk  2. Lebih

Apakah anak mendapat makanan tambahan:

 1. Ya  2. Tidak

Apakah anak mendapatkan vit A:

 1. Ya  2. Tidak

Pada umur berapa anak mendapatkan makanan pendamping ASI:

 1. < 4 bulan  2. 4 bulan
 3. ≥ 6 bulan

5. Kesehatan Remaja
Apakah ada anak usia remaja:
 1. Ya  2. Tidak

Bila ya apakah kegiatan di luar sekolah yang dilakukan

 1. Keagamaan  3. Olah raga
 2. Karang taruna  4. Lain-lain sebutkan ...............

Penggunaan waktu luang:

 1. Begadang  3. Kursus keterampilan
 2. Rekreasi  4. Lain-lain sebutkan ................

Kebiasaan tidak sehat yang dilakukan:

 1. Merokok  2. Minum-minum
 3. Penggunaan obat-obatan/narkoba  4. Bukan salahsatunya

6. Kesehatan Dewasa
Penyakit yang sering diderita:
 1. Asma  5. Penyakit kulit
 2. TBC  6. Penyakit jantung
 3. Hipertensi  7. Gastritis
 4. Kencing manis  8. Lain-lain sebutkan ................

7. Kesehatan Pra lansia dan Lansia

Adakah pra /usia lanjut:
 1. Ya  2. Tidak

Bila ya, usia berapa:

 1. 45-59 tahun  2. 60 tahun atau lebih

Apakah lansia memiliki keluhan penyakit:

 1. Ya  2. Tidak

Bila ya sebutkan:
 1. Asma  5. Penyakit kulit
 2. TBC  6. Penyakit jantung
 3. Hipertensi  7. Stroke
 4. Kencing manis  8. Lain-lain sebutkan ................

Apakah Lansia saat ini masih bekerja:

 1. Ya  2. Tidak
Upaya yang dilakukan jika Lansia sakit:
 1. Berobat ke dokter praktek  5. Pergi ke dukun/Paranormal
 2. Berobat ke Mantri  6. Tidak Berobat/Dibiarkan
 3. Berobat ke Puskesmas/RS  8. Lain-lain sebutkan ...............
 4. Mengobati sendiri

Penggunaan waktu senggang:

 1. Senam/jogging  4. Pengajian/membaca buku/menulis
 2. Berkebun/bertani  5. Bukan salah satunya
 3. Nonton TV/ mendengarkan radio

Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

 1. Ya  2. Tidak  3. Belum ada Posbindu

Kemandirian lansia dalam melakukan aktivitas berdasarkan “KATZ” indeks:

Jenis Aktifitas:
1. Makan
2. Berpakaian
3. Mandi
4. Berpindah
5. Ke kamar kecil
6. Kontinen/eliminasi (BAB/BAK)

Kriteria Skor penilaian:

 1. Indeks A : semua aktivitas mandiri
 2. Indeks B : satu aktivitas tidak mandiri
 3. Indeks C : Aktivitas mandi & satu aktivitas lain tidak mandiri
 4. Indeks D : Aktivitas mandi, berpakaian, & satu aktivitas lain tidak mandiri
 5. Indeks E : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & satu aktivitas lain
tidak mandiri
 6. Indeks F : Aktivitas mandi, berpakaian, pergi ke toilet & berpindah tidak mandiri
 7. Indeks G : Ketergantungan semua aktivitas
 Kemandirian
Jenis
No Y
Aktivitas Tidak
a
1. Makan
2. Kontinen (BAB/BAK)
3. Berpakaian
4. Pergi ke Kamar Mandi
5. Berpindah
6. Mandi

Kebiasaan lanjut usia:

 1. Merokok  2. Minum kopi
 3. Minum the  4. Lain-lain, sebutkan.............