FORMAT PENILAIAN

PERAN SERTA PADA KONFERENSI AWAL DAN AKHIR

POIN Ket.
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
1. Membuat laoparan
pendahuluan (LP) dan
strategi pelaksanaan
(SP)

2. Menyampaikan
rencana asuhan
keperawatan
3. Menyampaikan hasil
asuhan keperawatan
4. Memberi masukan
(tanggapan, pendapat,
ide) terhadap asuhan
keperawatan yang
didiskusikan

5. Memberikan respons
(kognitif dan efektif)
terhadap masukan

Total : ..........................................
Persentasi : .......................................... Samarinda,......................
Pembimbing
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
3 = Baik (__________________)
2 = Cukup
1 = Kurang
 FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

POIN KET.
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
Mengumpulkan data yang
1.
komprehensif dan akurat
Mengidentifikasikan masalah klien
2.
yang aktual dan risiko
3. Memprioritasikan masalah klien
Merumuskan diagnosa berdasarkan
4. masalah yang ditemukan sesuai
dengan kebutuhan klien
Menetapkan tujuan tindakan sesuai
5.
diagnosis
Membuat kriteria evaluasi dengan
6.
prinsip SMART
Menetapkan tindakan untuk mencapai
7.
tujuan
8. Merencanakan kunjungan rumah
Membuat rasional secara teoritas
9.
terhadap rencana tindakan
Mengimplementasikan tindakan sesuai
10.
rencana
Melakukan kunjungan rumah untuk
11. pengkajian / perencanaan /
implementasi dan atau evaluasi
Mencatata semua perilaku klien
12. setelah implementasi dan melakukan
penilaian keberhasilan tindakan
Mengevalusi pencapaian kemampuan
13.
klien untuk tiap diagnosa

Total : .......................................... Samarinda,......................

Persentasi : .......................................... Pembimbing

Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik (__________________)
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
 Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN
UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

POIN KET.
NO. ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Pengkajian
2. Analisis Data
3. Pohon Masalah
4. Diagnosis
5a. Rencana tindakan untuk diagnosis yang
dipilih (prinsip tindakan, lingkungan
teraupeutik, obat)
b. Strategi komunikasi
BI. PERKENALAN / ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Evaluasi terapeutik
3. Kontrak (topik, waktu, tempat)
4. Tujuan tindakan / pembicaraan
II. KERJA (langkah-langkah tindakan
keperawatan)
5. Tekhnik komunikasi teraupeutik
6. Sikap komunikasi terapeutik
7. Langkah-langkah tindakan keperawatan
sesuai rencana
III. TERMINASI
8. Evaluasi respons klien
9. Rencana tindak lanjut
10. Kontrak yang akan datang (topik, tempat,
waktu)
C. DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
1. Implementasi
2. Evaluasi (S.O.A.P)

Total : ..........................................
Samarinda,......................
Persentasi : .......................................... Pembimbing
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik (__________________)
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang