PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

TB PARU

1 Definisi Penyakit infeksi menular yang disebabkan mycobacterium

tuberculosis yang menyerang paru-paru dan hampir seluruh
organ tubuh lainnya
2 Assesmen 1. Batuk terus menerus (produktif) / Batuk darah
keperawatan 2. Sesak nafas
3. Nyeri dada
4. Keringat malam
5. Nafsu makan menurun
6. BB menurun
7. Malaise
8. Demam
3 Diagnosa keperawatan 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas
3. Hipertermia
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
5. Resiko infeksi
4 Kriteria evaluasi/ 1. Mendemontrasikan peningkatan ventilasi dan
nursing outcome oksigenisasi yang adekuat
2. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari
tanda tanda distres pernafasan
3. Mendemontrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih
4. Tidak ada cyanosis dan dyspnoe
5. Tanda tanda vital dalam batas normal
5 Intervensi 1. Buka jalan nafas
keperawatan 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Keluarkan sekret dengan batuk efektif atau suction
5. Auskultasi suara nafas
6 Informasi & 1. Pelajari penyebab dan penularan dari TB serta
edukasi/(discharge pencegahan saat diluar rumah
planing 2. Pahami tentang kegunaan batuk yang efektif dan
mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran
pernafasan
3. Nafas dalam dan perlahan saat duduk setegak
mungkin
4. Lakukan pernafasan diapragma : tahan nafas 3-5
detik kemudian secara perlahan lahan , keluarkan
sebanyak mungkin melalui mulut
5. Selalu menjaga kebersihan mulut dan pelajari cara
yang baik saat batuk dan setelah batuk juga cara
pengontrolan batuk
6. Jangan memberikan vaksin BCG pada bayi baru lahir

1
 dan konsultasikan kepada tenaga medis terlebih
dahulu sebelum vaksin
7. Ibu menderita TB aman untuk memberikan ASI pada
bayinya dengan catatan menghindari cara penularan
TB
8. Jalankan terapi obat dengan teratur dan jangan
sampai putus tanpa instruksi
9. Berhenti merokok dan berhenti minum alkohol
10. Olah raga secara teratur , makan makanan yang
bergizi serta istirahat cukup
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang ditetapkan
8 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
9 kepustakaan NANDA NIC-NOC EDISI REVISI JILID 3

2
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

(PPOK)

1 Definisi Penyakit obstruksi jalan nafas bronchitis kronis atau

empisema (American Thoracic Society, 1995)
2 Assesmen 1. Batuk
keperawatan 2. Sputum mukoid
3. Sesak nafas
4. Menggunakan otot – otot aksesoris pernafasan
5. Wheezing
6. Ronchi
7. Dyspnoe
8. Cyanosis
3 Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tak efektif
keperawatan 2. Kerusakan pertukaran gas
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
4. Defisit pengetahuan
5. Intoleransi aktifitas
6. Ansietas
4 Kriteria evaluasi/ 1. Perbaikan bunyi nafas
nursing outcome 2. Batuk berkurang
3. Sputum tidak produktif
4. Tidak ada dispnoe dan cyanosis
5. Bebas gejala distress pernafasan
6. Pasien tidak mengalami kehilangan berat badan lebih
lanjut
7. Pasien dapat melakukan aktivitas secara bertahap
5 Intervensi 1. Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan
keperawatan 2. Atur posisi pasien untuk mendapatkan ventilasi
maksimal
3. Ajarkan dan anjurkan latihan nafas dalam perlahan
atau nafas abdomen /bibir
4. Dorong pasien untuk melakukan fisioterapi dada,
postural drainase dan tindakan aerososl
5. Bantu adl minimal
6. Kaji kebiasaan makan pasien
7. Berikan perawatan oral hygiene
6 Informasi & 1. Pelajari cara penanganan pertama dan cara
edukasi/(discharge menggunakan obat – obatan
planing 2. Hindari factor pemicu : kebersihan lantai rumah, debu
– debu, karpet, bulu binatang, dsb
3. Keluarga perlu memahami tentang pengobatan, nama
obat, dosis, efek samping, waktu pemberian
4. Pelajari cara control kecemasan , takut stress
5. Lakukan istirahat yang cukup dan latihan, termasuk
latihan nafas
6. Hubungi dokter jika serangan masih timbul sesudah

3
 diobati dengan kortikosteroid oral atau inhalasi
7. Gunakan alat penyaring udara dan penyejuk ruangan
8. Bersihkan rumah sekurang – kurangnya sekali dalam
seminggu
9. Gunakan obat secara teratur
10. Hindari asap rokok dan berhenti merokok
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
ditetapkan
9 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
10 kepustakaan NANDA NIC-NOC REVISI JILID 3
DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

4
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

BRONKIEKTASIS

1 Definisi Merupakan kelainan morfologis yang terdiri dari pelebaran

bronchus yang abnormal dan menetap, disebabkan
kerusakan komponen elastis dan muskuler dinding bronchus
2 Assesmen 1. Sesak nafas
keperawatan 2. Penurunan berat badan
3. Lelah
4. Wheezing / ronchi
5. Bau mulut
6. Demam berulang
7. Batuk kronis dan sputum purulen kehitaman, berbau
busuk
8. Hemoptisis
9. Batuk semakin memburuk jika tidur miring
10. Sputum banyak terutama pagi hari
3 Diagnosis 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
keperawatan 2. Ketidak efektifan pola nafas
3. Hipertermi
4. Resiko infeksi
4 Kriteria evaluasi/ 1. Sesak nafas tidak ada
nursing outcome 2. Tidak ada penurunan berat badan yang signifikan
3. Suhu tubuh dalam batas normal
4. Hemoptisis tak terjadi
5. Batuk hilang / berkurang
6. Suara paru bersih
7. Tidak terjadi kelelahan
5 Intervensi 1. Auskultasi suara nafas
keperawatan 2. Monitor status oksigen
3. Fisioterapi jika perlu
4. Nafas dalam
5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Atur intake untuk cairan
7. Monitor status respirasi dan oksigen
6 Informasi & 1. Makan makanan yang bergizi sehingga dapat
edukasi/(discharge meningkatkan kekebalan tubuh
planing 2. Hindari paparan dengan asap rokok dan zat toksik
lainnya yang dapat terhirup
3. Ketahui tanda dan gejala penyakit dan cara
penanganan pertamanya
4. Konsultasi dengan dokter jika gejala semakin parah
5. Teratur dalam pengobatan , dan biasakan hidup
bersih dan sehat
6. Vaksinasi dan istirahat teratur
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan

5
 yang ditetapkan
8 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
9 kepustakaan NANDA NIC-NOC REVISI JILID 1

6
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

KANKER PARU

1 Definisi Merupakan tumor ganas primer sistem pernafasan

bagian bawah yang bersifat epithelial dan berasal dari
mukosa percabangan bronchus
2 Assesmen 1. Batuk
keperawatan 2. Hemoptisis
3. Wheezing stridor karena ada obstruksi saluran
nafas
4. Atelektasis
5. Nyeri dada
6. Dyspnea karena effusi
7. Sindrome vena cava superior
8. Invasi ke perikardium , terjadi temponade atau
aritmia
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
keperawatan 2. Ketidak efektifan pola nafas
3. Nyeri akut
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
5. Intoleransi aktifitas
4 Kriteria evaluasi/ 1. Tidak ada hemoptisis
nursing outcome 2. Bunyi paru bersih
3. Tidak menggunakan otot – otot aksesoris
pernafasan
4. Bebas gejala distress pernafasan
5. Nyeri dada terkontrol
6. Tidak ada dyspnoe atau takipneu saat melakukan
ADL
5 Intervensi 1. Auskultasi paru, adanya bunyi nafas tak normal
keperawatan 2. Ubah posisi pasien untuk mendapatkan ventilasi
maksimal
3. Anjurkan dan ajarkan latihan nafas dalam dan
nafas bibir dengan tepat
4. Dorong pasien menggunakan tehnik relaksasi
dan distraksi
5. Beri bantuan dalam melaksanakan ADL

7
6 Informasi & 1. Konsultasikan dengan dokter tentang
edukasi/(discharge penanganan lanjutan (kemoterapi, radiasi,
planing pembedahan)
2. Tidak merokok sejak usia muda ,
3. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko
4. Tingkatkan daya tahan tubuh , cukup istirahat,
makan makanan yang bergizi
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang ditetapkan
9 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
10 kepustakaan NANDA NIC-NOC REVISI JILID 1
DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN
DAN PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI
3, ALIH BAHASA I MADE KARIASA
,dkk.ECG.JAKARTA

8
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

PNEUMOTHORAK

1 Definisi Merupakan suatu keadaan dimana terdapat akumulasi udara

ekstra pulmoner dalam rongga pleura , antara pleura visceral
dan parenteral yang dapat menyebabkan timbulnya kolaps
paru.
2 Assesmen 1. Nyeri dada pleuritik akut yang terlokalisasi pada paru
keperawatan yang sakit
2. Sesak nafas
3. Peningkatan kerja pernafasan
4. Dispnea
5. Gerakan dada asimetris
6. Suara nafas jauh / tidak ada
7. Suara dada hipersonan
8. Takikardia
9. Tension pneumothoraks
a. Hipoksemia
b. Ketakutan
c. Gawat nafas (takiepnea berat)
d. Peningkatan tekanan jalan nafas.
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan pola nafas
keperawatan 2. Nyeri akut
3. Kerusakan integritas kulit
4. Resiko infeksi
4 Kriteria evaluasi/ 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan nafas dalam
nursing outcome 2. Suara nafas bersih
3. Tidak ada cyanosis dan dyspnoe
4. Mampu mengeluarkan sputum
5. Menunjukan jalan nafas yang paten
6. Tanda – tanda vital dalam rentang yang normal
5 Intervensi 1. Bula jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw trust
keperawatan bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Keluarkan dahak dengan batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas , catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronchodilator bila perlu
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
6 Informasi & 1. Biasakan konsumsi makanan yang banyak
edukasi/(discharge mengandung vitamin dan bergizi
planing 2. Istirahat yang cukup
3. Berhenti merokok dan hindari kontaminasi asap rokok
4. Berhenti minum alcohol

9
 5. Kenali tanda dan gejala penyakit dan kurangi stress
6. Tindakan observasi hanya dilakukan bila luas lesi 15%
jika pasien di rumah jelaskan kepada keluarga dan
pasien untuk mengetahui keadaan emergency
pneumothoraks supaya cepat dibawa ke rumah sakit
7. Control foto thoraks ulang setelah beberapa hari,
diperlukan untuk evaluasi
8. Apabila selama 7 hari pengamatan masih terdapat
pneumothoraks maka diperlukan tindakan aspirasi
ataupun pemasangan WSD
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
ditetapkan
9 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
10 kepustakaan NANDA NIC-NOC REVISI JILID 3
DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

10
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

PNEUMONIA

1 Definisi Salah satu penyakit peradangan akut parenkim paru yang

biasanya dari suatu infeksi saluran pernafasan bawah akut
(ISNBA) (Sylvia. A. Prince)
2 Assesmen 1. Demam
keperawatan 2. Anorelsia
3. Muntah
4. Diare
5. Nyeri abdomen
6. Batuk
7. Bunyi pernafasan wheezing, ronchi,krekels
8. Sakit tenggorokan
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
keperawatan 2. Ketidak efektifan pola nafas
3. Kekurangan volume cairan
4. Intoleransi aktifitas
5. Defisiensi pengetahuan
4 Kriteria evaluasi/ 1. Mendemonstrasikan batuk efektif
nursing outcome 2. Suara nafas bersih
3. Tidak ada cyanosis dan dyspnoe
4. Mmpu mengeluarkan sputum
5. Mampu bernafas dengan mudah
6. Menunjukan jalan nafas yang paten
7. Tanda – tanda vital dalam rentang yang normal
5 Intervensi 1. Buka jalan nafas dengan tehnik chin lift atau jaw thrust
keperawatan bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Keluarkan dahak dengan batuk efektif
5. Auskultasi suara nafas catat adanya suara tambahan
6. Berikan bronchodilator bila perlu
7. Atur intake untulk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
6 Informasi & 1. Ajarkan pada orang tua / pasien/ keluarga tentang
edukasi/(discharge pemberian obat
planing - Dosis, rute, dan waktu yang cocok untuk
menyelesaikan dosis seluruhnya
- Efek samping
- Respon
2. Berikan informasi pada orang tua / pasien atau
keluarga tentang tata cara pengendalian infeksi serta
cara pencegahannya
- Hindari pemajanan kontak infeksius

11
 - Ikuti jadwal imunisasi (untuk anak)
3. Bayi : ASI eksklusif 6 bulan , karena didalam
kandungan ASI adanya system kekebalan tubuh yang
dapat menjaga tubuh anak sehingga tidak mudah
terserang penyakit
4. Gizi seimbang dan cukup sesuai dengan usia anak
5. Tutup mulut saat batuk karena pneumonia banyak
berasal dari percikan batuk , bersin pasien pneumonia
6. Hindari rokok, dan pemajanan asap rokok
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
ditetapkan
9 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
10 kepustakaan NANDA, DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

12
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

EFFUSI PLEURA

1 Definisi Pengumpulan cairan dalam rongga pleura yang terletak

diantara permukaan visceral dan parietal
2 Assesmen 1. Nyeri dada pleuritis
keperawatan 2. Sesak nafas
3. Demam (panas tinggi)
4. Banyak keringat
5. Menggigil
6. Batuk banyak sputum
7. Suara perkusi paru redup timpani
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafass
keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas
3. Ketidak efektifan pola nafas
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
5. Nyeri akut
6. Gangguan rasa nyaman
7. Resiko infeksi
8. Intoleransi aktifitas
9. Defisit perawatan diri
4 Kriteria evaluasi/ 1. Mendemonstrasikan batuk efektif
nursing outcome 2. Suara nafas bersih
3. Tidak ada cyanosis
4. Tidak ada dyspnoe
5. Mampu bernafas dengan mudah
6. Menunjukan jalan nafas yang paten
7. Mampu mengidentifikasi dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas
5 Intervensi 1. Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift atau jaw
keperawatan thrust
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Lakukan fisioterapi dada
4. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan
5. Keluarkan dahak dengan batuk efektif
6. Auskultasi suara nafas , catat adanya suara paru
tambahan
6 Informasi & 1. Kebutuhan nutrisi terpenuhi
edukasi/(discharge 2. Kebutuhan istirahat terpenuhi beristirahat atau tidur 3-
planing 8 jam perhari
3. Anjurkan jika mengalami gejala-gejala gangguan
pernafasan seperti sesak nafas, nyeri dada, segera ke
dokter
4. Menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan
5. Tidak melakukan kebiasaan yang tidak

13
 menguntungkan bagi kesehatan seperti merokok,
minum minuman beralkohol
6. Menjaga kebersihan luka post WSD
7. Menjaga kebersihan ruang tempat tidur , udara dapat
bersirkulasi dengan baik
8. Memberikan pendidikan kepada keluarga “
penumpukan cairan didalam paru-paru dapat
disebabkan dari beberapa penyakit seperti gagal
jantung, adanya neoplasma ( akibat metastase tumor
yang berasal dari organ lain) TB Paru, infark paru,
trauma, pneumonie, sindrom neprotik, hipo albumin
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
ditetapkan
9 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
10 kepustakaan NANDA, DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

14
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

ASMA BRONKIALE

1 Definisi Suatu keadaan dimana saluran nafas mengalami penyempitan

karena hiperaktivitas terhadap rangsangan tertentu,yang
menyebabkan peradangan ;penyempitan ini bersifat berulang
namun reversible dan diantara episode penyempitan bronchus
tersebut terdapat keadaan ventilasi yang lebih normal (sylvia
A.Proce)
2 Assesmen 1. Sesak nafas
keperawatan 2. Penggunaan otot bantu pernafasan
3. Terdapat suara Wheezing / ronchi
4. Ekspirasi memanjang
5. TTV
6. Tampak bernafas dengan cepat dan dalam
7. Nyeri dada
8. Pengkajian bio,psikososial, spiritual dan budaya
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas (00031)
keperawatan 2. Ketidak efektifan pola nafas (00032)
3. Ketidakseimbangan nitrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)
4. Intoleransi aktifitas
4 Kriteria evaluasi/ 1. Jalan nafas kembali efektif
nursing outcome 2. Hemodinamik stabil
3. Pasien dapat mengeluarkan sputum, wheezing
berkurang/ hilang
4. Pola nafas kembali efektif
5. Ekspansi paru mengembang
6. Bunyi nafas normal dan bersih
7. Tidak mengalami tanda malnutrisi
8. Menunjukan perilaku ,perubahan pola hidup untyuk
meningkatkan dana tau mempertahankan berat badan
yang sesuai
9. Pasien dapat mempertahankan jalan nafas
5 Intervensi 1. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas
keperawatan yang tidak normal
2. Kaji atau pantau frekuensi pernafasan , catat rasio
ekspirasi/ ekspirasi
3. Observasi karakteristik batuk
4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat sesuai
indikasi : bronkodilator
5. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi
dada catat upaya pernafasan termasuk penggunaan
otot bantu pernafasan
6. Dorong/ bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk
efektif
7. Berikan oksigen 2-3 lpm
8. Kaji kebiasaan diet anak

15
 9. Anjurkan pada ibu pasien agar pasien
menghindarimakanan yang sangat panas atau dingin
10. Ajarkan pasien untuk menurunkan viskositas sekresi
6 Informasi & 1. Kenali alergen yang akan muncul yang dapat
edukasi/(discharge menimbulkan asthma
planing 2. Pelajari cara penanganan pertama pada asthma dan
cara menggunakan obat-obatan asthma
3. Hindari faktor pemicu :kebersihan lantai rumah, debu-
debu, karpet ,bulu binatang dsb.
4. Keluarga perlu memahami tentang pengobatan ,nama
obat,dosis,efek samping ,waktu pemberian.
5. Pelajari cara kontrol kecemasan ,takut, stress
6. Lakukan istirahat yang cukup dan latihan ,termasuk
latihan nafas.
7. Hubungi dokter jika serangan asthma masih timbul
sesudah diobati dengan kortikosteroid oral atau inhalasi
8. Gunakan alat penyaring udara dan penyejuk ruangan
9. Bersihkan rumah sekurang-kurangnya sekali seminggu
10. Gunakan obat asthma secara teratur
11. Hindari asap rokok dan berhenti merokok
12. Jika hamil segera konsultasikan dengan tenaga medis
sehingga asthma dapat terkontrol.
7 evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
ditetapkan
8 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan
9 kepustakaan NANDA, DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

16
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

SINDROMA OBSTRUKSI PASCA

TUBERKULOSIS (SOPT)

1 Definisi SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca TB) adalah suatu

peradangan yang berlangsung lama akibat post infeksi TB.
2 Assesmen 1. Demam (sub febris, kadang – kadang 40 – 41 derajat
keperawatan celcius , seperti demam influenza)
2. Batuk ( kering, produktif, kadang – kadang haemaptoe (
pecahnya pembuluh darah)
3. Sesak nafas, jika infiltrasi sudah setengah bagian paru
4. Nyeri dada , jika infiltrasi sudah ke pleura kadang ada
kadang tidak
5. Riwayat TB (+)
6. Malaise
3 Diagnosa 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d sekresi
keperawatan mucus berlebih
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane
alveolar – kapiler
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang adri kebutuhan b.d
ketidak mampuan mencerna makanan ; peningkatan
sekresi mucus berlebih, anorexia atau dyspnoe
4. Resiko infeksi
5. Deficit pengetahuan b.d kurang pajanan informasi
penyakit

4 Kriteria evaluasi/ 1. status : Bersihan jalan napas efektif, ventilasi dan jalan
nursing outcome nafas paten
2. Respiratory status : pertukaran gas terpenuhi, ventilasi
dan tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Nutrition Management: asupan makanan terpenuhi
sesuai dengan kebutuhan

5 Intervensi Airways suction

keperawatan - Kaji KU, TTV
- Kaji kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
suction
- Berikan Oksigen
- Monitor status O2

Airways manajement
- Buka jalan nafas
- Posisikan pasien semi fowler
- Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Keluarkan mucus dengan batuk efektif atau suction
- Auskultasi suara nafas
- Kolaborasi pemberian bronchodilator

17
 Gangguan pertukaran gas
Airways management, respiratory monitoring
- Monitor peningkatan restlessness dan cemas.
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor warna kulit
- Kaji tingkat kesadaran

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrition Management
- Monitor tanda - tanda malnutrisi.
- Jelaskan pentingnya mematuhi diet dan program
latihan yang dianjurkan.
- Pada pasien dengan nafsu makan menurun,
tawarkan makan yang biasa dimakan.
- Siapkan pasien untuk makan
- Jika klien anoreksi dan muntah karena efek
samping obat-obatan, berikan cairan setiap hari
dengan sedikit gula misal permen.
- Bandingkan makanan sehari-hari dengan piramida
makanan, jangan menghilangkan kelompok
makanan yang sesuai standar.
- Observasi kemampuan makan pasien. Jika pasien
ingin makan, setidaknya sediakan waktu 35 menit.
- Monitor intake makanan, catat persentase makanan
yang dimakan (25%, 50%). Buat catatan makanan
harian selama 3 hari untuk mengetahui intake
actual, konsultasi dengan ahli gizi untuk kebutuhan
gizi pasien

6 Informasi & 1. Managemen nutrisi mengenai diet, pola makan, jenis

edukasi/(discharge bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
planing 2. Memandirikan pasien untuk melakukan aktifitas,
3. Mengotrol keseimbangan cairan,
4. Mencegah terjadinya gangguan pertukaran gas
5. Memberikan informasi tentang kondisi dan program
pengobatan.

7 Evaluasi 1. Bersihan jalan napas efektif.

2. Pertukaran gas tidak terganggu
3. Pola napas efektif (12-24x/mnt pada orang dewasa)
4. Suhu tubuh dalam rentang normal
5. Nyeri berkurang atau hilang
6. Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh
7. Aktivitas dapat dilakukan dengan maksimal
8. Penyebaran infeksi tidak terjadi

8 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan

9 Kepustakaan NANDA, DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

18
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN ( PAK)

CHF

1 Definisi Suatu keadaan patofisiologis berupa kelainan fungsi jantung

sehingga jantung tidak mampu memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan /
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume
diastolic secara abnormal (mansyur dan triyanti:2009)

2 Assesmen Gagal jantung kiri : kongesti paru menonjol pada gagal

keperawatan ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memompa
darah yang datang dari paru.Peningkatan tekanan dalam
sirkulasi paru menyebabkan cairan terdorong ke jaringan paru.
Manifestasi klinis yang dapat terjadi meliputi : dispnea,
ortopnea, batuk, mudah lelah, takikardia, insomnia.
1. Dispnea dapat terjadi akibat penimbunan cairan dalam
alveoli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan
dapat terjadi pada saat istirahat atau dicetuskan oleh
gerakan minimal atau sedang.
2. Ortopnea kesulitan bernafas saat berbaring, beberapa
pasien hanya mengalami ortopnea pada malam hari, hal ini
terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan
posisi kaki dan tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat
tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun
diekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai
diabsorbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak
mampu mengosongkan peningkatan volume dengan
adekuat. Akibatnya tekanan dalam sirkulasi paru meningkat
dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveoli.
3. Batuk yang berhubungan dengan ventrikel kiri bisa kering
dan tidak produktif, tetapi yang tersering adalah batuk
basah yaitu batuk yang menghasilkan sputum berbusa
dalam jumlah yang banyak, yang kadang disertai bercak
darah.
4. Mudah lelah dapat terjadi akibat curah jantung yang kurang
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen
serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme, juga
terjadi akibat meningkatnya energi yang digunakan untuk
bernapas.
5. Insomnia yang terjadi akibat distress pernapasan dan
batuk.

Gagal jantung kanan : bila ventrikel kanan gagal, yang

menonjol adalah kongesti visera dan jaringan perifer. Hal ini
terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengosongkan
volume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat
mengakomodasikan semua darah yang secara normal kembali
dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak dapat

19
 meliputi edema ekstremitas bawah, peningkatan berat badan,
hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia, mual dan
nokturia.
Edema dimulai pada kaki dan tumit juga secara
1. bertahap bertambah ke tungkai, paha dan akhirnya ke
genetalia eksterna serta tubuh bagian bawah.
2. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila
proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh
darah portal meningkat sehingga cairan terdorong keluar
rongga abdomen, suatu kondisi yang dinamakan ascites.
Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat
menyebabkan tekanan pada diafragma dan distress
pernafasan.
3. Anoreksia dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan
statis vena dalam rongga abdomen.
4. Nokturia terjadi karena perfusi renal yang didukung oleh
posisi penderita pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling
sering pada malam hari karena curah jantung membaik saat
istirahat.
5. Kelemahan yang menyertai gagal jantung sisi kanan
disebabkan karena menurunnya curah jantung, gangguan
sirkulasi, dan pembuangan produk sampah katabolisme
yang tidak adekuat dari jaringan

3 Diagnosa 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan

keperawatan perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan
inotropik, perubahan frekuensi, irama dan konduksi
listrik, perubahan struktural.
2. Aktivitas intoleran berhubungan dengan
ketidakseimbangan antar suplai oksigen, kelemahan
umum, tirah baring lama/immobilisasi.
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan
menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah
jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi
natrium/air.
4. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membran kapiler-alveolus
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan
penurunan perfusi jaringan.
6. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai
kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan
kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang
hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal jantung.

4 Kriteria evaluasi/ 1. Tidak terjadi penurunan curah jantung.

nursing outcome Kriteria hasil: Tanda vital dalam batas yang dapat
diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas
gejala gagal jantung, melaporkan penurunan episode
dispnea, angina, ikut serta dalam aktivitas yang
mengurangi beban kerja jantung.
2. Pasien dapat melakukan aktifitas yang di inginkan
Kriteria hasil: Berpartisipasi pada aktivitas yang di
inginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai

20
 peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur,
dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.

3. Tidak terjadi kelebihan volume cairan

Kriteria hasil: Klien akan mendemonstrasikan volume
cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan
pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam
rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan
tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang
pembatasan cairan individual.

4. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas

Kriteria hasil: Klien akan mendemonstrasikan ventilasi
dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan
oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala
distress pernapasan, berpartisipasi dalam program
pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.

5. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit.

Kriteria hasil: Klien akan mempertahankan integritas
kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah
kerusakan kulit.
.
5 Intervensi 1. Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.
keperawatan Rasional : biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat
istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas
ventrikel.
2. Catat bunyi jantung.
Rasional : S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya
kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan
sebagai aliran darah ke serambi yang distensi. Murmur
dapat menunjukkan inkompetensi/ stenosis katup.
3. Palpasi nadi perifer.
Rasional : penurunan curah jantung dapat menunjukkan
menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan
posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi dan pulsus alternan.
4. Pantau TD.
Rasional : pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan
darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak
mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat
normal lagi.
5. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
Rasional : pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer
sekunder terhadap tidak adekuatnya curah jantung,
vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapat terjadi sebagai
refraktori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atau
belang karena peningkatan kongesti vena.
6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker
dan obat sesuai indikasi (kolaborasi).
Rasional : meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat
dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup,
memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
7. Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator,

21
 antikoagulan.
Rasional : tipe dan dosis diuretik tergantung pada derajat
gagal jantung dan status fungsi ginjal. Penurunan preload
paling banyak digunakan dalam mengobati pasien dengan
curah jantung relative normal ditambah dengan gejala
kongesti. Diuretik mempengaruhi reabsorpsi natrium dan
air. Vasodilator digunakan untuk meningkatkan curah
jantung, menurunkan volume sirkulasi dan tahanan vaskuler
sistemik, juga kerja ventrikel. Antikoagulan digunakan untuk
mencegah pembentukan thrombus/emboli pada adanya
faktor risiko seperti statis vena, tirah baring, disritmia
jantung.
8. Pemberian cairan IV.
Rasional : karena adanya peningkatan tekanan ventrikel
kiri, pasien tidak dapat mentoleransi peningkatan volume
cairan (preload). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit
natrium yang menyebabkan retensi cairan dan
meningkatkan kerja miokard.
9. Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.
Rasional : depresi segmen ST dan datarnya gelombang T
dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan oksigen
miokard, meskipun tak ada penyakit arteri koroner. Foto
dada dapat menunjukan pembesaran jantung.
10. Pantau pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.
Rasional: peningkatan BUN/Kreatinin menunjukan
hipoperfusi/gagal ginjal.

6 Informasi & Memandirikan pasien untuk melakukan aktifitas, mengotrol

edukasi/(discharge keseimbangan cairan, mencegah terjadinya gangguan
planing pertukaran gas, mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit,
memberikan informasi tentang kondisi dan program
pengobatan
7 evaluasi 1. Tidak terjadi penurunan cardiac output,
2. Mampu melakukan aktifitas secara mandiri,
3. Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan,
4. Tidak terjadi gangguan pertukaran gas,
5. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit,
6. Memahami tentang kondisi dan program pengobatan.

8 Penelaah kritis Sub komite mutu keperawatan

9 kepustakaan NANDA, DOENGES, MERILYN E 2000.RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN : PEDOMAN UNTUK PERENCANAAN DAN
PENDOKUMENTASIAN PERAWAT PASIEN EDISI 3, ALIH
BAHASA I MADE KARIASA ,dkk.ECG.JAKARTA

22