ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR

1. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh adanya perpindahan energi
panas ke dalam tubuh, baik melalui penghantaran panas langsung atau terkena radiasi
elektromagnetik misalnya tersengat panas terik matahari di pantai, tersengat listrik
dan lain-lain.
Klien dengan luka bakar sangatlah kompleks,membutuhkan pengkajian multi
sistem yang seksama dan penatalaksanaan melibatkan multidisiplin. Masalah yang
ditimbulkan oleh luka bakar bukan hanya masalah fisiologi tetapi dampak psikologis
akibat penutupan yang tidak sempurna merupakan masalah yang menyebabkan klien
mengalami gangguan konsep diri, gangguan body image depresi bahkan sampai ada
yang bunuh diri.

Tingkat keparahan yang ditimbulkan oleh luka bakar sangat bergantung kepada
hal-hal sebagai berikut:
1) Keluasan luka bakar
2) Kedalaman luka bakar
3) Umur pasien (<4th, > 65 thàkematian)
4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai
6) Penyakit penyerta: DM,jantung,ginjal, TB
7) Obesitas
8) Adanya trauma inhalasi

Tidak semua klien luka bakar harus dirawat, indikasi untuk rawat adalah:
1) Luka Bakar Derajat II > 15% Dewasa
2) Luka Bakar Derajat II > 10% Anak / Geriatri
3) Luka Bakar Derajat III > 10% Dewasa
4) Luka Bakar Listrik / Kimia
5) Luka Bakar di daerah muka, tangan, genital, perineal
6) Luka Bakar dengan kelainan lain / trauma lain yang berat

2. Etiologi
Penyebab terjadinya luka bakar adalah :
1) Suhu panas ( api, uap, air )
2) Sehu dingin ( frost bite )
3) Sengatan listrik
4) Radiasi
5) Bahan kimia korosif asam kuat/ basa kuat
6) Sinar laser

1
3. Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

MK:
Biologis LUKA BAKAR Psikologis Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit Anxietas

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh
Ganguan aktivitas
darah kapiler Kerusakan integritas kulit
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu
mengikat O2 Ektravasasi cairan (H2O,
Elektrolit, protein)
Gagal nafas
Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik
tidak efektif
menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia dan Masalah Keperawatan:

hemokonsentrasi Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
sentral ginjal
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

2
4. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentra Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. si oedem pada vaskuler.
ekstraseluler. lokasi luka
bakar.
Fungsi renal. Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.
berkurang karena aliran darah renal
desakan darah turun karena desakan
dan CO berkurang. darah meningkat.

Kadar Na+ direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natriu ginjal, tapi melalui diuresis
m. kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat dan setelah 1
tertahan dalam cairan minggu).
oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera jarinagn kembali ke dalam
sel-sel darah merah, sel, K+ terbuang
K+ berkurang melalui diuresis
ekskresi karena (mulai 4-5 hari
fungsi renal setelah luka
berkurang. bakar).

Kadar Kehilangan protein Hipoproteinemi Kehilangan Hipoproteinemia

protein. ke dalam jaringan a. protein waktu .
akibat kenaikan berlangsung terus
permeabilitas. katabolisme.

3
Keseimbanga Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
n nitrogen. kehilangan protein nitrogen jaringan, nitrogen negatif.
dalam jaringan, lebih negatif. kehilangan
banyak kehilangan protein,
dari masukan. immobilitas.

Keseimbnaga Metabolisme anaerob Asidosis Kehilangan Asidosis

n asam basa. karena perfusi metabolik. sodium metabolik.
jarinagn berkurang bicarbonas
peningkatan asam melalui diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolisme
fungsi renal disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan retensi produk akhir
produk akhir metabolisme.
tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, peningkatan renal sifat cidera luka.
produksi cortison. berkurang. berlangsung lama
dan terancam
psikologi pribadi.

Eritrosit Terjadi karena panas, Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentras

pecah menjadi fragil. termal. pada hari-hari i.
pertama.
Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
pada gaster), central di paralise usus. jumlah cortison.
perdarahan lambung, hipotalamus
nyeri. dan peingkatan
jumlah

4
 cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang dihasilkan sampai 26 unit,
oleh kulit yang bertanggung
terbakar. jawab terhadap
syok septik

5. Luas dan kedalaman luka bakar

1) Superficial dermal burn/ luka bakar derajat I
Ciri-ciri : lapisan epidermis rusak. Awalnya nyeri lalu gatal akibat stimulasi
reseptor sensoris.Kulit biasanya masih intak, berwarna agak kemerahan.
Biasanya sembuh sempurna tanpa jaringan parut setelah 3-5 hari (mis:
terkena panas matahari, lampu pemanas,tersiram air panas /uap panas).

Gambar : Superficial Dermal Burn

2) Partial thickness burn/ luka bakar derajat II

Ciri-ciri: Lapisan epidermis,dermis,gandula sebacea,saraf
sensoris,motoris,kapiler,folikel rambut ikut terbakar.Penyebabnya adalah:
tercebur di air panas yang sedang mendidih, terkena cairan radiator, tersiram
api. Permukaan luka melepuh,dasar luka berwarna merah basah kadang warna
pink. Biasanya Nyeri sekali,adanya bula,warna merah pink,edema subcutan
Dengan pendekatan perawatan luka yang baik dan pemberian antibiotik, luka

5
 akan sembuh 1-2 minggu dengan pembentukan jaringan parut minimal .Bila
luka bakar lebih dalam maka penyembuhan akan lebih lama 2 mg sampai 4
minggu. Sembuh 3 sampai 35 hari. Tetapi akan meninggalkan jaringan parut.

Gambar: Partial thickness burn

3) Full thickness burn injury
Disebabkan karena kontak dengan konsentrat bahan asam kuat atau basa kuat,
sengatan listrik, kontak dengan api yang sangat lama.Kerusakan yang
ditimbulkan mulai dari epidermis,dermis,subkutis,lemak dan otot bahkan
tulang.Bentuk dasar luka berwarna merah,coklat,hitam atau putih pucat dan
kulit terasa kering dan tebal. Tidak berasa (sensasi hilang karena saraf rusak).

Gambar: Full thickness Burn

6
6. Penatalaksanaan Luka Bakar

1) Luka bakar derajat I

Bersihkan luka dan cuci dengan air dingin pada awal kejadian. Atau cuci
dengan normal salin.Tidak perlu menggunakan bahan anti septic. Bila kondisi
kesehatan baik maka luka akan sembuh seteleh 3- 5 hari.
2) Luka bakar derajat II
Cuci NaCl + Savlon dengan perbandingan 500 cc+ 5 cc,Sofratul,Kassa Steril
(Biarkan Satu Minggu). Bila terdapat luka bakar derajat II lebih dari 20%
dilakukan terafi cairan dengan menggunakan metoda Bakter, yakni
memberikan cairan pengganti Ringer Laktat dengan rumus:

Infus R  4 X LUAS LB X BB (Kg)

Cara pemberian cairannya adalah dalam 8 jam pertama diberikan ½ dari hasil
perhitungan di atas dengan formula Baxter.Sisanya 16 jam berikutnya adalah
½ dari sisa perhitungan diatas.
Pasang kateter uretra untuk monitoring out put
Pemberian obat Anti Tetanus
Pemberian antibiotikgrade II,III resiko tinggi infeksisepsis
3) Luka bakar derajat III
Cuci NaCl 500 cc + Savlon 5 cc
Debridement tiap hari
Dermazin® / Burnazin®
(Silver Sulfadiazin) tiap hari
K/P Escharectomy + Skin Graft

Penananganan Dasar Luka Bakar dengan metoda TIME untuk luka bakar

TIME
Tissue non-viable Bila ada jaringan nekrotik maka dilakukan debridemen, atau
or deficient (T) pemberian enzyme untuk proteolitik sehingga secara autolisis
luka akan mengangkat sendiri jaringan nekrotik tanpa perlu
pembedahan. Kecuali beberapa memerlukan tindakan operasi.
Dari produk Smith & Nephiew mengeluarkan obat GLADASE
untuk enzimatik debridemen.
Infeksi atau Selama kulit terbuka, maka kuman mudah sekali masuk melalui
inflamasi (I) kulit terbuka. Oleh karena itu diperlukan obat topical yang
berbahan antiseptic seperti cream sulfadiazide, burnazine, dari
Smith&Nefhiew mengeluarkan produk ACTICOAT Burn
dressing
Moisture (M) Akibat adanya jaringan yang mengalami edema menyebabkan
diproduksinya eksudat dalam jumlah banyak. Oleh karena itu
dari Smith & Nefhiew mengeluarkan produk wound dressing
yang disebut EXUDRY untuk menjaga kelembaban dan

7
 penyerapan eksudat yang lebih baik.
Edge of wound, Untuk merangsang pertumbuhan epitelisasi dan froliferasi
non advancing or fibroblast dipercepat dengan penggunaan TRANSCYTE, berupa
underminded (E) polimer membrane yang sifatnya mirip dengan komposisi yang
dibutuhkan untuk pertumbuhan jaringan granulasi.

Pengkajian Klien Dengan Luka bakar

1) Bio Data
 Dilihat usia klien <4th, > 65 th mempunyai resiko lebih
beratkematian
 Pekerjaan kaitan dengan resiko terjadinya pemaparan udara
panasdehidrasi,heat stroke, bekerja di pom bensin,mudah kebakaran
2) Riwayat Penyakit
 Keluhan utama PQRST,pendekatan konsep Gadar (ABC)
Untuk menentukan agen penyebab luka bakar, derajat grading luka
bakar (tingkat II terasa sangat nyeri,tingkat III tidak terasa nyeri
karena saraf rusak)
Untuk mengetahui lokasi yang berbahaya akibat luka bakar terutama
daerah leher, hidung (bila ada bulu hidung terbakar harus dipikirkan
resiko terjadi udema larynx).
Adanya haus merupakan tanda dehidrasi.
Kadang bila kasus berat klien bisa tidak sadar.
3) Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan tanda vital
Adanya hipotensi,tachicarditanda-tanda hipovolemik
Shock bisa terjadiawalnya hipertensi disusul kemudian terjadi
hipotensi.Penyebabnya bisa karena hipovolemik (penguapan cairan
akibat panas),neurogenik (kesakitan luar biasa)peningkatan dan
penurunan dipengaruhi oleh sistem renin angiotensin di ginjal.
 Pemeriksaan Head to Toe
Dilakukan setelah tahapan ABC tehnik diatasi.
Untuk mengetahui luas dan kedalaman (derajat) luka bakar.
Mengidentifikasi adakah trauma inhalasi  mengisap panas (bisa
udema larynx)
Mengidentifikasi luka circumferential di daerah dadapembentukan
scar tissue yang mengeras mengakibatkan kesulitan bernafas,
kompartemen sindromkeadaan akut darurat pernafasan
Dampak luka bakar terhadap sistem tubuh yang lain.
4) Aspek psiko sosial spiritual
Kecemasan klien dan keluarga, ketakutan akan kehilangan,
kematiankonsep loss and grieving
Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan tindakan medik dan
perawatanpasien di isolasi,dirawat di unit khusus luka bakar(ICU)
Perubahan body image,konsep diri kecacatan

8
Masalah Keperawatan Klien dengan Luka Bakar

1. Masalah oksigenisasi
 Gangguan ventilasi luka bakar inhalasi,luka bakar melingkar
di daerah dada
 Gangguan difusiudema paru akibat
hipoalbumin,peningkatan permeabilitas membran kapiler di
paru
 Ganguan transportasi oksigen  akibat kehilangan
cairan,dehidrasi berat, anemia

2. Masalah ketidak seimbangan cairan dan elektrolit

 Kehilangan cairan dan elektrolit  akibat proses evavorasi
dan pemaparan panas pada kulit dan jaringan yang terbakar
 Kehilangan albumin  protein plasma ikut terbakar akibatnya
terjadi hipoalbumin, sehingga mempengaruhi tekanan onkotik
plasma,permeabilitas kapiler meningkatterjadi udema intra
selhal ini semakin berat derajat dehidrasi
 Kehilangan elektrolit yang penting seperti
Natriumhiponatremia kejang-kejang
 Peningkatan kadar Kaliumsel rusak banyak,akibatnya
kalium keluar dari intra sel dan masuk ke
sirkulasihiperkalemikejang-kejang

3. Masalah nutrisi
 Terjadi katabolisma proteinkehilangan albumin dan globulin
plasma udema dan penurunan daya tahan tubuh

4. Masalah Eliminasi
 Untuk monitoring cairan biasanya dilakukan
kateterisasikateter merupakan benda asingtempat
berkembangbiaknya kumanresiko infeksi saluran kemih

5. Kenyamanan
 Nyeriterutama luka bakar grade II, ujung-ujung saraf
terbuka,banyaknya jaringan rusak keluar mediator
kimiamerangsang nosi septor nyeriterkena angin saja
sakit
 Febrisproses infeksi sistemik

6. Infeksi
 Resiko tinggi terjadi infeksikerusakan jaringan luas,luka
terbuka,kekurangan globulin,penurunan daya tahan tubuh
 Resiko penyebaran infeksi bisa sepsis, bisa tetanus bila
kumkan anaerob

9
 7. Kehilangan rasa aman/masalah psikologis
 Kecemasan klien dan keluarga
 Ancaman kematian,kehilangan fungsi,kecacatan
 Gangguan konsep diri,gangguan body image
 Perubahan peran dalam keluarga
 Kurang pengetahuan

Diagnosa Keperawatan
Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai
berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan
pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

10
 neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.
11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition.
J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 – 1328.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd
ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.

12