BAB II

TINJAUAN TEORI

A. KONSEP SYOK SEPSIS

1. Definisi

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme

menginvasi tubuh dan menyebabkan respon inflamasi sitemik.

Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan penurunan perfusi

organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka

dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)

Syok septic adalah suatu bentuk syok yang menyebar dan

vasogenik yang dicirikan oleh adanya penurunan daya tahan vaskuler

sistemik serta adanya penyebaran yang tidak normal dari volume

vaskuler (Hudak & Gallo, 1996).

Syok septic adalah infasi aliran darah oleh beberapa organisme

mempunyai potensi untuk menyebabkan reaksi pejamu umum toksin

ini. Hasilnya adalah keadaan ketidak adekuatan perfusi jaringan yang

mengancam kehidupan (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).

Menurut M. A Henderson (1992) Syok septic adalah syok akibat

infeksi berat, dimana sejumlah besar toksin memasuki peredaran

darah. E. colli merupakan kuman yang sering menyebabkan syok ini.

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang

menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum syok distributif.

Pada kasus trauma, syok septik dapat terjadi bila pasien datang

terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi

 pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi

rongga peritonium dengan isi usus.

Jadi, dapat disimpulkan bahwa syok septic adalah infasi aliran

darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk

menyebabkan reaksi pejamu umum toksin. Hasilnya adalah keadaan

ketidak adekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan.

2. Etiologi

Microorganisme dari syok septic adalah bakteri gram-negatif.

Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri gram positif dan

virus juga dapat menyebab syok septic. (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi

8, 2002).

a. Infeksi bakteri aerobik dan anaerobik

b. Gram negatif seperti : Echerichia coli, Kebsiella sp, Pseudomonas sp,

Bacteroides sp, dan Proteus sp.Gram positif seperti : Stafilokokus, Str

c. eptokokus dan Pneumokokus.

d. Infeksi viral, fungal,dan riketsia

e. Kerusakan jaringan , yang dapat menyababkan kegagalan

penggunaan oksigen sehingga menyebabkan MOSF.

f. Pertolongan persalinan yang tidak heginis pada partus lama.

3. Faktor dan Resiko Sepsis

a. Faktor – faktor pejamu

1) Umur yang ekstrim

2) Malnutrisi

3) Kondisi lemah secara umum

4) Penyakit kronis
 5) Penyalagunaan obat dan alkohol

6) Neutropenia

7) Splenektomi

8) Kegagalan banyak organ

b. Faktor – faktor yang berhubungan

1) Penggunaan kateter invasif

2) prosedur operasi

3) Luka karena cidera atau terbakar

4) Prosedur diagnostik invasif

5) Obat-obatan (antibodi, agen-agen sitotoksik, steroid).

3. Patofisiologi

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram

negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram

negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan

pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas

kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer

menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan

peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan

intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem.

Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh

penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk

menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang

mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia

(takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan

darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien

sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,

mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir

normal, dan tekanan nadi yang melebar.

 4. PATHWAY

Mikroorganisme (Bacteri gram negatif)

Masuk tubuh manusia

Respon imun

Aktivasi berbagai mediator kimiawi

SYOK SEPTIK
Endotoksin basil gram negatif

B1 B3 B5
O2 dalam
Ketidakmampuan B2 darah Gangguan metabolisme Gangguan saraf simpatis
A sel untuk berkurang oksidatif cerebral & parasimpatis
menggunakan O2
Kontraktilitas Hypoxia &
B4 Demand Peristaltik Peristaltik
Berkurangnya jantung ↓ iskemi pada
glukosa ↑ usus ↓ usus ↓
O2 di paru otak
Aliran darah CO ↓
Pernapasan Pemecahan Distended Diare
perifer glikogen
cepat / RR ↑ terganggu GFR ↓ Risiko perfusi abdomen,
menjadi serebral tidak gangguan
glukosa Risiko
Dyspnea Oliguria, efektif absorbsi
Cyanosis, Ketidakseimbangan
akral dingin Anuria Elektrolit
Pola Nafas Ketidak stabilan Defisit nutrisi
Perfusi Perifer
Tidak Efektif Kadar Glukosa
Tidak Efektif Gangguan
Darah
rasa nyaman
Penurunan
Curah
Jantung Gangguan
Eliminasi
Urine
5. Manifestasi Klinik

Syok sepsis terjadi dalam dua fase yang berbeda :

a. Fase pertama disebut sebagai fase hangat (Hiperdinamik)

1) Hipotensi

2) Takikardi

3) Takipnea

4) Alkalosis respiratorik

5) Curah jantung (CJ) tinggi dengan TVS (Tahanan Vaskuler Vistemik)

rendah.

6) Kulit dingin, pucat

7) Hipertermia/hipotermia

8) Perubahan status mental

9) Poliuria

10) SDP meningkat

11) Hiperglikemia

b. Fase lanjut disebut fase dingin (hipodinamik)

1) Hipotensi

2) Takikardia

3) Takipnea

4) Asidosis metabolik

5) CJ rendah dengan TVS tinggi

6) Kulit hangat, kemerahan

7) Hipotermia

8) Status mental memburuk

9) Disfungsi organ dan selular (spt, ARDS, KIT, oliguria)

 10) SDP menurun, dan Hipoglisemia

6. Klasifikasi

1. Sepsis onset dini

a. Merupakan sepsis yang berhubungan dengan komplikasi obstertik.

b. Terjadi mulai dalam uterus dan muncul pada hari-hari pertama

kehidupan (20 jam pertama kehidupan)

c. Sering terjadi pada bayi prematur, lahir ketuban pecah dini, demam

impratu maternal dan coricomnionitis.

2. Sepsis onset lambat

a. Terjadi setelah minggu pertama sampai minggu krtiga kelahiran

b. Ditemukan pada bayi cukup bulan

c. Infeksi bersifat lambat, ringan dan cenderung bersifat local

7. Komplikasi

1. Meningitis

2. Hipoglikemi

3. Aasidosis

4. Gagal ginjal

5. Disfungsi miokard

6. Perdarahan intra cranial

7. Icterus

8. Gagal hati

9. Disfungsi system saraf pusat

10. Kematian

11. Sindrom distress pernapasan dewasa (ARDS)

8. Pemeriksaan Penunjang

Pengobatan terbaru syok sepsis mencakup mengidentifikasi dan

mengeliminasi penyebab infeksi yaitu dengan cara pemeriksaan-

pemeriksaan yang antara lain:

1. Kultur (luka, sputum, urin, darah) yaitu untuk mengidentifikasi

organisme penyebab sepsis. Sensitifitas menentukan pilihan obat

yang paling efektif.

2. SDP : Ht Mungkin meningkat pada status hipovolemik karena

hemokonsentrasi. Leucopenia (penurunan SDB) terjadi sebalumnya,

diikuti oleh pengulangan leukositosis (1500-30000) d4engan

peningkatan pita (berpindah kekiri) yang mengindikasikan produksi

SDP tak matur dalam jumlah besar.

3. Elektrolit serum: Berbagai ketidakseimbangan mungkin terjadi dan

menyebabkan asidosis, perpindahan cairan dan perubahan fungsi

ginjal.

4. Trombosit : penurunan kadar dapat terjadi karena agegrasi trombosit

5. PT/PTT : mungkin memanjang mengindikasikan koagulopati yang

diasosiasikan dengan hati/ sirkulasi toksin/ status syok.

6. Laktat serum : Meningkat dalam asidosis metabolik, disfungsi hati,

syok

7. Glukosa Serum : hiperglikenmio yang terjadi menunjukkan

glikoneogenesis dan glikonolisis di dalam hati sebagai respon dari

puasa/ perubahan seluler dalam metabolisme

 8. BUN/Kreatinin : peningkatan kadar diasosiasikan dengan dehidrasi,

ketidakseimbangan atau kegagalan ginjal, dan disfungsi atau

kegagalan hati.

9. GDA : Alkalosis respiratosi dan hipoksemia dapat terjadi sebelumnya.

Dalam tahap lanjut hipoksemia, asidosis respiratorik dan asidosis

metabolik terjadi karena kegagalan mekanisme kompensasi

10. EKG : dapat menunjukkan segmen ST dan gelombang T dan

distritmia menyerupai infark miokard.

Gambaran Hasil laboratorium :

1. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature

2. Hiperglikemia > 120 mg/dl

3. Peningkatan Plasma C-reaktif protein

4. Peningkatan plasma procalcitonin.

5. Serum laktat > 1 mMol/L

6. Creatinin > 0,5 mg/dl

7. INR > 1,5

8. APTT > 60

9. Trombosit < 100.000/mm3

10. Total bilirubin > 4 mg/dl

11. Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

9. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan

1) Medis

Pengobatan terbaru syok septic mencakup mengidentifikasi

dan mengeliminasi penyebab infeksi. Pengumpulan specimen urin,

darah, sputum dan drainase luka dilakukan dengan teknik aseptic.

 Antibioktik spectrum luas diberikan sebelum menerima laporan

sensitifitas dan kultur untuk meningkatkan ketahanan hidup pasien

(Roach, 1990).

Preparat sefalosporin ditambah amino glikosida diresepkan

pada awalnya. Kombinasi ini akan memberikan cangkupan antibiotic

sebagaian organism gram negative dan beberapa gram positif. Saat

laporan sensitifitas dan kultur tiba, antibiotik diganti dengan antibiotic

yang secra lebih spesifik ditargetkan pada organisme penginfeksi dan

kurang toksin untuk pasien.

Setiap rute infeksi yang potensial harus di singkirkan seperti :

jalur intravena dan kateter urin. Setiap abses harus di alirkan dan

area nekrotik dilakukan debidemen. Dukungan nutrisi sangat

diperlukan dalam semua klasifikasi syok. Oleh karena itu suplemen

nutrisi menjadi penting dalam penatalaksanaan syok septic.

Suplemen tinggi protein harus diberikan 4 hari dari awitan syok.

Pemberian makan entral lebih dipilih daripada parenteral kecuali

terjadi penurunan perfusi kesaluran gastrointestinal.

2) Keperawatan

a. Perawat harus sangat mengingat resiko sepsis dan tingginya

mortalitas yang berkaitan dengan syok septic.

b. Semua prosedur infasive harus dilakukan dengan teknik aseptic

yang tepat,

c. Selain itu jalur intravena, insisi bedah, luka trauma, kateter urin

dan luka dekubitus dipantau terhadap tanda-tanda infeksi.

d. Perawat berkolaborasi dengan anggota tim perawat lain.

 e. Perawat memantau pasien dengan ketat terhadap reaksi

menggigil yang lebih lanjut.

f. Perawat memberikan cairan intravena dan obat-obatan yang

diresepkan termasuk antibiotic untuk memulihkan volume

vascular.

2. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.

a) Airway

a. yakinkan kepatenan jalan napas

b. berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal)

c. jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli

anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU

b) Breathing

a. kaji jumlah pernasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala

yang signifikan

b. kaji saturasi oksigen

c. periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan

kemungkinan asidosis

d. berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask

 e. auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada

f. periksa foto thorak

c) Circulation

a. kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan

b. monitoring tekanan darah, tekanan darah <>

c. periksa waktu pengisian kapiler

d. pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar

e. berikan cairan koloid – gelofusin atau haemaccel

f. pasang kateter

g. lakukan pemeriksaan darah lengkap

h. siapkan untuk pemeriksaan kultur

i. catat temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature

kurang dari 36oC

j. siapkan pemeriksaan urin dan sputum

k. berikan antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.

d) Disability

Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis

padahal sebelumnya tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat

kesadaran dengan menggunakan AVPU.

e) Exposure

Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan

tempat suntikan dan tempat sumber infeksi lainnya.

2) Pengkajian Sekunder

a) Aktivitas dan istirahat

 Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

b) Sirkulasi

a. Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,

fenomena embolik (darah, udara, lemak)

b. Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya

hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)

c. Heart rate : takikardi biasa terjadi

d. Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat

terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

e. Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa

terjadi (stadium lanjut)

c) Integritas Ego

a. Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

b. Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d) Makanan/Cairan

a. Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

b. Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya

bowel sounds

e) Neurosensori

Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental,

disfungsi motorik

f) Respirasi

a. Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal

diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

b. Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

 g) Rasa Aman

Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,

episode anaplastik

h) Seksualitas

Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds Mikroorganisme (Bakteri Pola Nafas Tidak
Klien mengeluh Gram Negatif) Efektif
sesak ↓
Do Masuk Tubuh Manusia
1. Adanya ↓
penggunakan Respon Imun
otot bantu ↓
pernafasan Aktivasi Berbagai Mediator
2. Takipneu, Kimiawi
bradipnea, ↓
hiperventilasi Syok Septic
3. Pernafasan ↓
cupping hidung Endotoksin Basil Gram
TTV ↓ Negatif
4. Ortopnea ↓
B1 (Sistem Pernafasan)
↓
Ketidakmampuan Sel
Duntuk Menggukan O2
↓
Berkurangna O2 Di Paru
↓
Pernafasan ↑
↓
Dipsnea
↓
Pola Nafas Tidak Efektif
2. Ds Mikroorganisme (Bakteri Ketidakstabilan
klien mengeluh Gram Negatif) Kadar Glukosa
 lelah atau lesu ↓ Darah
Masuk Tubuh Manusia
Do ↓
1. Kesadaran Respon Imun
menurun ↓
2. Kadar Gula Aktivasi Berbagai Mediator
Darah Rendah Kimiawi
3. Berkeringat ↓
Syok Septic
↓
Endotoksin Basil Gram
Negatif
↓
B3 (Sistem Endokrin)
↓
Gangguan Metabolisme
Aksidatif Serebral
↓
Demand Glukosa ↑
↓
Pemecahan Glikogen
Menjadi Glukosa Menurun
↓
Ketidakstabilan Kadar
Glukosa Darah
3. Ds Mikroorganisme (Bakteri Penurunan Curah
Gram Negatif) Jantung
↓
Masuk Tubuh Manusia
Do ↓
1. Perubahan irama Respon Imun
jantung ↓
(bradikardi/takika Aktivasi Berbagai Mediator
rdi) Kimiawi
2. Gambaran EKG ↓
aritmia Syok Septic
3. Edema ↓
4. JVP Meningkat Endotoksin Basil Gram
5. CVP Meningkat Negatif
6. TD Meningkat ↓
7. Nadi teraba B1 (Sistem Pernafasan)
lemah ↓
8. CRT > 3 detik Ketidamampuan Sel Untuk
9. Oliguria Menggunakan O2
10. Warna kulit ↓
pucat atau B2 (Sistem
cyanosis Kardiovaskuler)
11. Suara ↓
jantung S3 atau O2 Dalam Darah Berkurang
S4 ↓
 Kontraktilitas Jantung
Menurun
↓
Penurunan Curah
Jantung

4. Ds Mikroorganisme (Bakteri Perfusi Perifer

Gram Negatif) Tidak Efektif
↓
Do Masuk Tubuh Manusia
1. CRT > 3 detik ↓
2. Akral teraba Respon Imun
dingin ↓
3. Warna kulit pucat Aktivasi Berbagai Mediator
4. Turgor kulit Kimiawi
menurun ↓
5. Nyeri ekstemitas Syok Septic
6. Nadi perifer ↓
menurun atau Endotoksin Basil Gram
tidak teraba Negatif
↓
B1 (Sistem Pernafasan)
↓
Ketidamampuan Sel Untuk
Menggunakan O2
↓
B2 (Sistem
Kardiovaskuler)
↓
O2 Dalam Darah Berkurang
↓
Kontraktilitas Jantung
Menurun
↓
Aliran Darah Ke Perifer
Terganggu
↓
Cyanosis, Akral Dingin
↓
Perfusi Perifer Tidak
Efektif
5. Ds Mikroorganisme (Bakteri Gangguan Rasa
Klien mengeluh Gram Negatif) Nyaman
tidak nyaman ↓
Do Masuk Tubuh Manusia
1. Klien tampak ↓
gelisah Respon Imun
2. Klien tampak ↓
merintih/menan Aktivasi Berbagai Mediator
gis Kimiawi
 3. Iritabilitas ↓
4. Sulit tidur Syok Septic
↓
Endotoksin Basil Gram
Negatif
↓
B5 (Sistem Pencernaan)
↓
Gangguan Saraf Simpisis
Dan Parasimfisis
↓
Peristaltik Usus Menurun
↓
Distensi Abdomen,
Gangguan Absorbsi
↓
Gangguan Rasa Nyaman
6. Ds Mikroorganisme (Bakteri Defisit Nutrisi
Klien mengatakan Gram Negatif)
nafsu makan ↓
menurun Masuk Tubuh Manusia
Do ↓
1. BB menurun Respon Imun
minimal 10% di ↓
bawah rentang Aktivasi Berbagai Mediator
ideal Kimiawi
2. Bising usus ↓
hiperaktif Syok Septic
3. Otot mengunyah ↓
lemah Endotoksin Basil Gram
4. Membrane Negatif
mukosa pucat ↓
5. Serum albumin B5 (Sistem Pencernaan)
turun ↓
6. Adanya kram Gangguan Saraf Simpisis
atau nyeri Dan Parasimfisis
abdomen ↓
7. Cepat kenyang Peristaltik Usus Menurun
setelah makan ↓
Distensi Abdomen,
Gangguan Absorbsi
↓
Defisit Nutrisi
7. Ds Mikroorganisme (Bakteri Risiko Perfusi
Gram Negatif) Serebral Tidak
Do ↓ Efektif
8. Adanya nyeri Masuk Tubuh Manusia
kepala ↓
9. Cyanosis Respon Imun
10. TD ↓
 Meningkat Aktivasi Berbagai Mediator
11. Nadi Kimiawi
Meningkat ↓
Syok Septic
↓
Endotoksin Basil Gram
Negatif
↓
B3 (Sistem Endokrin)
↓
Gangguan Metabolisme
Aksidative Serebral
↓
Hipoksia Dan Iskemi Pada
Otak
↓
Risiko Perfusi Serebral
Tidak Efektif
8. Ds Mikroorganisme (Bakteri Risiko
Gram Negatif) Ketidakseimbangan
Do ↓ Elektrolit
12. CRT > 3 Masuk Tubuh Manusia
detik ↓
13. Turgor kulit Respon Imun
> 3 detik ↓
14. Mata tampak Aktivasi Berbagai Mediator
cekung Kimiawi
15. Elektolit ↓
menurun Syok Septic
16. Natrium ↓
menurun Endotoksin Basil Gram
17. Kalium Negatif
menurun ↓
B5 (Sistem Pencernaan)
↓
Gangguan Saraf Simpisis
Dan Parasimfisis
↓
Peristaltik Usus Menurun
↓
Diare
↓
Risiko
Ketidakseimbangan
Elektrolit
9. Ds Mikroorganisme (Bakteri Gangguan
Klien mengeluh Gram Negatif) Eliminasi Urine
sering buat air kecil ↓
Do Masuk Tubuh Manusia
1. Adanya nokturia ↓
 2. Adanya distensi Respon Imun
kandung kemih ↓
3. Volume urine Aktivasi Berbagai Mediator
meningkat Kimiawi
4. Oliguria ↓
5. Anuria Syok Septic
↓
Endotoksin Basil Gram
Negatif
↓
B1 (Sistem Pernafasan)
↓
Ketidamampuan Sel Untuk
Menggunakan O2
↓
B2 (Sistem
Kardiovaskuler)
↓
O2 Dalam Darah Berkurang
↓
Kontraktilitas Jantung
Menurun
↓
B4
↓
Co2 Menurun
↓
GFR Menurun
↓
Oliguria, Anuria
↓
Gangguan Eliminasi
Urine

C. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tida efektif b.d depresi pusat pernafasan

2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d Gangguan Metabolisme

Aksidatif Serebral

3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung

4. Perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri dan atau vena
5. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

6. Gangguan eliminasi urine b.d GFR Menurun

7. Gangguan rasa nyaman b.d Distensi Abdomen

8. Resiko perfusi cerebral tidak efektif b.d Adanya nyeri kepala,

Cyanosis, TD Meningkat, Nadi Meningkat

9. Resiko ketidakseimbangan elektrolit.b.d CRT > 3 detik, Turgor kulit

> 3 detik, Mata tampak cekung, Elektolit menurun, Natrium

menurun, Kalium menurun

D. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan (SMART) Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif Tupan : Manajemen Jalan Nafas

Setelah diberikan tindakan Observasi Observasi
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan pasien pola 1. Monitor 1. Mengetahui adanya
nafas pasien efektif. pola nafas malasalah dalam pola
(frekuensi,kedalaman, nafas.
Tupen : usaha nafas).
Setelah dilakukan tindakan 2. Mengetahui adanya
keperawatan selama 1 x 24 2. Monitor sumbatan pada jalan
jam diharapkan tidak terjadi bunyi nafas tambahan. nafas.
depresi pusat pernafasan
dengan kriteria hasil : 3. Untuk menentukan
3. Monitor intervensi selanjutnya.
1. Tidak menggunakan otot sputum (jumlah, warna,
bantu pernafasan. aroma).
2. Tidak terjadi Takipneu,
bradipnea, hiperventilasi
3. Tidak ada Pernafasan Terapeutik
cupping hidung. 4. Mempertahankan jalan
4. Tidak terjadi Ortopnea Terapeutik
nafas pasien.
4. Pertaha
nkan kepatenan jalan
nafas dengan head-tilt 5. Mempertahankan dan
dan chin-lift (jaw-
 thurust jika dicuriga membuka jalan nafas.
trauma servikal).
5. Posisika
n semi fowler atau 6. Penumpukan lendir akan
fowler. menghambat jalan nafas.

6. Lakukan
penghisapan lendir
kurang dari 15 detik. Edukasi
7. Memandirikan pasien dan
Edukasi mempermudah pasien
dalam mengeluaarkan
7. Ajarkan lendir.
batuk efektif

Kolaborasi
8. Membantu pasien untuk
bernafas secara optimal.
Kolaborasi
8. Kolabor
asi pemberian
bronkodilator,
ekspetoran, mukolitik,
jika perlu.
2. Ketidakstabilan Kadar Tupan : Manajemen Hiperglikemi
Gula Darah
Setelah diberikan tindakan Observasi
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan gula darah 1. Identifikasi 1. Mengetahui penyebab
pasien stabil. kemungkinan terjadinya hipoglikemia
penyebab dan untuk menentukan
Tupen : hipoglikemia. intervensi selanjutnya.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan gangguan
metabolisme aksidatif
serebral teratasi dengan 2. Membantu untuk
kriteria hasil : 2. Identifikasi situasi yang menentukan intervensi
menyebabkan selanjutnya.
1. Kesadaran menurun kebutuhan insulin
2. Kadar Gula Darah meningkat 3. Untuk mengetahui
Rendah (mis.penyakit adanya peningkatan
3. Berkeringat kambuhan). kadar gula darah.
3. Monitor kadar gula
darah, jika perlu.
4. Tanda dan gejala
hiporglekimia dapat
4. Monitor tanda dan menjadi salah satu acuan
gejala hipoglekimia ( untuk menegakan
5. Monitor intake dan diagnosa.
output cairan.

5. Untuk mengetahui
6. Monitor, keton urin, keseimbangan cairan
 kadar analisa gas pasien.
darah, elektrolit,
tekanan darah
ortostatik, dan 6. Mengetahui keadaan
frekuensi nadi. pasien.

Terapeutik
7. Berikan asupan cairan
oral.
7. Cairan oral dapat
menurunkan kadar gula
8. Konsultasikan dengan darah.
medis jika tanda dan
gejala hiperglikemia

Edukasi 8. Menjalin komunikasi

untuk penentuan
9. Anjurkan kepatuhan intervensi selanjutnya.
terhadap diet dan
olahraga.

10. Ajarkan pengelolaan 9. Kepatuhan diet dan

diabetes (mis. olahraga dapat
Penggunaan insulin, menurunkan gula darah.
obat oral, monitor
asupan cairan, 10. Memandirikan pasien,
penggantian dan mrminimalisir
karbohidrat). peningkatan gula darah.
11. Insulin dapat membantu
Kolaborasi menyerap glukosa dalam
 11. Kolaborasi pemberian darah.
insulin

3. Penurunan Curah Tupan : Perawatan Jantung

Jantung
Setelah diberikan tindakan Observasi
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan penurunan 1. Identifikasi
curah jantung teratasi.
Tupen :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan perubahan
kontraktilitas jantung teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tidak terjadi Perubahan
irama jantung
(bradikardi/takikardi)
2. Gambaran EKG normal
3. Tidak ada Edema
4. Tidak terjadi peningkatan
JVP
1. Mengetahui keadaan
tanda/gejala primer pasien.
penurunan curah
jantung (meliputi
dyspnea, kelelahan,
edema, ortopnea,
paroxysmal noctumal
dyspnea, peningkatan
CVP). 2. Mengetahui keadaan
2. Identifikasi pasien.
tanda/gejala sekunder
penurunan curah
jantung (meliputi
peningkatan berat
badan hipoglikemi,
distensi vena juguralis,
palpitasi, ronkhi basah,
5. Tidak terjadi peningkatan oliguria, batuk, kulit 3. Mengetahui adanya nilai
CVP pucat). tanda vital yang tidak
6. TD dalam rentan normal 3. Monitor tekanan darah. normal.
7. Nadi teraba lemah 4. Mengetahui belance
8. CRT kurang dari 3 detik cairan pasien.
9. Tidak terjadi sianossis 4. Monitor intake dan
10. Suara jantung S1 dan S2 output cairan. 5. Mengetahui adanya
murni. peningkatan atau
5. Monitor BB setiap hari penurunan BB.
pada waktu yang 6. Mengetahui kadar
sama. oksigen darah karena jika
kadar oksigen dalam
6. Monitor SPO2 darah turun hingga di
bawah 90 persen, fungsi
organ dan jaringan tubuh
akan ikut menurun.

7. Nyeri dada merupakan

salah satu akibat yang
sering terjadi karena
penurunan curah jantung.

7. Monitor keluhan nyeri 8. Mengetahui adanya

dada. masalah pada jantung.

9. Adanya peningkatan
dtekanan darah dan nadi
8. Monitor EKG merupaka salah satu
tanda terjadnya masalah
pada jantung.
9. Periksa tekanan darah
 dan frekuensi nadi
sebelum dan sesudah 10. Guna memberika posisi
aktivitas. yang nyaman dan
mampu membuka jalan
Terapeutik nafas.
10. Berikan posisi semi
fowler atau fowler. 11. Diet yang sesuai
meupakan salah satu
penunjang pengobatan
pasien.
11. Berikan diet jantung
yang sesuai.

12. Gaya hidup yang baik

12. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk gaya
hidup yang baik.
Edukasi
13. Anjueka utuk berhenti
merokok.
mampu memaksimalkan
kesembuhan pasien.
13. Merokok merupakan
salah satu penyebab
terjadinya penurunan
curah jantung.
14. Untuk memndirikan
pasien.

14. Ajarkan aktivitas fisik

secara bertahap. 15. Antiritmia merupakan
elompok obat yang
 digunakan untuk
menangani kondisi
Kolaborasi aritmia
15. Kolaborasi pemberian
antiaritmia.

4. Perfusi Jaringan Perifer Tupan : Perawatan Sirkulasi

Tidak Efektif
Setelah diberikan tindakan Observasi
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan perfusi 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Mengetahui kedaan
jaringan perifer teratasi. (mis. Nadi perifer, pasien.
edema, pengisian
Tupen : kapiler, warna, suhu,
ankle brachial index). 2. Untuk menentukan
Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi faktor
keperawatan selama 1 x 24 intervensi selanjutnya.
resiko gangguan
jam diharapkan penurunan sirkulasi.
aliran arteri dan atau vena
teratasi dengan kriteria 3. Panas,kemerahan,nyeri
hasil : dan bengkak asalah
3. Monitor panas, salah satu danda
1. CRT kurang dari 3 detik kemerahan, nyeri atau
2. Akral teraba hangat terjadinya infeksi.
bengkak pada
3. Warna kulit merah muda ekstermitas.
4. Turgor kulit elastis
5. Tidak ada Nyeri pada Terapeutik 4. Pencegahan infeksi
ekstemitas dilakukan untuk
6. Nadi perifer dalam rentan 4. Lakukan pencegahan mengerungangi
normal infeksi. terjadinya diagnose
tambahan.
 5. Lakukan perawatan 5. Meminimalisir terjadinya
kaki dan kuku. infeksi.

6. Hindari pemasangan 6. Meminimalisir terjadinya

infus atau pengambilan masalah baru.
darah di area
keterbatasan perfusi.

Edukasi
7. Anjurkan berolahraga 7. Olahraga adalah salah
rutin. satu kegiatan untuk
meningkatkan
8. Anjurkan minum obat kesehatan.
pengontrol tekanan 8. Tekanan darah yang
darah secara teratur. normal dapat
memperbaiki perfusi
perifer.

5. Defisit nutrisi Tupan : Pemantauan nutrisi

Setelah diberikan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui
keperawatan, selama1 x 24 terjadinya takikardi/
jam diharapkan defisit nutrisi 1. Identifikasi faktor bradikardi.
teratasi. yang mempengaruhi
status gizi.
Tupen : 2. Untuk mengetahui
Setelah dilakukan tindakan 2. Identifikasi keadaan umum klien.
keperawatan selama 3 x 24 perubahan berat badan.
jam diharapkan 3. Turgor kulit yang buruk
 ketidakmampuan 3. Identifikasi adalah salah satu tanda
mengobstruksi nutrien kelainan eliminasi. terjadinya kekurangan
teratasi dengan kriteria cairan.
hasil :
4. Untuk mengetahui output
1. Tidak tejadi penurunan 4. Monitor mual dan klien.
BB sebanyak 10 % muntah.
2. Bising usus normal (7-10 5. Mengetahui
x/menit) keseimbangan cairan
3. Terdapat Otot mengunyah 5. Monitor asupan klien.
4. Membrane mukosa oral.
lembab.
5. Serum albumin normal. 6. Mencacat hasil
6. Tidak ada kram atau nyeri Terapeutik pemantauan untuk dapat
abdomen menentukan intervensi
6. Timbang berat selanjutnya.
badan.

7. Agar klien dan keluarga

mengerti tindakan yang
sedang dilakukan oleh
Edukasi perawat.
7. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan.

6. Gangguan Eliminasi Tupan : Dukungan perawatan diri

Urine BAK
Setelah diberikan tindakan
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan Gangguan Observasi 1. Frekuensi BAK Pada
Eliminasi Urine teratasi. usia lanjut biasanya lebih
1. Identifikasi kebiasaan
Tupen : BAK sesuai usia. sering.
2. Mengetahui kelembaban
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor integritas kulit kulit pasien.
keperawatan selama 1 x 24 pasien.
jam diharapkantidak terjadi
disfungsi eliminasi urine Terapeutik 3. Mempermudah klien
teratasi dengan kriteria dalam melakukan
hasil : 3. Buka pakaian yang eliminasi.
diperlukan untuk
1. Tidak terdapat nokturia mempermudah 4. Penggunaan toilet/pipot/
2. Tidak terdapat distensi eliminasi. urinal merupakan cara
kandung kemih 4. Dukung penggunaan untuk melakukan
3. Volume urine normal toilet/pispot/urinal eliminasi secara efektif.
secara konsisten.
5. Privasi pasien harus
selalu terjaga.

6. Menghindari terjadinya
5. Jaga privasi selama
infeksi.
eliminasi.
6. Bersihkan alat bantu
BAK setelah 7. Mempermudah pasien
digunakan. dengan keterbatasan
7. Sediaka alat bantu gerak.
(mis. Kateter eksternal,
urinal) jika pelu. 8. Pengeluaran BAK secara
ruti
Edukasi
 8. Anjurkan BAK secara
rutin.
9. Anjurkan ke kamar
mandi atau toilet, jika
perlu.

7. Gangguan rasa nyaman Tupan : Pengaturan Posisi

Setelah diberikan tindakan Observasi
keperawatan, selama 3 x 24
jam diharapkan Gangguan 1. Monitor status 1. Perubahan posisi dapat
rasa nyaman teratasi. oksigenasi sebelum menyebabkan kerjadinya
dan sesudah merubah perubahan status
Tupen : posisi. oksigenasi.
Setelah dilakukan tindakan Terapeutik
keperawatan selama 1 x 24
jam diharapkan tidak terjadi 2. Tempatkan pada 2. Memberikan
distensi abdomen teratasi matras/tempat tidur lingkungkungan yang
dengan kriteria hasil : terapeutik yang tepat. nyaman sesuai
kebutuhan pasien.
1. Klien tampak rileks 3. Atur posisi untuk
2. Tidak mengalami mengurangi sesak 3. Posisi semi fowler dapat
Iritabilitas (semi fowler). membantu
3. Klien Tidak Sulit tidur mempertahankan
4. Ubah posisi setiap 2 kepatenan jalan nafas.
jam sekali.
4. Perubahan posisi setiap
2 jam sekali mampu
mengurangi resiko
Edukasi terjadinya masalah
 5. Informasikan saat akan keperawatan lainnya.
dilakukan perubahan
posisi. 5. Salah satu tindakan
persetujuan sebelum
dilakukannya tindakan
6. Ajarkan cara terhadap pasien.
mengubah postur yang
baik dan mekanika 6. Melatih pasien dan dapat
tubuh yang baik selam memandirikan pasien.
amelakukan perubahan
posisi.

Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Sebagai salah satu
pramedikasi sebelum tindakan pendukung
mengubah posisi, jika pengobatan.
perlu

8. Resiko perfusi serebral Tupan : Manajemen Peningkatan

tidak efektif Tekanan Intrakranial
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 Observasi
jam, diharapkan resiko 1. Mengetahui kedaan
perfusi serebral tidak terjadi. 1. Identifikasi penyebab pasien dan untuk
TIK
mempermudah
Tupen :
menentukan intervensi
Setelah dilakukan asuhan selanjutnya.
keperawatan selama 1x24 2. Monitor tanda dan 2. Peningkatan TD, nadi,
jam, diharapkan tidak terjadi gejala peningkatan TIK. pola nafas ireguler, dan
tanda-tanda ketidakefektifan kesadan menurun
perfusi jaringan serebral. merupakan salah satu
tanda dan gejala
terjadinya peningkatan
3. Monitor MAP,CVP, TIK yang harus
PAWP, PAP, ICP, dan diwaspadai.
CPP,jika perlu. 3. Mengetahui adanya
perubahan MAP,CVP,
PAWP, PAP, ICP, dan
CPP dan untuk
mempermudah
menentukan intervensi
selanjutnya.
4. Monitor status
4. Pada pasien dengan
pernafasan.
peningkatan TIK
biasanya terjadi
penurunan pola nafas.
5. Monitor intake dan 5. Mengetahui belance
output cairan. cairan pasien dalam
tubuh.
6. Monitor cairan serebro- 6. Mengetahui warna dan
spinalis konsestensi dari cari
serebro-spinalis.
Terapeutik
7. Lingkungan yang tenang
7. Meminimalkan stimulus
dan kekurangan stimulus
dengan menyediakan
dapat mengoptimalkan
lingkungan yang
perawatan.
tenang.
8. Berikan posisi semi
fowler. 8. Posisi semi fowler dapat
mengoptimalkan jalan
 nafas.
9. Cegah terjadinya kejag.
9. Kejang ya g terjadi pada
pasien dapat
meningkatkan TIK.

10. Atur ventilator 10. Mengatur ventilator agar

PaCO2 dapat optimal.

11. Pertahankan suhu 11. Suhu tubuh yang normal

tubuh dapat mengurangi resiko
terjadinya kejang yang
dapat meningkatkan TIK.
Kolaborasi
12. Pemberian sadasi dan
12. Kolaborasi pemberian anti konvulsan dapat
sedesi dan anti menormalkan kembali
konvulsan,jika perlu rangsangan di sepanjang
sel saraf.

9. Resiko ketidakefektifan Tupan : Pemantauan Elektrolit

elektrolit
Setelah dilakukan asuhan Observasi
keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan resiko 1. Identifikasi 1. Untuk mempermudah
ketidakefektifan elektrolit kemungkinan menentukan intervensi
tidak terjadi. penyebab selanjutnya.
ketidakseimbangan
Tupen : elektrolit 2. Mengetahui adanya
2. Monitor kadar elektrolit ketidakseimbangan
Setelah dilakukan asuhan serum.
keperawatan selama 1x24 elektrolit dalam tubuh.
jam, diharapkan tidak 3. Monitor mual,muntah
terdapat adanya tanda- dan diare. 3. Adanya mual,muntah
tanda ketidakefektifan dan diare merupakan
elektrolit. salah satu penyebab
terjadinya
ketidakseimbangan
elektrolit.
4. Monitor tanda dan
gejala hypokalemia
(mis.kelemahan otot, 4. Mengetahui keadaan
interval QT klien dan mempermudah
memanjang, menentukan intervensi
gelombang T datar selanjutnya.
atau terbalik, depresi
ST segmen,
gelombang U,
kelelahan, parastesia,
penurunan refleks,
anoreksia, konstipasi,
mortilitas usus 5. Mengetahui keadaan
menurun, pusing, klien dan mempermudah
depresi pernafasan). menentukan intervensi
5. Monitor tanda dan selanjutnya.
gejala hyponatremia
(mis. Disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala, 6. Mengetahui keadaan
membrane mukosa klien dan mempermudah
kering, hipotensi menentukan intervensi
postural, kejang, selanjutnya.
penurunan kesadaran).
6. Monitor tanda dan
gejala hypernatremia
(mis. Haus, demam,
mual, muntah, gelisah,
7. Mengetahui keadaan
peka rangsang,
membrane mukosa klien dan mempermudah
menentukan intervensi
kering, takikardi,
hipotensi, latergi, selanjutnya.
konfusi, kejang).
7. Monitor tanda dan
gejala hipokalsemia 8. Mengetahui keadaan
(mis. Peka rangsang, klien dan mempermudah
tanda spasme otot menentukan intervensi
wajah, tanda spasme selanjutnya.
karpal, tanda kram otot
QT memanjang).
8. Monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
9. Mengetahui keadaan
(mis. Nyeri tulang,
klien dan mempermudah
haus, anoreksia,
menentukan intervensi
latergi, kelematan otot,
selanjutnya.
segmen QT
memendek,gelombang
T lebar, komplek QRS
lebar, interval PR
memanjang).
9. Monitor tanda dan 10. Mengetahui keadaan
gejala klien dan mempermudah
hypomagnesemia (mis. menentukan intervensi
Depresi pernafasan, selanjutnya.
apatis, tanda spasme
 otot wajah, tanda
spasme karpal, konfusi,
disretmia).
10. Monitor tanda dan 11. Mengetahui keadaan
gejala klien dan mempermudah
hipermagnesemia (mis. menentukan intervensi
Kelemahan otot, selanjutnya.
hiporefleks, 12. Pendokumentasian
bradikardia, depresi adalah salah satu
SSP, latergi, koma, prosedur asuhan
depresi. keperawatan.
Terapeutik
11. Atur interval waktu
pemantauan sesuai
kondisi pasien.

12. Dokumentasikan hasil

pemantauan.
DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedoteran. Jakarta: EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC NOC, Jakarta, EGC

Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC, Jakarta, Medi Action

Publishing.

Hudak, Carolyn M. 1996. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. 1995. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Setyohadi ,Bambang dkk.(2006), Buku ajar penyakit dalam .Jakarta . Fakultas Kedokteran UI.

Prof Dr. H.Rab.tabirin .(1998), Agenda Gawat Draurat ,Bandung. PT Alumni.