ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

J DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERSYARAFAN PADA PENYAKIT STROKE DI KOPO LANUD
SULAEMAN KABUPATEN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Stase Keperawatan Gerontik

Disusun Oleh :
Vina Juliani
(J.0105.19.039)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR
CIMAHI
2020
 FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

I. Pengkajian
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Hj. Ny. J
Umur : 78 tahun

Alamat : Jln. Terusan Kopo km 12 Ds. Cilampeni Rt06/01 No. 9

Kabupaten Bandung
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Penanggung jawab : Ny. K
Sumber Informasi : Anak Kandung
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 07 Juli 2020

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI.

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengalami keterbatasan gerak 1 tahun yang lalu karena penyakit stroke kedua
kaki klien tidak bisa digerakan sama sekali.
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu
Klien mengalami dimensia sejak 5 tahun yang lalu, serta klien mempunyai penyakit
hipertensi sudah 10 tahun.
Keluhan-keluhan kesehatan utama
Klien mengeluh kakinya tidak bisa digerakan sama sekali dan terdapat luka dekubitus
di daerah bokong.
Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien melalukan perawatan luka decubitus selama 3 hari sekali dan klien rutin control
berobat ke rumah sakit yerdekat
 Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis
Obat-obatan
Nama Dosis
Iodosrb 3 gram
Melolin 1 pcs
NaCl 0,9 %
Kaltostat 10x20 cm
Aspilet 80 Mg
Amlodipine 10 Mg
G-Bumin 500 Mg
Bagaimana/kapan menggunakannya :
Iodosorb, Melolin, Kaltostat, dan NaCl obat perawatan luka dekubitus dipakai setiap
3 hari sekali. Langkah pertama bersihkan luka dekubitus menggunakan NaCl dan kassa
steril bersihkan sebanyak 3 kali kemudian tempelkan klatostat tipis-tipis dan taburi
dengan serbuk Iodosorb tipis tutup menggunakan Melolin dan tutup menggunakan plester.
Amlodipine dan Aspilet di minum 1x1 sehari setiap malam sedangkan G-Bumin 6 pil
dalam sehari caranya dicampurkan dengan makana atau susu setap makan
Dokter yang menginstruksikan Dr. Berta Spesialis Saraf RS. Santosa Hospital Kopo
Bandung
Tanggal resep 1 Juli 2020

Nutrisi
Diet, Pembatasan makanan.minuman
Riwayat Peningkatan/Penurunan Berat badan 1 tahun yang lalu menagalmi penurunan
berat badan sebesar 20 kg karna tidak bisa menelan
Pola konsumsi makanan (misal : frekuensi, sendiri atau dengan orang lain):
Tidak ada gangguan nafsu makan, terdapat peningkatan nafsu makan
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal : pendapatan tidak
adekuat, kurang transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres emosional)
Tidak ada gangguan pada pola makan

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Penyakit masa anak-anak. Cacar air
Penyakit serius/kronik Gastritis dan Hipertensi.
Perawatan di Rumah Sakit (alasan, tanggal, tempat, durasi, dokter)
Pada tahun 2019 klien dirawat di rumah sakit santosa hospital kopo Bandung dengan
 diagnosa stroke infrak selama 2 minggu, Setelah itu klien sehat kembali.
Operasi (perhatikan jenis, tanggal, alasan, dokter)
Tidak pernah melakukan oprasi.
D. RIWAYAT KELUARGA
Gambarkan silsilah (kakek/nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung, pasangan,
anak-anak)

Ket :
= laki laki = perempuan = klien

= laki laki meninggal = perempuan meninggal

 = garis pernikahan = garis keturunan = tinggal serumah

E. PEMERIKSAAN PERSISTEM
Umum Ya Tidak
Kelelahan ........... Tidak
Perubahan berat badan Ya
setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan ........... Tidak
Demam ........... Tidak
Keringat malam ........... Tidak
Kesulitan tidur ........... Tidak
Sering pilek, infeksi ........... Tidak

Integumen Ya Tidak
Lesi/luka Ya ........
Pruritus ........... Tidak
Perubahan pigmentasi Ya .........
Perubahan tekstur Ya .........
Sering memar Ya .........
Perubahan rambut Ya .........
Perubahan kuku Ya .........
Pemajanan lama terhadap matahari ........... Tidak
Pola penyembuhan lesi, memar. Memar akan hilang apabila diberi minyak kayu putih
dan akan hilang selama dua hari.

Hemopoietik Ya Tidak
Perdarahan/memar abnormal ........... Tidak
Pembengkakan kelenjar limfa ........... Tidak
Anemia ........... Tidak
Riwayat tranfusi darah ........... Tidak

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala ........... Tidak
Trauma berarti pada masa lalu ........... Tidak
Pusing ........... Tidak
Gatal kulit kepala ........... Tidak

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan Ya .........
Kaca mata/lensa kontak ........... Tidak
Nyeri ........... Tidak
Air mata berlebihan Ya .........
Bengkak sekitar mata ........... Tidak
Diplopia ........... Tidak
Kabur Ya .........
Foto pobia ........... Tidak

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran Ya .........
Tinitus ........... Tidak
Vertigo ........... Tidak
Sensitivitas pendengaran Ya .........
Alat-alat protesa ........... Tidak
Riwayat infeksi ........... Tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir ........... Tidak
Kebiasaan perawatan telinga ........... Tidak
Dampak pada penampilan AKS ........... Tidak

Hidung dan Sinus Ya Tidak

Rinorea ........... Tidak
Rabas ........... Tidak
Epistaksis ........... Tidak
Obstruksi ........... Tidak
Mendengkur ........... Tidak
Nyeri pada sinus ........... Tidak
Alergi ........... Tidak
Riwayat infeksi ........... Tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori ........... Tidak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan ......... Tidak
Lesi/ulkus ......... Tidak
Serak ......... Tidak
Perubahan suara ......... Tidak
Kesulitan menelan Ya .........
Alat-alat protesa ......... Tidak
Riwayat infeksi ......... Tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir ......... Tidak
Pola menggosok gigi ......... Tidak
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu ......... Tidak

Leher Ya Tidak
Kekakuan ......... Tidak
Nyeri/nyeri tekan ......... Tidak
Benjolan/massa ......... Tidak
Keterbatasan gerak ......... Tidak

Payudara Ya Tidak
Benjolan/massa ......... Tidak
Nyeri/nyeri tekan ......... Tidak
Bengkak ......... Tidak
Keluar cairaan dari puting susu ......... Tidak
Perubahan pada puting susu ......... Tidak

Pernafasan Ya Tidak
Batuk ......... Tidak
Sesak nafas ......... Tidak
Hemopteses ......... Tidak
Sputum ......... Tidak
Mengi ......... Tidak
Asma/alergi pernafasan ......... Tidak
Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada ......... Tidak
Palpitasi ......... Tidak
Sesak nafas ......... Tidak
Dispnea pada aktivitas ......... Tidak
Dispnea noktural paroksimal ......... Tidak
Ortopnea ......... Tidak
Murmur ......... Tidak
Edema ......... Tidak
Varises ......... Tidak
Kaki timpang ......... Tidak
Parestesia ......... Tidak
Perubahan warna kaki ......... Tidak

Gastro Intestinal Ya Tidak

Disfagia ......... Tidak
Tak dapat mencerna ......... Tidak
Nyeri ulu hati ......... Tidak
Mual/muntah ......... Tidak
Hematemesis ......... Tidak
Perubahan nafsu makan ......... Tidak
Intoleran makanan ......... Tidak
Ulkus ......... Tidak
Nyeri ......... Tidak
Ikterik ......... Tidak
Benjolan/massa ......... Tidak
Perubahan kebiasaan defekasi ......... Tidak
Diare ......... Tidak
Konstipasi ......... Tidak
Melena ......... Tidak
Hemoroid Ya .........
Perdarahan rektum ......... Tidak
Pola defekasi biasanya ......... Tidak

Perkemihan Ya Tidak
Disuria ......... Tidak
Menetes ....... Tidak
Ragu-ragu ........ Tidak
Dorongan ........ Tidak
Hematuria ......... Tidak
Poliuria ......... Tidak
Oliguria ......... Tidak
Nokturia ......... Tidak
Inkontinensia ......... Tidak
Nyeri saat berkemih ......... Tidak
Batu ......... Tidak
Infeksi ......... Tidak
Frekuensi ....... memakai Pempers

Genito Reproduksi Wanita Ya Tidak

Lesi ......... Tidak
Rabas ......... Tidak
Perdarahan pasca senggama ......... Janda
Nyeri pelvic ......... Tidak
Penyakit kelamin ......... Tidak
Infeksi ....... Tidak
Masalah aktivitas seksual ...... Janda
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi terakhir)
Tidak ingat
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah-masalah pasca menopouse)
Tidak ingat
G3P3A0

Muskuloskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian ......... Tidak
Kekakuan Ya .........
Pembengkakan sendi ......... Tidak
Deformitas ......... Tidak
Spasme ......... Tidak
Kram ......... Tidak
Kelemahan otot ......... Tidak
Masalah cara berjalan Ya .........
Nyeri punggung Ya .........
 Protesa ......... Tidak
Pola kebiasaan latihan/olah raga ......... Tidak
Dampak pada penampilan AKS ......... .........

Sistem Syaraf Pusat Ya Tidak

Sakit kepala ......... Tidak
Kejang ......... Tidak
Serangan jatuh ......... Tidak
Paralisis ......... Tidak
Paresis ......... Tidak
Masalah koordinasi ......... Tidak
Tic/tremor/spasme ......... Tidak
Parastesia ......... Tidak
Cedera kepala ......... Tidak
Masalah memori ......... Tidak

Sistem Endokrin Ya Tidak

Intoleran panas ......... Tidak
Intoleran dingin ......... Tidak
Goiter ......... Tidak
Pigmentasi kulit/tekstur ......... Tidak
Perubahan rambut ........ Tidak
Polifagia . ........ Tidak
Polidipsi ......... Tidak
Poliuria ......... Tidak

F. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

1. KATZ indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah tempat dan mandi: Tidak
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas : Tidak
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain : Tidak
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain : Tidak
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain:
Tidak
 f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu
fungsi yang lain : Tidak
g. Ketergantungan untuk semua fungsi : Ya

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif
dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi
tersebut /tidak mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA
1 Makan
2 Minum
3 Berpindah dari kursi ke
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci
muka, menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet
(Mencuci pakaian,
menyeka tubuh)
6 Mandi
DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
5 Frekuensi : 3 x
Jenis : bubur dicampr telur,
sayuran dan buah buahan
5 Frekuensi : 5 gelas/ hari
Jenis : air putih dan susu
5 Klien mengalami stroke
5 Frekuensi : 1x/ hari
5
5 Frekuensi : 1x/ hari

7 Jalan dipermukaan datar 0 Klien mengalami stroke

8 Naik turun tangga 5 Klien mengalami stroke
9 Mengenakan pakaian 5 Klien tidak mampu mengenakan
pakain sediri
10 Kontrol bowel (BAB) 5 Klien tidak mampu mengontrol
BAB
11 Kontrol bladder (BAK) 5 Klien tidak mampu mengontrol
BAK
12 Olah raga /latihan 5 Klien hanya berbaring dikasur
13 Reaksi pemanfaatan 5 Klien hanya berbaring dikasur
 waktu luang
Keterangan
a. 130 : mandiri
b. 65-125: Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
3. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi : ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua
jawabannya
NO PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ? ✓
2 Hari apa sekarang ini ? ✓
3 Apa nama tempat ini ? ✓
4 Dimana alamat anda ? ✓
5 Berapa umur anda ? ✓
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ? ✓
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? ✓
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ? ✓
9 Siapa nama ibu anda ✓
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan pengurangan 3 dari setiap ✓
angka baru (20 – 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score 8

Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mengguakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
Orientasi waktu 5 0 Menyebut dengan benar :
o   Tahun
o   Musim
o   Tanggal
o   Hari
 o   Bulan
Orientasi ruang 5 2 Dimana sekarang kita berada :
o   Negara Indonesia
o   Propinsi Jawa Barat
o   Kota
o   Desa
o   Rumah
Registrasi 3 1 Sebutkan nama objek yang telah
disebut oleh pemeriksa :
o  
o  
o  
Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5x/tingkat :
o   93
o   68
o   79
o   72
o   65
Mengingat kembali 3 1 Minta klien untuk mengulangi 3
obyek pada no. 2 (Pada registrasi
diatas)
o  
o  
o  
Bahasa 9 0 Tunjukan klien benda, tanyakan
apa namanya :
o  
o  

Minta klien untuk mengulangi kata

– kata ”tidak ada, jika dan atau
tetapi.
o   Bila benar, 1 point

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut terdiri dari 3
 langkah :
o   Ambil kertas ditangan anda
o   Lipat dua
o   Taruh di lantai

Perintahkan klien dengna menutup

mata klien, untuk point seperti no.
1
o   Jam tangna /Pensil

Perintahkan pada klien :

o   Menulis 1 kalimat
o   Menyalin 1 gambar
Interprestasi nilai :
>24 : Tidak ada gangguan kognitif
18– 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
4. Pengkajian Keseimbangan
a. Perubahan posisi atau gerak menunjukan kondisi dibawah ini
Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah
ini.
- Bangun dari tempat tidur
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi
usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke
bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali. (1)
- Duduk ke kursi
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk di tengah kursi. Keterangan
kursi harus keras tanpa lengan (1)
- Menahan dorongan pada sternum ( pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati )
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
- Mata tertutup
 Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh
menutup mata (1)
- Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggang objek untuk dukungan kaki,
keluhan vertigo atau keadaan tidak stabil (1)
- Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil
memegang sesuatu untuk dukungan (1)
- Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
( misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun. (1)

b. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak dapat menunjukan kondisi di bawah ini,
atau beri nilai 1 jika klien menunjukan salah satu dari kondisi dibawah
ini.
- Minta klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan :(1)
- Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( menggeser atau
menyeret kaki ), mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 5 cm ): (1)
- Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memuai
mengangkatbsatu kaki sementara kaki yang lain menyentuh
lantai : (1)
- Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi:
(1)
- Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Lebih baik diobservasi
dari samping klien) Tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari sisi ke sisi : (1)
- Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan :(1)

Interpretasi hasil :
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11.15: resiko jatuh tinggi

5. Pengkajian Kondisi Depresi

Geriactric Depression Scale
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? ✓
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? ✓
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? ✓
4 Apakah anda sering merasa bosan ? ✓
5 Apakah anda punya setiap semangat yang baik setiap saat ? ✓
6 Apakah anda takut bahwa suatu yang buruk atau menimpa ✓
anda ?
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? ✓
8 Aakah anda sering merasa tidak berdaya ? ✓
9 Apakah anda lebih senang dirumah daripada pergi keluar ? ✓
10 Apakah anda banyak masalah dibandingkan kebanyakan orang ? ✓
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? ✓
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? ✓
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? ✓
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tak ada harapan ? ✓
15 Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari anda ? ✓

Ya : 1, No : 0
Kesimpulan
5.9 = Suspek Depresi
>10 = depresi

6. Pengkajian sosial
APGAR keluarga
Komponen Skore
A Adaptation ( adaptasi ) 2 : selalu
 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarag 1 : Kadang-kadang
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu 0 : Tidak pernah
sesuatu menyusahkan saya
P Partership (hubungan ) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
membicarakan sesuatu dengan saya dan 0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth (perteumbuhan) 2 : selalu
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)saya 1 : Kadang-kadang
menerima dan mendukung keinginan saya untuk 0 : Tidak pernah
melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection (afeksi) 2 : selalu
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi 0 : Tidak pernah
saya seperti marah, sedih atu mencintai
R Resolve (pemecahan) 2 : selalu
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang-kadang
menyediakan waktu bersama-sama 0 : Tidak pernah
Penilaian :
>3 : disfungsi keluarga sangat tinggi
4-6 : disfungsi keluarga sedang
7-10 : disfungsi keluarag ringan atau tidak disfungsi keluarga

G. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Hipertensi Gangguan integritas
Klien mengeluh pedih di kulit
area panggul stroke

Do: proses metabolism dalam otak

1. Terdapat luka decubitus terganggu
di area
panggul /pressure ulcer arteri cerebri media
2. Luka berdiameter 5 cm
3. Luka terbungkus
disfungsi N.XI (assesoris)
dengan melolin

penurunan fungsi motoric dan

 musculoskeletal

kelemahan pada anggota gerak

hambatan mobilitas fisik

tirah baring lama

luka decubitus

Gangguan integritas kulit

2. Ds: Hipertensi Gangguan Mobilitas

Klien mengatakan kedua Fisik
kakinya sakit saat dipegang stroke
dan di gerakan
proses metabolism dalam otak
Do: terganggu
1. Ukuran otot
mengecil arteri cerebri media
2. Kaki tampak kaku
3. Terdapat edema di disfungsi N.XI (assesoris)
ekstremitas bawah
terutama di daerah penurunan fungsi motoric dan
punggung kaki musculoskeletal
4. Klien berteriak saat
dilakukan mobilisasi kelemahan pada anggota gerak
miring kanan dan
kiri hambatan mobilitas fisik

tidak mampu menggerakan

ekstremitas bawah
 otot mengecil

kekakuan pada sendi

Gangguan Mobilitas Fisik

3 Ds: Hipertensi Risiko infeksi

Do: stroke
1. Terdapat luka decubitus
pada area panggul proses metabolism dalam otak
2. Luka ulkus terganggu
mengeluarkan bau
arteri cerebri media

disfungsi N.XI (assesoris)

penurunan fungsi motoric dan

musculoskeletal

kelemahan pada anggota gerak

hambatan mobilitas fisik

tirah baring lama

luka decubitus

ulkus

Risiko Infeksi

4 Ds : Hipertensi Gangguan Memori

Do : stroke
 1. Hasil MMSE
gangguan Kognitif proses metabolism dalam otak
berat terganggu
2. Klien tidak mampu
mengingat beberapa hilangnya memori/ ingatan
informasi jangka pendek
3. Klien membicarakan
masa lalu perubahan proses pikir

Gangguan Memori

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Integritas kulit b.d penurunan mobilitas d.d terdapat luka
decubitus di area panggul
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler d.d penurunan otot
masa pada kaki, klien mengeluh nyeri saat dipegang kaki dan saat
dilakukan mobilisasi klien berteriak saat dilakukan mobilisasi miring
kanan dan kiri
3. Gangguan Memori b.d Gangguan sirkulasi keotak d.d klien tidak mampu
mengingat beberapa informasi. Hasiul MMSE gangguan kognitif berat
4. Risiko infeksi d.d terdapat luka decubitus, mengeluarkan aroma bau

III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tujuan Intervensi Rasional
DX
1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
keperawatan diharapkan 1. Monitor karakteristik luka 1. Mengetahui seberapa
luka bersih dengan kriteria dalam luka decubitus
hasil : 2. Monitor tanda tanda 2. Mengetahui sejauh mana
1. Luka tidak berbau infeksi luka menyebar
2. Terbalut dengan rapi 3. Bersihkan dengan cairan 3. Untuk mempercepat
NaCl penyembuhan luka
4. Bersihkan jaringan 4. Merangsang pertubuhan
nekrotik jaringan baru
 5. Berikan obat/ salep yang 5. Obat mampu membunuh
sesuai dengan lesi bakteri
6. Pasang balutan sesuai 6. Menutupi luka suapaya
dengan jenis luka tidak terjadi infeksi
7. Jadwalkan perubahan 7. Meningkatkan sirkulasi
posisi setiap 2 jam sekali
8. Berikan suplemen vitamin 8. Vitamin dapat
dan mineral mempercepat
penumbuhan luka
2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi
keperawatan diharapkan 1. Identifikasi adanya nyeri 1. Nyeri menandatakn
klien dapat meningkatkan atau keluhan fisik lainya. adanya gangguan lain
ambulasi dengan kriteria pada otot
hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik 2. Mengetahui adanya
1. Tidak nyeri saat melakukan pergerakan pergerakan
dilakukan miring kanan 3. Monitor tekanan darah 3. Ttv yang meningkat
dan kiri sebelum memulai mengindikasikan adanya
2. Bengkak berkurang mobilisasi kelaian
4. Lakukan aktivitas 4. ROM dapat
mobilitas tehnik ROM Mempertahankan tingkat
fungsi yang ada dan
mobilitas ekstermitas yang
sakit
5. Ajarkan keluarga 5. Membantu keluarga dalam
melakukan mobilisasi dini memenuhi kebutuhan
pasien
3 Setelah dilakukan tindakan Latihan Memori
keperawatan diharapkan 1. Identifikasi masalah 1. Mampu mengetahui
gangguan memori teratasi memori yang dialami seberapa parah
dengan kriteria hasil: 2. Stimulasi memori kerusakan memori
1. Klien dapat dengan mengulang yang dialami
memngingat pikiran yang terakhir 2. Dapat merangsang
beberapa benda kali diucapkan memori yang ada
2. Klien dapat 3. Ajarkan tehnik memori 3. digunakan untuk
menyebutkan yang tepat seperti life meningkatkan
tanggal, tahun dan review therapy kemampuan kognitif.
hari Pada lansia, melihat
 kembali kehidupan
sebelumnya (Life
Review) merupakan
proses yang normal
berkaitan dengan
pendekatan terhadap
kematian.
4 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi
keperawatan diharapkan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Infeksi dapat menyebar
tidak terjadi infeksi dengan infeksi local dan sistemik keseluruh tubuih
kriteria hasil: 2. Cuci tangan sebelum dan 2. Menghindari terjadinya
1. Tidak ada ada tanda sesudah kontak dengan kontak infeksi langung dari
tanda infeksi pasien perawat kepada pasien
3. Berikan perawatan kulit 3. Perawatan luka yang baik
pada daerah luka dapat menghindari
terjadinya infeksi
4. Anjurkan meningkatkan 4. Asupan nutrisi yang baik
asupan nutrisi dapat meningkatkan
sistem imun
5. Anjurkan meningkatkan 5. Asupan cairan yang baik
asupan cairan dapat meningkatkan
sistem imun
IV. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny. J
Diagnosa medis : Stroke
No dx Tanggal/Jam Implementasi (Respond dan atau hasil) Paraf Evaluasi (SOAP)
1 7 Juli 2020 1. Memonitor karakteristik luka Vina 7 Juli 2020. Jam 13.00 WIB
09.00 WIB R/ luka decubitus sudah dilakukan S: Keluarga klien mengatakan luka
perawatan luka oleh keluarga, luka sudah mulai membaik tetapi tidak
tampak kemerahan dan berbau
berani membersihkan area luka
2. memonitor tanda tanda infeksi yang sudah menghitam
R/ terdapat tanda tanda infeksi
O:
3. membersihkan dengan cairan NaCl - luka tampak berwarna
R/ luka dibersihakan menggunakan NaCl merah
dan kassa steril - jaringan nekrotik sudah
bersih
4. membersihkan jaringan nekrotik
- luka tertutup kembali
R/membuang jaringan jaringan nekrotik
pada area luka menggunakna melolin
A : masalah teratasi sebagian
5. memberikan obat/ salep yang sesuai
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5,6,7,8
dengan lesi
 R/ diberikan obat kaltostat dan iodosorb

6. memasasang balutan sesuai dengan

jenis luka
R/ luka ditutupi kembali menggunakan
melolin

7. menjadwalkan perubahan posisi setiap 2

jam sekali
R/ klien akan diubah posisinya setiap 2
jam sekali miring kanan dan kiri oleh
keluarga

8. memberikan suplemen vitamin dan

mineral
R/ klien diberikan suplemen G-Bumin
2 7 Juli 2020 1. mengidentifikasi adanya nyeri atau Vina 7 Juli 2020. Jam 13.00 WIB
11.00 WIB keluhan fisik lainya. S : Klien mengatakan sakit di area
R/ saat dilakukan ambulasi dini seperti kaki
miring kana kiri klien berteriak sakit
O:
2. mengidentifikasi toleransi fisik melakukan - saat dilakukan ambulasi dini
 pergerakan klien berteriak sakit
R/ klien tidak dapat menggerakan area - klien tidak dapat
kaki menggerakan area kaki
- TD : 130/80 mmHG
3. Memonitor tekanan darah sebelum N : 78x/ menit
memulai mobilisasi A : masalah teratasi sebagian
TD : 130/80 mmHG P : Intervensi dilanjutkan No 2,3
N : 78x/ menit dan 4

4. Melakukan aktivitas mobilitas tehnik ROM

R/ latihan ROM diberikan pada pasien

5. mengajarkan keluarga melakukan

mobilisasi dini
R/ keluarga dapat melakukan mobilisasi
dini
3. 10 Juli 2020 1. mengidentifikasi masalah memori 10 Juli 2020
13.00 yang dialami 15.00 WIB
R/ klien tidak dapat mengingat waktu, S : klien mengatakan tidak tahu
tahun, hari dan nama seseorang nama orang yang merawatnya
2. menstimulasi memori dengan
 mengulang pikiran yang terakhir kali O : klien dapat membaca surat
diucapkan suarat pendek setelah dilakukan
R/ klien dapat mengulang nama yang terapi life review
disebutkan selam 10 detik Klien dapat memjawab semua
3. mengajarkan tehnik memori yang nama anaknya
tepat seperti life review therapy
R/ tehnik life review therapy di berikan A : masalah teratasi sebagian
kepada klien
P : Intervensi dilanjutkan no 2 dan
3

4. 7 Juli 2020 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi local Vina 7 Juli 2020. Jam 13.00 WIB
12.00 WIB dan sistemik S:-
R/ tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
O:
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah - Tidak terdapat tanda gejala
kontak dengan pasien infeksi
R/ melakukan cuci tangan 7 langkah - Klien tampak tenang
A : masalah teratsi
3. Memberikan perawatan kulit pada daerah P : Intervensi di hentikan
 luka
R/ memberikan lotion pada daerah kulit

4. Menganjurkan meningkatkan asupan

nutrisi
R/ asupan nutrsi ditingkatkan dengan
menambah sayuran dan buah buahan

5. Menganjurkan meningkatkan asupan

cairan
R/ asupan cairan ditingkatkan
menambahkan susu di pagi hari dan
malam hari

Dokumentasi pada pasien