LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CRHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) STAGE 5 + ANEMIA DI RUANG
HEMODIALISA RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh :

Devi Nariyanta Purbasari

NIM. 2130002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Nariyanta Purbasari

NIM : 2130002

Gerbong / Ruangan : 1 / Hemodialisa

Laporan kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. J Dengan

Diagnosa Medis Crhronic Kidney Desease (CKD) Stage 5 + Anemia Di Ruang
Hemodialisa RSPAL Dr. Ramelan Surabaya” dibuat sebagai syarat untuk
memenuhi kompetensi Praktik Klinik Keperawatan Gawat Darurat, tanggal
30 Mei 2022 s/d 05 Juni 2022.

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Dwi Priyantini, S.Kep., Ns., M.Sc Sukirno, S.Kep., Ns

NIP. 03006 NIP:197304132006041016

Kepala Ruangan Hemodialisa

Luluk Sriwahyuni, S.Kep

Kapten Laut (K/W) NRP. 20321/P
 RESUME PRE HEMODIALISA
BIODATA PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Status Pernikahan
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Pendidikan Terakhir
h. Alamat
i. Tanggal / Jam Pengkajian
j. Diagnosa Medis
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga
: Tn. J
: 41 tahun
: Laki - laki
: Menikah
: Karyawan swasta
: Islam
: SMA
: Surabaya
: 31 Mei 2022 / 16.00 WIB
: CKD st 5 + anemia
: Tn. J mengatakan sesak nafas
: Tn. J datang ke ruang hemodialisa untuk dilaksanakan
cuci darah yang pertama kali. Tn. J di bawa dari ruang
B2. Tn. J mengatakan sesak nafas dan merasa nyeri
seperti kemeng pada bekas luka pemasangan selang
(CDL Tree Lument Subclavicula Dextra) dengan skala 4
(dari 1-10) terdapat edema pada kaki kanan dan kiri. Tn.
J datang dengan keadaan umum lemah, kesadaran
composmentis dan GCS 456, TD : 110/70 mmHg, N: 84
x/menit, S: 36,50C, RR: 20 x/menit, SpO2 : 99% dengan
terpasang inf. Ns, O2 10 lpm NRB, kateter urine.
: Tn. J memiliki riwayat kejang + CKD st 5 dengan
kontrol di poli penyakit dalam di RS Wiyung dan tidak
pernah dilakukan cuci darah
Obat yang dikonsumsi pasien : plasminex, lasoprazole,
candesartan, prorenal, furosemid
: Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit
Riwayat Alergi Obat/Makanan : Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat

DATA FOKUS
DS : Pasien mengatakan sesak nafas dan merasa nyeri seperti kemeng pada bekas
luka pemasangan selang (CDL Tree Lument Subclavicula Dextra) dengan skala 4
(dari 1-10).
DO : TD : 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, S: 36,50C, RR: 20 x/menit, SpO2 : 99%,
GCS : 456 dengan terpasang inf. Ns, O2 10 lpm NRB, kateter urine. Terdapat
edema pada kaki kanan dan kiri
BB Sekarang : tidak terkaji
BB yang lalu : 56 kg
BB Kering : tidak terkaji

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

31 Mei 2022
Hematologi
Darah Lengkap
Leukosit H 20.65 10^3/uL (4.00-10.00)
Hemoglobin LL 6.10 g/dl (13-17)
Hematokrit LL 18.90 % (40.0-54.0)
Eritrosit L 2.22 10^6/uL (4.00-5.50)
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Kreatinin H 7,31 (0.6-1.5)
BUN H 83 (10-24)
Analisa Gas Darah (AGD) Arteri
pH LL 7.004 (7.350-7.450)
PCO2 23.2 (35-45)
pO2 H 231.9 (80.0-100.0)
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Tn. J Pasien mengatakan merasa (operasi) (SDKI, D.0077)
nyeri seperti kemeng pada bekas luka
pemasangan selang
P : nyeri pada bekas luka
pemasangan selang (CDL Tree
Lument Subclavicula Dextra)
Q : kemeng
R : subclavicula dextra
S : 4 (dari 1-10)
T : Hilang Timbul

DO :
Pasien tampak gelisah
Pola nafas berubah
Diaforesis

DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

Tn. J mengatakan sesak nafas ventilasi – perfusi (SDKI, D.0003)

DO :
Terdapat nafas cuping hidung
pH : 7.004 LL (7.350-7.450)
PCO2 : 23.2 (35-45)
pO2 : 231.9 H (80.0-100.0)

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1. 31-05-2022 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (operasi)

2. 31-05-2022 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan

ventilasi-perfusi
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Tujuan : Manajemen Nyeri
berhubungandengan Setelah dilakukan (SIKI, 1.08238)
agen pencedera fisik intervensi 1. Identifikasi lokasi,
(operasi) keperawatan selama karakteristik, durasi, frekuensi,
(SDKI, D.0077) 1x5 jam diharapkan kualitas, intesitas nyeri
tingkat nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
berkurang 3. Identifikasi non verbal
Kriteria hasil : 4. Identifikasi faktor yang
Tingkat nyeri (SLKI, memperberat dan memperingan
L.03020) nyeri
1. Keluhan nyeri 5. Berikan teknik non farmakologi
menurun untuk mengurangi rasa nyeri
2. Sikap protektif
menurun Manajemen Hemodialisis
3. Gelisah menurun (SIKI, 1.03112)
4. Diaforesis 1. Identifikasi kesiapan
menurun hemodialysis (mis. TTV, berat
badan kering, kelebihan cairan)
2. Siapkan peralatan hemodialysis
3. Melakukan prosedur dialisis
dengan prinsip aseptic
4. Atur filtrasi sesuai kebutuhan
penarikan kelebihan cairan
5. Monitor tanda vital dan
respons selama dialysis
6. Hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang
membahayakan (pasien
mengalami hipertermi &
menggigil)
7. Kolaborasi pemberian heparin
pada blood line
2. Gangguan Tujuan : Pemantauan respirasi (SIKI,
pertukaran gas Setelah dilakukan I.01014)
berhubungan dengan intervensi 1. Monitor pola nafas
ketidakseimbangan keperawatan selama 2. Monitor saturasi oksigen
ventilasi-perfusi 1x5 jam diharapkan 3. Monitor nilai AGD
(SDKI, D.0003) pertukaran gas 4. Atur interval peantauan
meningkat respirasi sesuai kondisi pasien
Kriteria hasil : 5. Dokumentasi hasil pemantauan
Pertukaran gas (SIKI,
L.01003) Manajemen Hemodialisis
1. sesak nafas (SIKI, 1.03112)
menurun 1. Identifikasi kesiapan
2. Diaforesis menurun hemodialysis (mis. TTV, berat
 3. nafas cuping hidung badan kering, kelebihan cairan)
menurun 2. Siapkan peralatan hemodialysis
4. PCO2 membaik 3. Melakukan prosedur dialisis
5. PO2 membaik dengan prinsip aseptic
6. pH Arteri membaik 4. Atur filtrasi sesuai kebutuhan
penarikan kelebihan cairan
5. Monitor tanda vital dan
respons selama dialysis
6. Hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang
membahayakan (pasien
mengalami hipertermi &
menggigil)
7. Kolaborasi pemberian heparin
pada blood line

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
31-05-2022 PRE HD
- Melakukan pengkajian dan observasi
kondisi pasien, alasan di bawa ke HD
dan beserta kronologi kejadian
Respon :
Tn. J datang ke ruang hemodialisa
untuk dilaksanakan cuci darah yang
pertama kali. Tn. J di bawa dari ruang
B2. Tn. J mengatakan sesak nafas dan
merasa nyeri seperti kemeng pada
bekas luka pemasangan selang (CDL
Tree Lument Subclavicula Dextra)
dengan skala 4 (dari 1-10) terdapat
edema pada kaki kanan dan kiri. Tn. J
datang dengan keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis dan GCS
456, TD : 110/70 mmHg, N: 84
x/menit, S: 36,50C, RR: 20 x/menit,
SpO2 : 99% dengan terpasang inf. Ns,
O2 10 lpm NRB, kateter urine.
- Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
- Memastikan pagar pengaman tempat
tidur terpasang dengan baik
- Memastikan roda tempat tidur terkunci
dengan baik
- Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan
pasien
 - Mengkaji pola nafas pasien
- Menjelaskan dan mempraktekkan cara
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri dan sesak nafas

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
31-05-2022 Dx 1 : Nyeri akut berhubungandengan agen
16.50 pencedera fisik (operasi) (SDKI, D.0077)
S:
Tn. J Pasien mengatakan masih merasa nyeri
seperti kemeng pada bekas luka pemasangan
selang Cuma sedikit berkurang
P : nyeri pada bekas luka pemasangan selang
(CDL Tree Lument Subclavicula Dextra)
Q : kemeng
R : subclavicula dextra
S : 2 (dari 1-10)
T : Hilang Timbul
O:
Pasien tampak gelisah
Pola nafas berubah
Diaforesis
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan

Dx 2 : Gangguan pertukaran gas berhubungan

dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
(SDKI, D.0003)
S:
Tn. J mengatakan sesak nafas
O:
- Nafas cuping hidung sudah mulai
berkurang
- TD : 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, S:
36,50C, RR: 20 x/menit, SpO2 : 99%
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 RESUME INTRA HEMODIALISA

Type Dializer : F8HPS

Reuse Ke : R1
Lama Dialisis : 3 Jam
Conductivity : 14,1
Aliran Dialisat : Bicarbonat
Antikoagulan : Heparin free
Jenis Acces : CDL Tree Lument Subclavicula Dextra
Total Blood Volume : 1500 ml
Waktu SU : 3 Jam
Tranfusi : 2 kolf Golonga darah : AB
Terdapat edema pada kaki kanan dan kiri

TINDAKAN SELAMA HD
1. Observasi

Jam QB Vena TMP UF TD Nadi Suhu

I 125 ml/mnt 80 80 569 110/70 84x/mnt 36,50C
mmHg
II 150 ml/mnt 80 90 1158 120/84 88x/mnt 36,60C
mmHg
III 150 ml/mnt 80 90 1435 160/90 92x/mnt 36,30C
mmHg

2. Pengobatan selama HD
Tidak ada pengobatan selama proses dialysis berlangsung
3. Penyulit selama HD
Saat HD berlangsung ditengah tensinya semakin tinggi

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 31-05-2022 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Terpapar
Informasi Tentang Hemodialisis (SDKI, D.0111)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
31-05-2022 INTRA HD
- Menyiapkan peralatan dan mesin
hemodialisa
Respon :
Pemasangan selang dan sudah di
desinfektan dan priming
- Mengambil darah pre HD dan DL
- Memulai hemodialisa dengan
Prescribe HD 3 jam UF 1500ml, QB
100-150 ml/mnt, heparin free, tranfusi
PRC 2 bag
- Melakukan observasi tiap 1 jam (1 jam
pertama)
Respon :
Td : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
S : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
- Memasukkan tranfusi bag ke 1
Respon : tidak ada tanda-tanda reaksi
dari tranfusi
- Memasukkan tranfusi bag ke 2
Respon : tidak ada tanda-tanda reaksi
dari tranfusi
- Melakukan observasi tiap 1 jam (1 jam
kedua)
Respon :
Td : 120/84 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
- Melakukan observasi menit ke 30
menit terakhir
Respon :
Td : 160/90 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,3 0C
RR : 22 x/menit
- Mengakhiri tindakan hemodialisa dan
mengambil darah post HD
- Memberikan edukasi tentang
pembatasan asupan cairan
Respon :
Pasien memahamitentang pembatasan
cairan yang dijelaskan oleh perawat.
 Sehari pasien hanya boleh minum
500cc – 600cc

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
31-05-2022 Dx 1 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan
Kurang Terpapar Informasi Tentang Hemodialisis
(SDKI, D.0111)
S:
pasien memahami tentang pembatasan cairan yang
dijelaskan oleh perawat.
O:
Sehari pasien hanya minum 500cc-600cc
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
 RESUME POST HEMODIALISA
DATA FOKUS
Data subjektif : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
Data obyektif : Kesadaran : composmentis GCS : 456
Vital sign : TD : 160/90 mmHg N : 92 x/menit S : 36,3 0C
RR : 22 x/menit GCS : 456
Lama dialisis : 3 jam Mulai jam : 16.30 WIB
Selesai : 19.30 WIB
Ultra filtrasi : 1500 ml QB : 100-150 ml/menit
Pemberian heparin : Heparin free
Jenis dializer : F8HPS
Jenis dialisat : Bicarbonate
Jenis akses : CDL Tree Lument Subclavicula Dextra
Tindakan / pengobatan : Tidak ada pengobatan yang diberikan selama dialysis
selama HD

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 31-05-2022 Hipervolemia berhubungan dengan Gangguan Mekanime Regulasi
(SDKI, D.0022)
2 31-05-2022 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Kurang Terpapar
Informasi Tentang Hemodialisis (SDKI, D.0111)

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
31-05-2022 POST HD
1. Menghentikan proses dialysis waktu
selesai
Respon :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan
selama dialysis. Waktu dialysis selesai
pukul 19.30 WIB, UF 1500, QB 100-
150 ml/menit
2. Mengobservasi tanda tanda vital post
dialysis
Respon :
TD : 160/90 mmHg, N : 92 x/menit, S
 : 36,3 0C, RR : 22 x/menit, GCS : 456
3. Mengedukasi pasien terkait diet pada
pasien dengan gagal ginjal yaitu
makan makanan yang rendah garam
dan natrium, batasi konsumsi makanan
dari protein nabati, batasi makanan
yang tinggi fosfor dan batasi asupan
cairan
Respon :
Pasien kooperatif dan memahami
penjelasan perawat
4. Pasien kembali ke ruang B2

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
31-05-2022 Dx 1 Hipervolemia berhubungan dengan
Gangguan Mekanime Regulasi (SDKI, D.0022)
S:
Pasien mengatakan tidak ada keluhan selama
dialysis.
O:
- TD : 160/90 mmHg, N : 92 x/menit,
S : 36,30C, RR : 22 x/menit, GCS : 456
- Waktu dialysis selesai pukul 19.30 WIB, UF
1500, QB 100-150 ml/menit
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dihentikan

Dx 2 Defisit Pengetahuan berhubungan dengan

Kurang Terpapar Informasi Tentang
Hemodialisis (SDKI, D.0111)
S:
Pasien kooperatif dan memahami penjelasan
perawat
O: -
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dihentikan