LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CRHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD) STAGE 5 + HYPO-
OSMOLALITY AND HYPONATRAEMIA DIRUANG HEMODIALISA
RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Disusun Oleh :

Devi Nariyanta Purbasari

NIM. 2130002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Devi Nariyanta Purbasari

NIM : 2130002

Gerbong / Ruangan : 1 / Hemodialisa

Laporan kasus dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. A Dengan Diagnosa
Medis Crhronic Kidney Desease (Ckd) Stage 5 + Hypo-Osmolality And
Hyponatraemia Diruang Hemodialisa Rspal Dr. Ramelan Surabaya ” dibuat
sebagai syarat untuk memenuhi kompetensi Praktik Klinik Keperawatan
Gawat Darurat, tanggal 30 Mei 2022 s/d 05 Juni 2022.

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Dwi Priyantini, S.Kep., Ns., M.Sc Sukirno, S.Kep., Ns

NIP. 03006 NIP:197304132006041016

Kepala Ruangan Hemodialisa

Luluk Sriwahyuni, S.Kep

Kapten Laut (K/W) NRP. 20321/P
 RESUME PRE HEMODIALISA
BIODATA PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Status Pernikahan
e. Pekerjaan
f. Agama
g. Pendidikan Terakhir
h. Alamat
i. Tanggal / Jam Pengkajian
j. Diagnosa Medis
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama
Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat Alergi Obat/Makanan : Ny. A mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat
: Ny. A
: 63 tahun
: Perempuan
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Islam
: SMA
: Surabaya
: 02 Mei 2022 / 08.30 WIB
: CKD ST 5 + Hypo-osmolality and
hyponatraemia
: Ny. A mengatakan sesak nafas dan batuk
: Ny. A datang ke ruang hemodialisa untuk dilaksanakan
cuci darah yang ke-enam kalinya. Ny. A dibawa dari
ruang HCU Jantung. Ny. A mengatakan sesak nafas dan
masih batuk tetapi tidak keluar dahak. Ny. A datang
dengan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis
dan GCS 456, TD : 130/90 mmHg, N : 73 x/menit, S :
36,4 0C, RR : 20 x/menit, GCS 456 dengan terpasang
kateter urine, O2 4 lpm Nasal kanul. Terdapat edema
pada tangan kanan, kaki kanan dan kiri dan terdapat
ascites pada abdomen.
: Ny. A memiliki riwayat Diabetes mellitus, Hipertensi,
Gagal ginjal kronis, efusi pleura dan riwayat
pemasangan pacu jantung.
: Keluarga Ny. A mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit
DATA FOKUS
DS : Ny. A mengatakan sesak nafas dan masih sering batuk
DO : TD : 130/90 mmHg, N : 73 x/menit, S : 36,4 0C, RR : 20 x/menit, GCS 456
dengan terpasang kateter urine, O2 4 lpm Nasal kanul. Terdapat edema pada
tangan kanan, kaki kanan dan kiri dan terdapat ascites pada abdomen.
BB Sekarang : tidak terkaji
BB yang lalu : 54 kg
BB Kering : tidak terkaji

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

30 mei 2022
Hematologi
Leukosit H 11.30 10^3/uL (4.00-10.00)
Hemoglobin 12.20 g/dl (13-17)
Hematokrit L 35.80 % (40.0-54.0)
Eritrosit 4.36 10^6/uL (4.00-5.50)
Trombosit L 310.00 10^3/uL (150-450)

28 mei 2022
Kimia klinik
Fungsi hati
Albumin L 2.89 mg/dl (3.50-5.20)
Diabetes
Gula darah sewaktu 90 mg/dl (74-106)
Fungsi ginjal
Kreatinin 1.28 mg/dl (0.6-1.5)
BUN 15 mg/dl (10-24)
Elektrolit & gas darah
Natrium (Na) L 134.4 mEq/L (135-147)
Kalium (K) 3.13 mmol/L (3.0-5.0)
Clorida (Cl) 96.7 mEq/L (95-105)
 ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH

Ds: Sekresi yang Bersihan jalan nafas tidak
Ny. A mengatakan sesak nafas tertahan efektif (SDKI, D.0001)
Do:
- Batuk tidak adekuat
- Terdapat suara ronki
- Terdapat sputum yang
berlebih
Ds : Gangguan Hipervolemi (SDKI,
Ny. A mengatakan sesak nafas mekanisme regulasi D.0022)
Do :
- TD : 130/90 mmHg, N : 73
x/menit, S : 36,4 0C, RR : 20
x/menit
- Terdapat edema pada tangan
kanan, kaki kanan dan kiri
dan terdapat ascites pada
abdomen, kateter urine 400cc
- Hematokrit L 35.80%

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 02 Mei 2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan (SDKI, D.0001)
2 02 Mei 2022 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(SDKI, D.0022)

INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI
NO
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (I.01014)
tidak efektif tindakan keperawatan 1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan selama 1x4 jam 2. Monitor kemampuan batuk
sekresi yang tertahan diharapkan bersihan efektif
(SDKI, D.0001) jalan nafas meningkat 3. Monitor adanya produksi
(L.01001) sputum
1. Batuk efektif 4. Monitor adany sumbatan jalan
meningkat nafas
2. Produksi sputum 5. Monitor saturasi oksigen
menurun 6. Auskultasi bunyi nafas
3. Ronki menurun 7. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Manajemen Hemodialisis
(1.03112)
1. Identifikasi kesiapan
hemodialysis (mis. TTV, berat
badan kering, kelebihan cairan)
2. Siapkan peralatan
hemodialysis
3. Melakukan prosedur dialisis
dengan prinsip aseptic
4. Atur filtrasi sesuai kebutuhan
penarikan kelebihan cairan
5. Monitor tanda vital dan
respons selama dialysis
6. Hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang
membahayakan (pasien
mengalami hipertermi &
menggigil)
7. Kolaborasi pemberian heparin
pada blood line

2 Hipervolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipervolemia

berhubungan dengan tindakan keperawatan (1.03114)
gangguan selama 1x4 jam 1. Periksa tanda gejala
mekanisme regulasi diharapkan hipervolemi (dyspnea, edema,
(SDKI, D.0022) keseimbangan cairan suara nafas tambahan)
meningkat (L.03020) 2. Identifikasi penyebab
1. Asupan cairan hipervolemia
meningkat 3. Monitor status hemodinamik
2. Edema menurun (tekanan darah, MAP)
3. Tekanan darah 4. Monitor intake dan output
membaik cairan
4. Membrane mukosa 5. Timbang berat badan setiap
membaik hari saat waktu yang sama
5. Turgor kulit 6. Batasi asupan cairan dan garam
membaik 7. Ajarkan cara membatasi cairan
6. Berat badan
membaik Manajemen Hemodialisis
(1.03112)
1. Identifikasi kesiapan
hemodialysis (mis. TTV, berat
badan kering, kelebihan cairan)
2. Siapkan peralatan
hemodialysis
3. Melakukan prosedur dialisis
dengan prinsip aseptic
4. Atur filtrasi sesuai kebutuhan
penarikan kelebihan cairan
 5. Monitor tanda vital dan
respons selama dialysis
6. Hentikan hemodialisis jika
mengalami kondisi yang
membahayakan (pasien
mengalami hipertermi &
menggigil)
7. Kolaborasi pemberian heparin
pada blood line

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
02 Mei 2022 PRE HD
1,2 08.30 - Melakukan pengkajian dan observasi
kondisi pasien, alasan di bawa ke hd
dengan beserta kronologi kejadian.
Respon :
Ny. A datang ke ruang hemodialisa
untuk dilaksanakan cuci darah yang
ke-enam kalinya. Ny. A dibawa dari
ruang HCU Jantung. Ny. A
mengatakan sesak nafas dan masih
batuk tetapi tidak keluar dahak. Ny. A
datang dengan keadaan umum lemah,
kesadaran composmentis dan GCS
456, TD : 130/90 mmHg, N : 73
x/menit, S : 36,4 0C, RR : 20 x/menit.
Terdapat edema pada tangan kanan,
kaki kanan dan kiri dan terdapat
ascites pada abdomen, kateter urine
400cc.
1,2 09.00 - Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
Respon :
Pasien diberikan posisi semi-fowler
1,2 09.10 - Memastikan pagar pengaman tempat
tidur terpasang dengan baik
1,2 09.15 - Memastikan roda tempat tidur terkunci
dengan baik
1 09.17 - Mengkaji kualitas sesak nafas dan
batuk Ny. A
1 09.20 - Menjelaskan teknik batuk efektif yang
benar supaya sputum bisa dikeluarkan
1 09.22 - Menjelaskan dan mempraktekkan cara
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi sesak nafas
 1 09.25 - Pasien diberikan oksigen dengan nasal
kanul 4 lpm

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
02 Mei 2022 Dx 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
09.30 berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(SDKI, D.0001)
S:
Ny. A mengatakan sesak nafas dan batuk sedikit
berkurang
O:
- Batuk belum adekuat
- Terdapat suara ronki
- Terdapat sputum yang berlebih
A : Masalah Belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

Dx 2 Hipervolemia berhubungan dengan

gangguan mekanisme regulasi (SDKI, D.0022)
S:
Ny. A mengatakan sesak nafas
O:
- TD : 130/90 mmHg, N : 73 x/menit, S :
36,4 0C, RR : 20 x/menit
- Terdapat edema pada tangan kanan, kaki
kanan dan kiri dan terdapat ascites pada
abdomen, kateter urine 400cc
- Hematokrit L 35.80%
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 RESUME INTRA HEMODIALISA

Type Dializer : F8HPS

Reuse Ke : R6
Lama Dialisis : 4 Jam
Conductivity : 14.1
Aliran Dialisat : Bicarbonat
Antikoagulan : Heparin minimal
Jenis Acces : CDLVena Jugularis
Total Blood Volume : 2500 ml
Waktu SU : 4 Jam
Terdapat edema pada tangan kanan, kaki kanan dan kiri dan terdapat ascites pada
abdomen, kateter urine 400cc

TINDAKAN SELAMA HD
1. Observasi
Jam Qb Vena TMP UF TD Nadi Suhu
I 120 40 80 504 130/90 mmHg 73 x/mnt 36,4 0C
II 120 40 80 986 128/76 mmHg 66 x/mnt 36,7 0C
III 150 70 90 1845 122/66 mmHg 63 x/mnt 36,2 0C
IV 150 70 90 2456 113/79 mmHg 66 x/mnt 36,7 0C

2. Pengobatan selama HD
Tidak ada pengobatan selama diyalisis berlangsung
3. Penyulit selama HD
Tidak ada penyulit selama diyalisis berlangsung

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 02 Mei 2022 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(SDKI, D.0022)
 TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
1 02 Mei 2022 INTRA HD
09.25 - Menyiapkan peralatan dan mesin
hemodialisa
09.30 - Melakukan perwatan CDL dan
dilakukan aspirasi pada kedua lument
09.40 - Mengambil darah pre hd dan dl
09.45 - Memulai hemodialisa dengan
Prescribe HD 4 jam, QB 150
ml/menit, QD 500 ml/mnt, Na 135
mmo/L, suhu mesin 36 0C, UF 2500
ml, Heparin minimal, dialisat
bicarbonat
10.45 - Melakukan observasi tiap 1 jam (1 jam
pertama)
Respon :
TD : 130/90 mmHg
N : 73 x/menit
S : 36,40C
RR : 20 x/menit
11.45 - Melakukan observasi tiap 1 jam (1 jam
kedua)
Respon :
TD : 128/76 mmHg
N : 66 x/menit
S : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
12.45 - Melakukan observasi tiap 1 jam (1 jam
ketiga)
Respon :
TD : 122/66 mmHg
N : 63 x/menit
S : 36,2 0C
RR : 20 x/menit
13.15 - Melakukan observasi pada 30 menit
sebelum selesai
Respon :
TD : 113/79 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
13.45 - Mengakhiri tindakan hemodialisa dan
mengambil darah post HD
13.50 - Memberikan edukasi tentang
 pembatasan asupan cairan
Respon :
Pasien dan keluarga memahami
tentang pembatan cairan yang
dijelaskan oleh perawat. Sehari pasien
hanya boleh minum 500-600cc

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
02 Mei 2022 Dx 1 Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi (SDKI, D.0022)
14.00
S:
Ny. A mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- TD : 130/90 mmHg, N : 73 x/menit, S :
36,4 0C, RR : 20 x/menit
- Terdapat edema pada tangan kanan, kaki
kanan dan kiri dan terdapat ascites pada
abdomen, kateter urine 400cc
- Hematokrit L 35.80%
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
 RESUME POST HEMODIALISA
DATA FOKUS
Data subjektif : Ny. A mengatakan sesak nafas dan masih batuk
Data obyektif : Kesadaran : composmentis GCS : 456
Vital sign : TD : 113/79 mmHg N : 66 x/mnt S : 36,7 0C
RR : 20 x/mnt
Lama dialisis : 4 jam Mulai : 09.15 WIB
Selesai : 13.15 WIB
Ultra filtrasi : 2500 ml QB : 150 ml/menit
Pemberian heparin : Heparin minimal
Jenis dializer : F8HPS
Jenis dialisat : Bicarbonat
Jenis akses : CDL Vena Jugularis
Tindakan / pengobatan : Tidak ada pengobatan yang diberikan selama dialysis
selama HD

MASALAH KEPERAWATAN
NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DX
1 02 Mei 2022 Hipervolemia berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(SDKI, D.0022)
2 02 Mei 2022 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi
yang tertahan (SDKI, D.0001)

TINDAKAN KEPERAWATAN
NO.
TANGGAL / JAM IMPLEMENTASI TTD
DX.
02 Mei 2022 POST HD
1,2 13.45 - Menghentikan proses dialysis waktu
selesai
1,2 13.55 - Mengobservasi tanda tanda vital post
HD
Respon :
TD : 113/79 mmHg
N : 66 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
1 14.05 - Mengedukasi pasien terkait diet pada
pasien dengan gagalginjal yaitu makan
 makanan yang rendah garam dan
natrium, batasi konsumsi makanan
yang tinggi fosfor dan batasi asupan
cairan
Respon :
Pasien dan keluarga kooperatif dan
memahami penjelasan perawat
2 14.15 - Evaluasi sesak nafas pasien
Respon :
Pasien mengatakan sesak nafas sedikit
berkurang dan masih sulit untuk batuk
1,2 14.30 - Pasien kembali ke ruang HCU Jantung

EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL / JAM EVALUASI TTD
02 Mei 2022 Dx 1 Hipervolemia berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi (SDKI, D.0022)
14.20
S:
Ny. A mengatakan sesak nafas mulai berkurang
O:
- TD : 130/90 mmHg, N : 73 x/menit, S :
36,4 0C, RR : 20 x/menit
- Terdapat edema pada tangan kanan, kaki
kanan dan kiri dan terdapat ascites pada
abdomen, kateter urine 400cc
- Hematokrit L 35.80%
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

Dx 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan sekresi yang tertahan
(SDKI, D.0001)
S:
Ny. A mengatakan sesak nafas dan batuk mulai
berkurang
O:
- Batuk adekuat
- Terdapat suara ronki
- Terdapat sputum yang berlebih
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Intervensi Dilanjutkan