No Diagnosa Keperawatan (SDKI) Intervensi keperawatan

1 Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif (beresiko Tujuan (T) (SLKI) :

mengalami penurunan sirkulasi darah ke Luaran Utama :
ginjal) b. d 1. Perfusi renal
1. Kekurangan volume cairan
2. Emboli vaskuler Luaran Tambahan :
3. Vasculitis 1. Keseimbangan asam basa, ekspektasi
4. Hipertensi meningkat
5. Disfungsi ginjal a. Tingkat kesadaran meningkat (skor 5 (1-
6. Hiperglikemi 5))
7. Keganasan b. Istirahat meningkat (skor 5 (1-5))
8. Pembedahan jantung c. Mual menurun (skor 5 (1-5))
9. Bypass cardiopulmonal d. Kram otot menurun (skor 5 (1-5))
10. Hipoksemia e. Kelemahan otot menurun (skor 5 (1-5))
11. Asidosis metabolic f. Frekuensi nafas membaik (skor 5 (1-5))
12. Trauma g. Irama nafas membaik (skor 5 (1-5))
13. Syndrome kompartemen abdomen h. pH membaik (skor 5 (1-5))
14. Luka bakar i. Kadar CO2 membaik (skor 5 (1-5))
15. Sepsis j. Kadar bikarbonat membaik (skor 5 (1-
16. Sindrom respon inflamasi sistemik 5))
17. Lanjut usia k. Kadar fosfat membaik (skor 5 (1-5))
18. Merokok l. Kadar natrium membaik (skor 5 (1-5))
19. Penyalahgunaan zat m. Kadar klorida membaik (skor 5 (1-5))
n. Kdar protein membaik (skor 5 (1-5))
o. Kadar haemoglobion membaik (skor 5
(1-5))

2. Kontrol Resiko, ekspektasi meningkat

a. Kemampuan mencari informasi tentang
factor resiko meningkat (skor 5 (1-5))
b. Kemampuan untuk mengidentifikasi
factor resiko meningkat (skor 5 (1-5))
 c. Kemampuan melakukan strategi control
resiko meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kemampuan mengubah prilaku
meningkat (skor 5 (1-5))
e. Komitmen terhadap strategi meningkat
(skor 5 (1-5))
f. Kemampuan modifikasi gaya hidup
meningkat (skor 5 (1-5))
g. Kemampuan menghindari factor resiko
meningkat (skor 5 (1-5))
h. Kemampuan mengenali perubahan
status kesehatan meningkat (skor 5 (1-
5))
i. Kemampuan berpartisipasi dalam
skrinning resiko meningkat (skor 5 (1-5))
j. Penggunaan fasilitas kesehatan
meningkat (skor 5 (1-5))
k. Penggunaan system pendukung
meningkat (skor 5 (1-5))
l. Pemamtauan perubahan status
kesehatan meningkat (skor 5 (1-5))
m. Imunisasi meningkat (skor 5 (1-5))

3. Status cairan, ekspektasi membaik

a. Kekuatan nadi meningkat (skor 5 (1-5))
b. Turgor kulit meningkat (skor 5 (1-5))
c. Output urine meningkat (skor 5 (1-5))
d. Pengisian vena meningkat (skor 5 (1-5))
e. Ortopnea menurun (skor 5 (1-5))
f. Dipsnea menurun (skor 5 (1-5))
g. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
menurun (skor 5 (1-5))
 h. Edema anasarca menurun (skor 5 (1-5))
i. Edema perifer menurun (skor 5 (1-5))
j. Berat badan menurun (skor 5 (1-5))
k. Distensi vena jugularis menurun (skor 5
(1-5))
l. Suara nafas tambahan menurun (skor 5
(1-5))
m. Kongesti paru menurun (skor 5 (1-5))
n. Perasaan lemah menurun (skor 5 (1-5))
o. Keluhan haus menurun (skor 5 (1-5))
p. Konsentrasi urin menurun (skor 5 (1-5))
q. Frekuensi nadi membaik (skor 5 (1-5))
r. Tekanan darah membaik (skor 5 (1-5))
s. Tekanan nadi membaik (skor 5 (1-5))
t. Membrane mukosa membaik (skor 5 (1-
5))
u. Jugularis Vena Pressure (JVP) membaik
(skor 5 (1-5))
4. Status sirkulasi ekspektasi meningkat
a. Tingkat kesadaran meningkat (skor 5 (1-
5))
b. Frekuensi nadi menurun (skor 5 (1-5))
c. Tekanan darah menurun (skor 5 (1-5))
d. Frekuensi nafas menurun (skor 5 (1-5))
e. Suhu tubuh menurun (skor 5 (1-5))
f. Saturasi oksigen meningkat (skor 5 (1-5))
g. Gambaran ekg aritmia menurun (skor 5
(1-5))
h. ETCO2 menurun (skor 5 (1-5))
i. Produksi urin menurun (skor 5 (1-5))

5. Tingkat infeksi ekspektasi menurun

a. Kemampuan mengikuti perintah
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Kemampuan mengingat peristiwa saat
ini meningkat (skor 5 (1-5))
c. Kemampuan mengingat nama
meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kemampuan mengenal anggota
keluarga meningkat (skor 5 (1-5))
e. Kemampuan mengingat objek familiar
meningkat (skor 5 (1-5))
f. Kemampuan menemukan tempat
familiar meningkat (skor 5 (1-5))
g. Kemampuan mempertahankan
percakapan meningkat (skor 5 (1-5))
h. Intepretasi gejala fisik meningkat (skor 5
(1-5))
i. Proses informasi meningkat (skor 5 (1-
5))
j. Kemampuan penyelesaian masalah
meningkat (skor 5 (1-5))
k. Kebutuhan mengungkap masalah
meningkat (skor 5 (1-5))
l. Prilaku bertujuan meningkat (skor 5 (1-
5))
m. Depresi menurun (skor 5 (1-5))
n. Agitasi menurun (skor 5 (1-5))
o. Gelisah menurun (skor 5 (1-5))
p. Agresi menurun (skor 5 (1-5))
q. Curiga menurun (skor 5 (1-5))
r. Orientasi waktu, tempat dan orang
menurun (skor 5 (1-5))
s. Pola tidur membaik (skor 5 (1-5))
 t. Aktivitas social membaik (skor 5 (1-5))
u. Interaksi social membaik (skor 5 (1-5))
v. Kontinensia fekal membaik (skor 5 (1-5))
w. Kontinensia urine membaik (skor 5 (1-
5))
6. Tingkat perdarahan, ekspektasi menurun
a. Kelembaban membrane mukosa
meningkat (skor 5 (1-5))
b. Kelembaban kulit meningkat (skor 5 (1-
5))
c. Kognitif meningkat (skor 5 (1-5))
d. Hemoptysis menurun (skor 5 (1-5))
e. Hematemesis menurun (skor 5 (1-5))
f. Hematuria menurun (skor 5 (1-5))
g. Pemarahan anus menurun (skor 5 (1-5))
h. Distensi abdomen menurun (skor 5 (1-5))
i. Perdarahan pervagina menurun (skor 5
(1-5))
j. Perdarahan pasca operasi menurun
(skor 5 (1-5))
k. Haemoglobin membaik (skor 5 (1-5))
l. Hamatokrit membaik (skor 5 (1-5))
m. Tekanan darah membaik (skor 5 (1-5))
n. Denyut nasi apical membaik (skor 5 (1-
5))
o. Suhu tubuh membaik (skor 5 (1-5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Pencegahan syock
Observasi
a. Monitor status kardiopulmonal
(frekuensi dan kekuatana nadi,
frekuensi nafas, TD, (MAP)
b. Monitor status oksigenasi
(oksimetri nadi, AGD)
c. Monitor status cairan (Masukan
dan keluaran, turgor kulit dan CRT)
d. Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
e. Periksa riwayat alergi

Terapeutik
a. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
> 94%
b. Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
c. Pasang jalur IV, jika perlu
d. Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urun, jika perlu
e. Lakukan skintest untuk mencegah
reaksi alergi
Edukasi
a. Jelaskan penyebab atau factor
resiko syok
b. Jelaskan tanda dan gejala awal syok
c. Anjurkan melapor jika menemukan
atau merasa tanda dan gejala awal
syok
d. Anjurkan perbanyak asupan cairan
peroral
e. Anjurkan menghindari allergen
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
2. Perawatan jantung akut
observasi
a. Identifikasi karakter nyeri dada
(meliputi factor pemicu dan Pereda,
kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi
dan frekuensi)
b. Monitor EKG 12 lead untuk
perubahan ST dan T
c. Monitor aritmia (kelainan irama
dan frekuensi)
d. Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan resiko aritmia
e. Monitor enzim jantung (CK, CK-MB,
troponin T, Troponin I)
f. Monitor saturasi oksigen
g. Identifikasi stratifikasi pada
sindrom koronenr akut skor TMII,
Killip, Crusade)
Teurapeutik
a. Pertahankan tirah baring minimal
12 jam
b. Pasang akses intravena
c. Puasakan hingga bebas nyeri
d. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan stress
e. Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
f. Siapkan menjalani intervensi
koronen perkutan, jika perlu
g. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
a. Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
b. Anjurkan menghindari maneuver
valsava (mengedan saat BAB atau
batuk)
c. Jelaskan tindakan yang dijalani
pasien
d. Anjurkan Teknik menurunkan
kecemasan dan ketakutan

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiplatelet,
jika perlu
b. Kolaborasi pemberian antianginal
(NTG, betablocker, calcium channel
blocker)
c. Kolaborasi pemberian morfin, jika
perlu
d. Kolaborasi pemberian inotropic,
jika perlu
e. Kolaborasi pemberian obat untuk
mecegah maneuver velsave
(pelunak tinja, antiemetic)
f. Kolaborasi pencegahan thrombus
dengan antikoagulan, jika perlu
 g. Kolaborasi pemberian X- ray dada,
jika perlu

B. Intervensi Pendukung
1. Dukungan berhenti merokok
Observasi
a. Identifikasi keinginan berhenti
merokok
b. Identifikasi upaya berhenti
merokok
Terapeutik
a. Diskusikan motivasi penghentian
merokok
b. Diskusi perubahan gaya hidup
c. Lakukan pendekatan psikoedukasi
untuk mendukung dan
membimbing upaya berhenti
merokok
Edukasi
a. Jelaskan efek langsung berhenti
merokok
b. Jelaskan bagaimana intervensi
dan farmakoterapi (terapi
pergantian nikotin)
2. Edukasi berhenti merokok
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Sediakan materi dan media
edukasi
c. Jadwalkan Pendidikan
kesehatan sesuai kesepakatan
 d. Beri kesempatan kepada
keluarga untuk bertanya
e. Jelaskan secara fisik penarikan
nikotin ( misalkan sakit kepala,
pusing, mual dan insomnia)
f. Jelaskan gejala berhenti
merokok (misalkan mulut
kering, batuk, tenggorokan
gatal)
g. Jelaskan aspek psikososial
yang mempengaruhi perilaku
merokok
h. Informasikan produk
pengganti nikotin (misalkan
permen karet, semprotan
hidung dan inhaler)
i. Ajarkan cara berhenti merokok
3. Edukasi Diet
Observasi
a. Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima
informasi
b. Identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
c. Identifikasi pola makan saat ini
dan masa lalu
d. Identifikasi persepsi pasien
dan keluarga tentang diit yang
diprogramkan
e. Identifikasi keterbatasan
finansial untuk menyediakan
makanan
Terapeutik
a. Persiapan materi, peraga dan
alat peraga
b. Jadwalkan waktu yang tepat
untuk melakukan penkes
c. Berikan kesempatan keluarga
dan pasien untuk bertanya
d. Sediakan rencana makan yang
tertulis, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
b. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan yang
dilarang
c. Informasikan kemungkinan
informasi obat dan makanan,
jika perlu
d. Anjurkan mempertahankan
posisi semi fowlwe (30-45
derajat) 20 – 30 menit setelah
makan
e. Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan diit
yang dianjurkan
f. Anjurkan melakukan olahraga
yang dianjurkan
g. Ajarkan cara membaca label
dan memilih makanan yang
sesuai
 h. Ajarkan cara merencanakan
makanan yang sesuai program
i. Rekomendasikan resep
makanan yang sesuai dengan
diit, jika perlu
Kolaborasi
a. Rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu
4. Edukasi kemoterapi
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media
penkes
b. Jadwalkan penkes sesuai
kesepakatan
c. Berikan kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
a. Jelaskan obat – obat
antineoplasma pada sel – sel
maligna
b. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai efek terapi pada
sumsum tulang, folikel rambut,
fungsi seksual dan tosisitas
organ
c. Ajarkan pasien dan keluarga
mencegah infeksi
 d. Anjurkan menghindari
penggunaan produk aspirin
5. Edukasi proses penyakit
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
b. Sediakan materi dan media
untuk penkes
c. Jadwalkan penkes sesuai
kesepakatan
d. Berikan kesempatan untuk
bertanya
e. Jelaskan penyebab dan factor
resiko penyakit
f. Jelaskan patofisiologi
munculnya penyakit
g. Jelaskan tanda dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
h. Jelaskan kemungkinan
komplikasi penyakit
i. Ajarkan cara meredakan atau
mengatasi gejala yang
dirasakan
j. Ajarkan cara meminimalkan
efek samping dari intervensi
dan pengobatan
k. Informasikan kondisi pasien
saat ini
l. Anjurkan melapor jika merasa
tanda dan gejala memperberat
atau tidak biasa
6. Edukasi program pengobatan
a. Identifikasi pengetahuan
tentang pengobatan yang
direkomendasikan
b. Identifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
c. Fasilitasi informasi tertulis
atau gambar untuk
meningkatkan pemahaman
d. Berikan dukungan untuk
menjanjalani program
pengobatan yang baik dan
benar
e. Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
pasien dalam menjalani
pengobatan
f. Jelaskan manfaat dan efek
samping pengobatan
g. Jelaskan strategi mengelola
efek samping dari pengobatan
h. Jelaskan cara penyimpanan,
pengisian kembali/pembelian
kembali, dan pemantauan sisa
obat
i. Je;askan keuangan dan
kerugian program pengobatan,
jika perlu
j. Informasikan fasilitas
kesehatan yang dapat
digunakan selama pengobatan
 k. Anjurkan mengkonsumsi obat
sesuai indikasi
l. Anjurkan bertanya jika terjasi
sesuatu yang tidak dimengerti
sebelum dan sesudah
pengobatan dilakukan
m. Ajarkan kemampuan untuk
melakukan pengobatan madiri
7. Edukasi asam – basa : alkalosis
metabolic
a. Identifikasi penyebab
terjadinya alkalosis metabolic
b. Monitor frekuensi dan
kedalaman nafas
c. Monitor tanda – tanda vital
d. Monitor intake – output
e. Monitor dampak susunan saraf
pusat (misalkan konfusi,
stufor, kejang, koma, reflek
hiperaktif)
f. Minitor dampak
cardiovaskuler (aritmia,
kontraktilitas menurun,
penurunan curah jantung)
g. Monitor dampak saluran
pencernaan (mual, muntah
dan diare)
h. Monitor hasil AGD
i. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
8. Managemn Asam – Basa : Asidosis
Metabolik
 a. Identifikasi penyebab
terhadinya asidosis metabolic
(DM, GGA, GGK, diare berat,
alkoholisme, kelaparan,
overdosis salisilate, fistula
pancreas)
b. Monitor pola nafas
c. Monitor intake – output
d. Monitor dampak susunan saraf
pusat
e. Monitor dampak sirkulasi
pernafasan
f. Monitor dampak saluran
pencernaan
g. Monitor hasil AGD
h. Pertahankan kepatenan jalan
nafas
i. Posisikan pasien posisi semi
fowler untuk memfasilitasi
ventilasi yang adekuat
j. Pertahankan akses intravena
k. Pertahankan hidrasi sesuai
kebutuhan
l. Berikan oksigen sesuai indikasi
m. Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya asidosis
metabolic
n. Kolaborasi pemberian
bikarbonat, jika perlu
9. Managemen cairan
a. Monitor status hidrasi
b. Monitor berat badan harian
 c. Monitor berat badan sebelum
dan sesudah dialysis
d. Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
e. Monitor status hemodinamik
f. Catat intake – output dan
hitung balance cairan 24 jam
g. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
h. Berikan cairan intravena, jika
perlu
i. Kolaborasipemberian anti
diuretic, jika perlu
10. Manajemen Hipovolemik
a. Periksa tanda dan gejala
hipovolemik
b. Monitor intake dan ouput
cairan
c. Hitung kebutuhan cairan
d. Berikan posisi modified
Trendelenburg
e. Berikan asupan cairan oral
f. Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
g. Anjurkan menghindari
perubahan posisi mendadak
h. Kolaborasi pemberian cairan
IV isotonis
i. Kolaborasi pemberian cairan
IV hipotonis
j. Kolaborasi pemberian cairan
koloid
 k. Kolaborasi pemberian produk
darah
11. Manajemen Keselamatan Kerja
a. Identifikasi kebutuhan
keselamatan
b. Monitor perubahan status
keselamatan lingkungan
c. Hilangkan bahaya keselamatan
lingkungan
d. Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bahaya dan
resiko
e. Sedikan alat bantu keamanan
lingkungan
f. Gunakan perangkat pelindung
g. Hubungi pihak berwenang
sesuai masalah komunitas
h. Fasilitasi relokasi ke
lingkungan yang aman
i. Lakukan program srining
bahaya lingkungan
j. Anjurkan individu, keluarga
dan kelompok resiko tinggi
bahaya lingkungan
12. Manajemen Medikasi
a. Identifikasi penggunaan obat
sesuai resep
b. Identifikasi masa kadaluarsa
resep
c. Identifikasi pemgetahuan dan
kemampuan menjalani
program pengobatan
 d. Monitor keefektifan dan efek
samping pemberian obat
e. Monitor tanda dan gejala
keracunan obat
f. Monitor darah serum
g. Monitor kepatuhan menjalani
program pengobatan
h. Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu
i. Sediakan sumber informasi
program pengobatan secara
visual dan tertulis
j. Fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola
hidup akibat program
pengobatan
k. Ajarkan pasien dan keluarga
mengelola obat
l. Anjarkan cara mengurangi
atau menangani efek samping,
jika perlu
m. Anjurkan menghubungi
petugas kesehatan jika terjadi
efek samping obat

13. Manajemen penyalahgunaan zat

a. Identifikasi penyebab dan
penyalahgunaan zat
b. Identifikasi perilaku denial
tidak efektif
c. Periksa tanda dan gejala
intoksikasi
 d. Periksa pasien dan barang
bawaannya secara acak
e. Penuhi kebutuhan dasar
seperti keamanan, kebersihan
diri, kenyamanan, dan
lingkungan
f. Perbaiki kesalahan konsepsi,
tidak menyalahkan orang lain
g. Pertahankan disiplis dengan
pengawasan ketat
h. Berikan Batasan pada prilaku
manipulative
i. Batasi akses penggunaan zat
j. Kolaborasi pemberian terapi
substitusi, sesuai indikasi
14. Manajemen Syock
a. Monitor status kardiopulmonal
b. Monitor status oksigenasi
c. Monitor status cairan
d. Monitor tingkat kesadaran dan
respon pupil
e. Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya DOTS
f. Pertahankan jalan nafas klien
g. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
h. Persiapkan ventilasi mekanis
dan intubasi
i. Berikan posisi syock
j. Pasang jalur IV
k. Pasang folley catheter
 l. Pasang selang NGt
m. Kolaborasi pemberian cairan
kristaloid 1 – 2 L pada dewasa
n. Kolaborasi pemberian cairan
infus kristaloid 20mL/kgBB
pada anak
o. Kolaborasi pemberian tranfusi
darah, jika perlu
15. Manajemen Trombolitik
a. Periksa kontraindikasi terapi
trombolitik
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor sisi insersi terhadap
tanda – tanda perdarahan atau
hematoma
d. Monitor respon terhadap
terapi
e. Pasang monitor jantung
selama terapi trombolitik dan
12 – 24 jam setelahnya
f. Berikan oksegen untuk
pertahankan saturasi oksigen
>94%
g. Pasamng akses intravena
h. Berikan agen trombolitik
sesuai indikasi
i. Hindari kepala tempat tidur
150
j. Pertahankan tirah baring
selama 6 jam setelah terapi
 k. Hentikan segera terapi
trombolitik jika terjadi
perdarahan dan alergi
l. Lakukan penekanan pada
insersi selama 30 menit jika
terjadi perdarahan
m. Jelakan tujuan dan prosedur
trombolitik
n. Jelaskan efek samping
pemberian trombolitik
o. Anjurkan ekstremitas isis
insersi tetap lurus
p. Anjurkan membatasi aktivitas
untuk menurunkan resiko
cidera dan perdarahan
q. Kolaborasi pemeriksaan ct-
scan otak setelah 12 -24 jam
untuk evaluasi neorologis, jika
perlu
16. Pemantauan Hemodinamik Invasif
a. Monitor frekuensi dan irama
jantung
b. Monitor TDS, TDD, MAP<
tekanan vena sentral, tekanan
arteri pulmonal, tekanan baji
arteri paru
c. Monitor curah jantung dan
indeks jantung
d. Monitor bentuk gelombang
hemodinamik
e. Monitor perfusi perifer distal
pada sisi insersi setiap 4 jam
f. Monitor tanda – tanda infeksi
dan perdaraha pada area
imsersi
g. Monitor tanda – tanda
komplikasi akibat pemasangan
selang
h. Damping pasien saat
pemasangan dan pelepasan
kateter jalur hemodinamik
i. Lakukan test allen
j. Pastikan set selang terangkai
dan terpasang dengan tepat
k. Konfirmasi ketepatan posisi
selang dengan pemeriksa x-
ray, jika perlu
l. Posisikan tranduser pada
atrium kanan setiap 4 – 12 jam
untuk mengkalibrasi dan
menitiktolakan perangkat
m. Pastikan balon deplasi dan
kembali keposisi normal
setelah pengukuran tekanan
baji arteriparu (PAWP)
n. Ganti selang dan cairan infus
setiap 24 – 72 jam
o. Ganti balutan pada area insersi
dengan Teknik steril
p. Atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
q. Dokumentasi hasil
pemantauan
 r. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
s. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
t. Anjurkan membatasi gerak,
aktivitas selama kateter
terpasang
17. Pemantauan Tanda Vital
a. Monitor tekanan darah
b. Monitor frekuensi nadi,
kekuatan dan irama
c. Monitor suhu tubuh
d. Monitor oksimetri nadi
e. Monitor tekanan nadi
f. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
g. Atur interval pemantauan
sesuai kondisi pasien
h. Dokumentasi hasil
pemantauan
i. Jelaskan prosedur
pemantauan
j. Informasikan hsil pemantauan,
jika perlu
18. Pemberian Obat
a. Identifikasi kemungkinan alergi
dan kontraindikasi obat
b. Periksa kadaluarsa obat
c. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
pemberian obat, jika perlu
d. Monitor efek teurapeutik obat
 e. Monitor efek samping,
toksisitas dan interaksi obat
f. Perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
g. Lakukan prinsip 6 benar
h. Perhatikan jadwal pemberian
obat hipnotik, narkotik dam
antibiotic
i. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian obat, tindakan
yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
j. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
19. Pemberian Obat Intravena
a. Identifikasi kemungkinan
alergi, imteraksi dan kontra
indikasi oabat
b. Verifikasi order obat sesuai
dengan indikasi
c. Periksa oiutanggal kadaluarsa
d. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
memberikan obat, jika perlu
e. Monitor efek samping obat
f. Lakukan prinsip 6 benar
g. Pastikan ketepatan dan
kepatenan kateter IV
 h. Campurkan obat ke dalam
kantung, botol atau buret
sesuai kebutuhan
i. Berikan obat IV dengan
kecepatan yang tepat
j. Tempelkan lebel keterangan
nama obat dari dosis wadah
cairan IV
k. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan dan efek samping
sebelum pemberian
l. Jelaskan factor yang dapat
,meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat
20. Pemberian obat Oral
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontraindikasi
obat
b. Verifikasi order obat sesuai
indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa obat
d. Periksa efek local, efek
sistemik, dan efek samping
obat
e. Monitor efek teurapetik obat
f. Monitor resiko aspirasi, jika
perlu
g. Lakukan prinsip 6 benar
h. Berikan obat oral sebelum dan
sesudah makan, sesuai indikasi
 i. Campurkan obat dengan sirup,
jika perlu
j. Taruh obat sublingual dibawah
lidah
k. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diaharapkan dan efek samping
sebelum pemberian obat
l. Anjurkan untuk tidak menelan
obat SL
m. Anjurkan tidak makan/minum
hingga seluruh obat SL larut
n. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
secar mandiri
21. Pencegahan emboli
a. Periksa riwayat kesehatan
secara terperinci untuk
melihat factor resiko
b. Periksa trias Virchow
c. Monitor adanya gejala baru
dari mengi, hemoptysis, nyeri
saat inspirasi dan nyeri
pleuritic
d. Monitor sirkulasi perifer
e. Posisikan anggota tubuh yang
resiko emboli 200 di atas posisi
jantung
f. Pasangkan stocking atau alat
kompresi pneumatic
intermiten
 g. Lakukan latihan rentang gerak
aktif dan pasif
h. Lakukan perubahan posisi tiap
2 jam
i. Hindari pemijatan atau
menekan otot ekstremitas
j. Anjurkan melakukan fleksi dan
ekstensi kaki
k. Anjurkan melaporkan
perdarahan yang berlebih
l. Anjurkan berhenti merokok
m. Anjurkan minum obat
antikoaogulan sesuai indikasi
n. Kolaborasi pemberian
trombolitik jika perlu
o. Amjurkan makan tinggi
vitamin K
22. Pengontrolan infeksi
a. Identifikasi pasien – pasien
yang mengalami penyakit
infeksi menular
b. Terapkan kewaspadaan
universal
c. Tempatkan pada ruang isolasi
yang bertekanan positif untuk
pasien yang mengalami
penurunan imunitas
d. Tempatkan pada ruang isolasi
yang bertekanan negative
untuk pasien yang penyebar
infeksi droplet atau udara
 e. Sterilisasi dan desinfeksi alat –
alat
f. Gunakan helpafilter pada area
khusus
g. Berikan tanda khusus untuk
pasien – pasien dengan
penyakit menular
h. Anjurkan etika batuk dan
bersin
23. Perawatan emboli paru
a. Periksa sirkulasi perifer secara
menyeluruh
b. Monitor nyeri pada area
terkena
c. Monitor penurunan sirkulasi
vena
d. Monitor hasil laboratoriun
PT/APTT
e. Tinggikan daerah yang cidera
200 diatas jantung
f. Gunakan kaos kaki elastis atau
kaos kaki kompresi
g. Lakukan rentang gerak aktif
dan pasif
h. Ubah posisi tiap 2 jam
i. Hindari akses intravena
antekubiti
j. Hindari memijat atau
mengkompres otot yang
cedera
k. Kolaborasi pemberian
antikoagulan dalam dosis
 rendah dan atau anti platelet
dosis tinggi
24. Terapi oksigen
a. Monitor kecepatan aliran
oksigen
b. Monitor posisi alat terapi
oksigen
c. Monitor kemampuan
pe]lepasan oksigen saat makan
d. Monitor aliran oksigen secara
periodic
e. Monitor tanda – tanda
hipoventilasi
f. Monitor tanda dan gejala
tosikasi oksigen dan atelectasis
g. Monitor tingkat kecemasan
penggunaan oksigen
h. Berikan oksigen tambahan jika
perlu
i. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
j. Kolaborasi dosis pemberian
oksigen saat aktivitas atau
tidur.

25. Survailens
Observasi
a. Identifikasi resiko kesehatan
pasien
b. Identifikasi prilaku dan
rutinitas normal pasien
c. Identifikasi kondisi awal yang
membutuhkan respon segera
d. Periksa tanda, gejala dan
masalah saat ini
e. Monitor kemampuan pasien
untuk melakukan aktivitas
perawatan diri
f. Monitor status neurologi
g. Monitor pola perilaku
h. Monitor kemampuan kognitif
i. Monitor keadaan emosional
j. Monitor tanda vital
k. Monitor strategi
penanggulangan yang
digunakan oleh pasien dan
keluarga
l. Monitor perubahan pola tidur
m. Monitor kulit pada pasien
resiko tinggi
n. Monitor tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
o. Monitor perfusi jaringan
p. Monitor tanda – tanda infeksi,
jika perlu
q. Monitor gizi
r. Monitora masalah
gastrointestinal
s. Monitor pola eliminasi
t. Monitor kecenderungan
perdarahan pada pasien
beresiko tinggi
 Terapetik
a. Aktifkan tim reaksi cepat, jika
perlu
b. Tetapkan frekuensi pengumpulan
dan interpretasi data, jika perlu
c. Tentukan kondisi pasien stabil
atau tidak atau kritis
d. Fasilitasi memperoleh tes
diagnostic, jika perlu
e. Intrepetasikan hasil tes
diagnostic, jika perlu
f. Ambil dan analisis data
laboratorium
g. Libatkan pasien dan keluarga
dalam kegiatan pemantauan
h. Catat jenis dan jumlah drainase
dan beri tahu dokter tentang
perubahan yang signifikan
i. Bandingkan status saat ini dengan
status sebelumnya
j. Analisis beberapa program medis
dan pastikan keamanan dan
ketepatannya
k. Sediakan lingkungan yang tepat
sesuai dengan keinginannya
Edukasi
a. Jelaskan hasil tes diagnostic kepada
pasien dan keluaraga
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan tim medis jika
perlu
 b. Kolaborasi dengan tim medis untuk
melakukan pemantauan
hemodinamik invasive dan
pemantauan ICP, jika perlu

2. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (berisiko Tujuan (T) (SLKI) :

mengalami penurunan sirkulasi darah ke Luaran Utama :
otak) 1. Perfusi Serebral
Keadaan aliran darah serebral untuk
menunjang fungsi otak.
Ekspektasi meningkat
a. Tingkat kesadaran meningkat (skor 5 (1-
5)
b. Kognitif meningkat, (skor 5 (1-5)
c. Tekanan intracranial menurun, (skor 5
(1-5)
d. Sakit kepala menurun (skor 5 (1-5)
e. Gelisah menurun, (skor 5 (1-5)
f. Kecemasan menurun, (skor 5 (1-5)
g. Agitasi menurun, (skor 5 (1-5)
h. Demam menurun, (skor 5 (1-5)
i. Nilai rata – rata tekanan darah
membaik, (skor 5 (1-5)
j. Kesadaran membaik, (skor 5 (1-5)
k. Tekanan darah sistolik membaik, (skor 5
(1-5)
l. Tekanan darah diastolic membaik, (skor
5 (1-5)
m. Reflek saraf membaik, (skor 5 (1-5)
2. Luaran Tambahan
1. Komunikasi verbal, ekspektasi meningkat
 a. Kemampuan berbicara meningkat, (skor
5 (1-5)
b. Kemampuan mendengar meningkat,
(skor 5 (1-5)
c. Kesesuaian ekspresi wajah atau tubuh
meningkat, (skor 5 (1-5)
d. Kontak mata meningkat, (skor 5 (1-5)
e. Afasia menurun, (skor 5 (1-5)
f. Dysphagia menurun, (skor 5 (1-5)
g. Apraksia menurun, (skor 5 (1-5)
h. Disieksia menurun, (skor 5 (1-5)
i. Disatria menurun, (skor 5 (1-5)
j. Afonia menurun, (skor 5 (1-5)
k. Disialia menurun, (skor 5 (1-5)
l. Pelo menurun, (skor 5 (1-5)
m. Gagap menurun, (skor 5 (1-5)
n. Respon prilaku membaik, (skor 5 (1-5)
o. Pemahaman komunikasi membaik, (skor
5 (1-5)

2. Kontrol resiko, ekspektasi meningkat

a. Kemampuan mencari informasi tentang
factor resiko meningkat (skor 5 (1-5))
b. Kemampuan untuk mengidentifikasi
factor resiko meningkat (skor 5 (1-5))
c. Kemampuan melakukan strategi control
resiko meningkat (skor 5 (1-5))
d. Kemampuan mengubah prilaku
meningkat (skor 5 (1-5))
e. Komitmen terhadap strategi meningkat
(skor 5 (1-5))
 f. Kemampuan modifikasi gaya hidup
meningkat (skor 5 (1-5))
g. Kemampuan menghindari factor resiko
meningkat (skor 5 (1-5))
h. Kemampuan mengenali perubahan
status kesehatan meningkat (skor 5 (1-
5))
i. Kemampuan berpartisipasi dalam
skrinning resiko meningkat (skor 5 (1-
5))
j. Penggunaan fasilitas kesehatan
meningkat (skor 5 (1-5))
k. Penggunaan system pendukung
meningkat (skor 5 (1-5))
l. Pemamtauan perubahan status
kesehatan meningkat (skor 5 (1-5))
m. Imunisasi meningkat (skor 5 (1-5))

3. Memori
4. Mobilitas fisik, ekspektasi meningkat
a. Pergerakan ekstremitas, meningkat
(skor 5 (1-5))
b. Kekuatan otot, meningkat (skor 5 (1-5))
c. Rentang gerak (ROM), meningkat (skor 5
(1-5))
d. Nyeri, menurun (skor 5 (1-5))
e. Kecemasan, menurun (skor 5 (1-5))
f. Kaku sendi, menurun (skor 5 (1-5))
g. Gerakan tidak terkordinasi, menurun
(skor 5 (1-5))
h. Gerakan terbatas, menurun (skor 5 (1-
5))
 i. Kelemahan Fisik, menurun (skor 5 (1-5))
5. Status neurologis, ekspektasi membaik
a. Tingkat kesadaran, meningkat (skor 5 (1-
5))
b. Reaksi pupil, meningkat (skor 5 (1-5))
c. Status kognitif, meningkat (skor 5 (1-5))
d. Control motoric pusat, meningkat (skor
5 (1-5))
e. Fungsi sensorik kranial, meningkat (skor
5 (1-5))
f. Fungsi sensorik spinal, meningkat (skor 5
(1-5))
g. Fungsi motoric kranial, meningkat (skor
5 (1-5))
h. Fungsi motoric spinal, meningkat (skor 5
(1-5))
i. Fungsi otonom, meningkat (skor 5 (1-5))
j. Komunikasi, meningkat (skor 5 (1-5))
k. Sakit kepala, menurun (skor 5 (1-5))
l. Frekuensi kejang, menurun (skor 5 (1-5))
m. Hipertemia, menurun (skor 5 (1-5))
n. Diaphoresis, menurun (skor 5 (1-5))
o. Pucat, menurun (skor 5 (1-5))
p. Kongesti konjungtiva, menurun (skor 5
(1-5))
q. Kongesti nasal, menurun (skor 5 (1-5))
r. Parastesia, menurun (skor 5 (1-5))
s. Sensasi logam dimulut, menurun (skor 5
(1-5))
t. Sindrom horner, menurun (skor 5 (1-5))
u. Pandangan kabur, menurun (skor 5 (1-
5))
 v. Penile ereciton, menurun (skor 5 (1-5))
w. Tekanan darah sistolik, membaik (skor 5
(1-5))
x. Frekuensi nadi membaik (skor 5 (1-5))
y. Ukuran pupil, membaik (skor 5 (1-5))
z. Gerakan mata, membaik (skor 5 (1-5))
aa. Pola nafas, membaik (skor 5 (1-5))
bb. Pola istirahat tidur, membaik (skor 5 (1-
5))
cc. Frekuensi nafas, membaik (skor 5 (1-5))
dd. Denyut jantung apical, membaik (skor 5
(1-5))
ee. Denyut nadi radialis, membaik (skor 5
(1-5))
ff. Reflek pilomotorik, membaik (skor 5 (1-
5))

Intervensi (I) (SIKI)

A. Intervensi utama
1. Manajemen peningkatan tekanan
intracranial
Observasi
a. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK
b. Monitor tanda atau gejala TIK
c. Monitor MAP
d. Monitor CVP
e. Monitor PAWP, jika perlu
f. Monitor PAP, jika perlu
g. Monitor ICP (intra Cranial Pressure),
jika tersedia
 h. Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
i. Monitor gelombang ICP
j. Monitor status pernafasan
k. Monitor intake dan output cairan
l. Monitor cairan serebro-spinal
Teurapeutik
a. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
b. Berikan posisi semi fowler
c. Hindari manuver valsava
d. Cegah terjadinya kejang
e. Hindari penggunaan PEEP
f. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
g. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
h. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian anti diuretic
osmosis, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
2. Pemantauan tekanan intracranial
Observasi
a. Identifikasi penyebab TIK
b. Monitor peningkatan tekanan darah
c. Monitor perubahan tekanan nadi
(selisih TDS dan TDD)
 d. Monitor penurunan frekuensi
jantung
e. Monitor penurunan irama nafas
f. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
g. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
h. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
i. Monitor tekanan perfusi serebral
j. Monitor jumlak, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
Terapeutik
a. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
b. Kalibrasi transuder
c. Pertahankan sterilitas system
pemantauan
d. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
e. Bilas system pemantauan, jika perlu
f. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasiendokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
B. Intervensi Pendukung
1. Edukasi Diet
Observasi
a. Identifikasi kemampuan pasien
dan keluarga menerima informasi
b. Identifikasi tingkat pengetahuan
saat ini
c. Identifikasi pola makan saat ini dan
masa lalu
d. Identifikasi persepsi pasien dan
keluarga tentang diit yang
diprogramkan
e. Identifikasi keterbatasan finansial
untuk menyediakan makanan
Terapeutik
a. Persiapan materi, peraga dan alat
peraga
b. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
melakukan penkes
c. Berikan kesempatan keluarga dan
pasien untuk bertanya
d. Sediakan rencana makan yang
tertulis, jika perlu
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan kepatuhan
diet terhadap kesehatan
b. Informasikan makanan yang
diperbolehkan dan yang dilarang
c. Informasikan kemungkinan
informasi obat dan makanan, jika
perlu
d. Anjurkan mempertahankan posisi
semi fowlwe (30-45 derajat) 20 –
30 menit setelah makan
 e. Anjurkan mengganti bahan
makanan sesuai dengan diit yang
dianjurkan
f. Anjurkan melakukan olahraga yang
dianjurkan
g. Ajarkan cara membaca label dan
memilih makanan yang sesuai
h. Ajarkan cara merencanakan
makanan yang sesuai program
i. Rekomendasikan resep makanan
yang sesuai dengan diit, jika perlu
Kolaborasi
a. Rujuk ke ahli gizi dan sertakan
keluarga, jika perlu
2. Edukasi program pengobatan
Observasi
a. Identifikasi pengetahuan tentang
pengobatan yang
direkomendasikan
b. Identifikasi penggunaan
pengobatan tradisional dan
kemungkinan efek terhadap
pengobatan
Teurapetik
a. Fasilitasi informasi tertulis atau
gambar untuk meningkatkan
pemahaman
b. Berikan dukungan untuk
menjanjalani program pengobatan
yang baik dan benar
c. Libatkan keluarga untuk
memberikan dukungan pada
 pasien dalam menjalani
pengobatan
Edukasi
a. Jelaskan manfaat dan efek samping
pengobatan
b. Jelaskan strategi mengelola efek
samping dari pengobatan
c. Jelaskan cara penyimpanan,
pengisian kembali/pembelian
kembali, dan pemantauan sisa obat
d. Jelaskan keuangan dan kerugian
program pengobatan, jika perlu
e. Informasikan fasilitas kesehatan
yang dapat digunakan selama
pengobatan
f. Anjurkan mengkonsumsi obat sesuai
indikasi
g. Anjurkan bertanya jika terjasi
sesuatu yang tidak dimengerti
sebelum dan sesudah pengobatan
dilakukan
h. Ajarkan kemampuan untuk
melakukan pengobatan madiri
3. Edukasi prosedur tindakan
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima informasi
Terapeutik
a. Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
b. Jadwalkan Pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan manfaat
tindakan yang akan dilakukan
b. Jelaskan perlunya tindakan tersebut
 c. Jelaskan keuntungan dan kerugian
jika tidak dilakukan tindakan
d. Jelaskan persiapan pasien sebelum
tindakan dilakukan
e. Jelaskan langkah – langkah yang akan
dilakukan
f. Informasikan durasi tindakan
g. Anjurkan untuk bertanya jika ada
yang belum dimengerti
h. Anjurkan koperatif saat dilakukan
tindakan
i. Ajarkan Teknik untuk
mengantisipasi/mengurangi
ketidaknyamanan akibat tindakan,
jika perlu
4. Konsultasi via telp
Observasi
a. Identifikasi tujuan konsulatasi via
telpon
b. Identifikasi masalah yang menjadi
focus konsultasi
c. Odentifikasi kemampuan pasien
memahami informasi via telepon
d. Identifikasi tingkat dukungan
keluarga dan keterlibatkan dalam
perawatan
e. Identifikasi respon psikologis
terhadap situasi dan ketersediaan
system pendukung
f. Identifikasi resiko keselamatan bagi
orang lain
g. Odentifikasi ekspektasi biaya, jika
perlu
h. Identifikasi cara menghubungi pasien
atau keluarga untuk menerima
telpon kembali, jika diperlukan
Teurapetik
a. Perkenalkan diri dan instansi
b. Dapatkan informasi tentang
diagnosis keperawatan atau medis,
jika ada
c. Dapatkan informasi kesehatan masa
lalu dan terapi saat ini
d. Tanyakan keluhan utama dan riwayat
kesehatan saat ini sesuai dengan
protocol standar
 e. Berikan tanggapan secara
professional terhadap penerimaan
atau penolakan ide
f. Fasilitasi pemilihan alternative solusi
g. Libatkan keluarga atau orang penting
lainnya dalam perencanaan
perawatan
h. Pertahankan kerahasiaan pasien

Edukasi
a. Jelaskan masalah yang sedang
dihadapi pasien
b. Jelaskan alternative solusi yang dapat
dilakukan oleh keluarga atau pasien
c. Jelaskan keuntungan dan kerugian
masing – masing solusi
d. Informasikan program Pendidikan,
kelompok pendukung, kelompok
swadaya yang dapat dimanfaatkan
pasien
e. Anjurkan meningkatkan kemandirian
menyelesaikan masalah
5. Manajemen alat pacu jantung permanen
Observasi
a. Identifikasi indikasi pemasangan alat
pacu jantung permanen
b. Monitor tanda – tanda alat pacu
jantung bekerja dengan baik
c. Monitor nadi perifer
d. Monitor respon hemodinamik
e. Monitor irama jantung, gejala aritmia,
iskemik atau gagal jantung
f. Monitor komplikasi pemasangan alat
pacu jantung
g. Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
a. Tentukan modus dan jenis alat pacu
jantung
b. Libatkan keluarga dalam perawatan
alat pacu jantung
Edukasi
 a. Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi
implantasi alat pacu jantung
b. Anjurkan menghindari penggunaan
alat yang menyebabkan gangguan
elektromagnetik
c. Anjurkan tidak mengoprasikan
kendaraan bermotor sampai diizinkan
oleh ahli jantung
d. Anjurkan memantau alat pacu jantung
secara teratur
e. Anjurkan mengulang rongent thorak
setiap tahun untuk mengkonfirmasi
penempatan alat pacu jantung
f. Anjurkan untuk menghindari mesin
detector
g. Ajarkan tanda mengenali tanda dan
gejala disfungsi alat pacu jantung
6. Manajemen alat pacu jantung sementara
Observasi
a. Identifikasi pemasangan lat pacu
jantung sementara
b. Identifikasi alat pacu jantung yang
dibutuhkan
c. Periksa ekg 12 lead, jika perlu
d. Periksa sirkulasi perifer
e. Monitor irama jantung berkelanjutan,
jika perlu
f. Monitor disritmia dan monitor
hemodinamik terhadap disritmia
g. Monitor komplikasi pemasangan alat
pacu jantung
h. Monitor kegagalan alat pacu jantung
Terapeutik
a. Sediakan informed concent
b. Siapkan alat pacujantung yang dipilih
c. Pasang elektroda alat pacu
jantungtrankutan eksternal
d. Fasilitasi alat pemasangan pacu
jantung
e. Lakukan rongent dada setelah
pemasangan
f. Analisis kemajuan pompa jantung
setelah pemasangan lat tersebut
Edukasi
a. Jelaskan indikasi, fungsi dan komplikasi
implantasi pemasangan alat pacu
jantung
 b. Ajarkan tindakan pencegahan
gangguan alat pacu jantung
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemeriksaan rongent dsds
setelsh pemasangan
7. Manajemen defibrilasi
Observasi
a. Periksa irama pada monitor setelah
RJP selama 2 menit
Teurapeutik
a. Lakukan RJP sampai alat defibrillator
siap
b. Siapkan dan hidupkan mesin
defibrillator
c. Pasang monitor ekg
d. Pastikan irama ekg henti jantung
e. Atur jumlah energi dengan
asyncrinized (360 joule)
f. Angkat peddle dari mesin dan berikan
jelly pada peddle
g. Tempelkan peddle sternum (kanan)
pada sisi kanan sternum dibawah
klavikula, peddle apek (kiri) pada
midaxilaris setinggi elektroda v6
h. Isi energi pada tombol charge
i. Hentikan RJP saat defibrillator siap
j. Teriak saat defibrillator sudah siap
k. Berikan syock pada tombol keduan
peddle secara bersamaan
l. Lakukan RJP selama 2 menit
8. Manajemen kejang
Observasi
a. Monitor terjadinya kejnag berulang
b. Monitor karakteristik kejang
c. Monitor status neurologis
d. Monitor tanda – tanda vital
Teurapetik
a. Baringkan pasien agar tidak terjatuh
b. Berikan alas empuk dibawah kepala,
jika tersedia
c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
d. Longgarkan pakaina terutama dijalan
nafas
e. Damping selama periodic kejang
f. Dokumentasikan periodic terjadinya
kejang
g. Reorientasikan setelah terjadinya
kejang
 h. Pasang akses IV, jika perlu
i. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan keluarga untuk tidak
memasukan apapun kedalam mulut
pasien pada saat kejang
b. Anjurkan keluarga untuk tidak
melakukan kekerasan luntuk menahan
Gerakan pasien
Kolaborasi
a. Kolaborasi untuk pemberian
antikonvulsan,. Jika perlu
9. Manajemen medikasi
Obserasi
a. Identifikasi penggunaan obat sesuai
resep
b. Identifikasi masa kadaluarsa resep
c. Identifikasi pemgetahuan dan
kemampuan menjalani program
pengobatan
d. Monitor keefektifan dan efek samping
pemberian obat
e. Monitor tanda dan gejala keracunan
obat
f. Monitor darah serum
g. Monitor kepatuhan menjalani program
pengobatan
Terapeutik
a. Fasilitasi perubahan program
pengobatan, jika perlu
b. Sediakan sumber informasi program
pengobatan secara visual dan tertulis
c. Fasilitasi pasien dan keluarga
melakukan penyesuaian pola hidup
akibat program pengobatan
Edukasi
 a. Ajarkan pasien dan keluarga mengelola
obat
b. Anjarkan cara mengurangi atau
menangani efek samping, jika perlu
c. Anjurkan menghubungi petugas
kesehatan jika terjadi efek samping obat

10. Manajemen trombolitik

Observasi
a. Periksa kontraindikasi terapi
trombolitik
b. Monitor tekanan darah
c. Monitor sisi insersi terhadap tanda –
tanda perdarahan atau hematoma
d. Monitor respon terhadap terapi
Terapeutik
e. Pasang monitor jantung selama terapi
trombolitik dan 12 – 24 jam
setelahnya
f. Berikan oksegen untuk pertahankan
saturasi oksigen >94%
g. Pasamng akses intravena
h. Berikan agen trombolitik sesuai
indikasi
i. Hindari kepala tempat tidur 150
j. Pertahankan tirah baring selama 6
jam setelah terapi
k. Hentikan segera terapi trombolitik jika
terjadi perdarahan dan alergi
 l. Lakukan penekanan pada insersi
selama 30 menit jika terjadi
perdarahan
Edukasi
m. Jelakan tujuan dan prosedur
trombolitik
n. Jelaskan efek samping pemberian
trombolitik
o. Anjurkan ekstremitas isis insersi tetap
lurus
p. Anjurkan membatasi aktivitas untuk
menurunkan resiko cidera dan
perdarahan
Kolaborasi
q. Kolaborasi pemeriksaan ct-scan otak
setelah 12 -24 jam untuk evaluasi
neorologis, jika perlu
11. Manajemen hemodinamik infasif
Observasi
a. Monitor frekuensi dan irama jantung
b. Monitor TDS, TDD, MAP< tekanan
vena sentral, tekanan arteri pulmonal,
tekanan baji arteri paru
c. Monitor curah jantung dan indeks
jantung
d. Monitor bentuk gelombang
hemodinamik
e. Monitor perfusi perifer distal pada sisi
insersi setiap 4 jam
f. Monitor tanda – tanda infeksi dan
perdaraha pada area imsersi
 g. Monitor tanda – tanda komplikasi
akibat pemasangan selang
Terapeutik
h. Damping pasien saat pemasangan dan
pelepasan kateter jalur hemodinamik
i. Lakukan test allen
j. Pastikan set selang terangkai dan
terpasang dengan tepat
k. Konfirmasi ketepatan posisi selang
dengan pemeriksa x-ray, jika perlu
l. Posisikan tranduser pada atrium
kanan setiap 4 – 12 jam untuk
mengkalibrasi dan menitiktolakan
perangkat
m. Pastikan balon deplasi dan kembali
keposisi normal setelah pengukuran
tekanan baji arteriparu (PAWP)
n. Ganti selang dan cairan infus setiap 24
– 72 jam
o. Ganti balutan pada area insersi
dengan Teknik steril
p. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
q. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
r. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
s. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
t. Anjurkan membatasi gerak, aktivitas
selama kateter terpasang
12. Pemantauan neurologis
 Observasi
a. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan,
dan reaktifitas pupil
b. Monitor tingkat kesadaran
c. Monitor tingkat orientasi
d. Monitor status pernafasan : AGD,
oksimetri nadi, kedalaman nafas, pola
nafas, dan usaha nafas
e. Monitor parameter hemodinamik, jika
perlu
f. Monitor ICP dan CPP
g. Monitor reflek kornea
h. Monitor batuk dan reflek muntah
i. Monitor irama otot, Gerakan motor,
gaya berjalan dan propriosepsi
j. Monitor kekuatan pegangan
k. Monitor adanya tremor
l. Monitor kesimetrisan wajah
m. Monitor gangguan visual
n. Monitor keluhan sakit kepala
o. Monitor karakteristik bicara
p. Monitor diskriminasi tajam / tumpul
dan panas/dingim
q. Monitor parastesi
r. Minitor pola berkeringat
s. Monitor respon barbinski
t. Monitor respom cushing
u. Monitor balutan kraniotomy dan
laminektomi terhadap adanya drainase
v. Monitor renpon terhadap pengobatan
Terapeutik
a. Tingkatkan frekuensi pemantauan
neurologis, jika perlu
b. Hindari aktivitas yang dapat
meningkatkan TIK
c. Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
d. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
b. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

13. Pemantauan tanda vital

Observasi
a. Monitor tekanan darah
 b. Monitor frekuensi nadi, kekuatan dan
irama
c. Monitor suhu tubuh
d. Monitor oksimetri nadi
e. Monitor tekanan nadi
f. Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
Teurapetik
g. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
h. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
i. Jelaskan prosedur pemantauan
j. Informasikan hsil pemantauan, jika
perlu
14. Pemberian obat

a. Identifikasi kemungkinan alergi dan

kontraindikasi obat
b. Periksa kadaluarsa obat
c. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum pemberian
obat, jika perlu
d. Monitor efek teurapeutik obat
e. Monitor efek samping, toksisitas dan
interaksi obat
f. Perhatikan prosedur pemberian obat
yang aman dan akurat
g. Lakukan prinsip 6 benar
h. Perhatikan jadwal pemberian obat
hipnotik, narkotik dam antibiotic
 i. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian
obat, tindakan yang diharapkan, dan
efek samping sebelum pemberian
j. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat
15. Pemberian obat inhalasi
Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
imteraksi dan kontra indikasi oabat
b. Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
c. Periksa oiutanggal kadaluarsa
d. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum memberikan
obat, jika perlu
e. Monitor efek samping obat
Terapeutik
a. Lakukan prinsip 6 benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
b. Kocok inhaler 2-3 detik sebelum
digunakan
c. Lepaskan penutup inhaler dan pegang
terbalik
d. Posisikan inhaler didalam mulut
mengarah ke tenggorokan dengan
mulut tertutup rapat
Edukasi
a. Anjurkan bernafas lambat dan dalam
selama penggunaan inhaler
b. Anjurkan menahan nafas selama 10
detik
 c. Anjurkan ekspirasi lambat melalui
hidung dengan bibir mengkerut
d. Ajarkan pasien dan keluarga tatacara
penggunaan obat
e. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping obat
f. Jelaskan factor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat

16. Pemberian obat intradermal

Observasi
a. Identifikasi kemungkinan alergi,
interaksi dan kontraindikasi obat
b. Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
c. Periksa tanggal kadaluarsa
d. Monitor reaksi obat sesuai dengan
waktu yang ditentukan
Terapeutik
a. Lakukan prinsip 6 benar (benar pasien,
obat, dosis, waktu, rute dan
dokumentasi)
b. Tentukan jarum suntik yang benar
sesuai kebutuhan
c. Siapkan dosis dari ampul atau botol
dengan benar
d. Pilih area suntikan yang sesuai
e. Hindari area kulio yang memar,
radang, edema, lesi, atau perubahan
warna
f. Gunakan Teknik aseptic
g. Tusukan jarum pada sudut 5 – 15o
sedalam 3 mm
h. Suntikan obat secara perlahan, sambal
mengamati timbulnya benjolan kecil
pada kulit permukaan
i. Beri tanda area injeksi
Edukasi
a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian
 b. Anjurkan untuk tidak menyentuh area
benjolan
c. Anjurkan melapor ke perawat jika
merasakan keluhan setelah pemberian
obat
17. Pemberian obat intravena

f. Identifikasi kemungkinan alergi,

imteraksi dan kontra indikasi oabat
g. Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
h. Periksa oiutanggal kadaluarsa
i. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum memberikan
obat, jika perlu
j. Monitor efek samping obat
k. Lakukan prinsip 6 benar
l. Pastikan ketepatan dan kepatenan
kateter IV
m. Campurkan obat ke dalam kantung,
botol atau buret sesuai kebutuhan
n. Berikan obat IV dengan kecepatan
yang tepat
o. Tempelkan lebel keterangan nama
obat dari dosis wadah cairan IV
p. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan dan efek
samping sebelum pemberian
q. Jelaskan factor yang dapat
,meningkatkan dan menurunkan
efektifitas obat

18. Pemberian obat ventrikuler

Observasi
 a. Identifikasi kemungkinan alergi dan
kontraindikasi obat
b. Periksa kadaluarsa obat
c. Monitor efek teurapeutik obat
d. Monitor efek samping, toksisitas dan
interaksi obat
e. Monitor status neurologi
f. Monitor tanda – tanda infeksi
susunan saraf pusat
g. Monitor tanda – tanda vital
Terapeutik
a. Lakukan prinsip 6 benar
b. Cuci tangan dan pasang sarung tangan
c. Gunakan Teknik aseptic
d. Cukur rambut dilokasi pemberian
obat, jika perlu
e. Isi reservoir dengan cairan
serebrospinal dengan melakukan
penekan dengan ibu jari
f. Ambil cairan serebrospinal sesuai
dengan kebutuhan
g. Aspirasi cairan serebrospinal sebelum
penyuntikan, perhatikan adanya darah
dan warna keruh
h. Injeksikan obat secara perlahan sesuai
prosedur
i. Tekan reservoir dengan telunjuk
untuk mencampurkan obat dengan
cairan serebrospinal
j. Berikan balutan, jika perlu

Edukasi
 a. Jelaskan jenis obat, alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan, dan efek
samping sebelum pemberian

19. Pencegahan emboli

a. Periksa riwayat kesehatan secara

terperinci untuk melihat factor resiko
b. Periksa trias Virchow
c. Monitor adanya gejala baru dari
mengi, hemoptysis, nyeri saat
inspirasi dan nyeri pleuritic
d. Monitor sirkulasi perifer
e. Posisikan anggota tubuh yang resiko
emboli 200 di atas posisi jantung
f. Pasangkan stocking atau alat
kompresi pneumatic intermiten
g. Lakukan latihan rentang gerak aktif
dan pasif
h. Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam
i. Hindari pemijatan atau menekan otot
ekstremitas
j. Anjurkan melakukan fleksi dan
ekstensi kaki
k. Anjurkan melaporkan perdarahan
yang berlebih
l. Anjurkan berhenti merokok
m. Anjurkan minum obat antikoaogulan
sesuai indikasi
n. Kolaborasi pemberian trombolitik jika
perlu
o. Anjurkan makan tinggi vitamin K
20. Pencegahan perdarahan
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala perdarahan
b. Monitor nilai hematocrit/haemoglobin
sebelum dan setelah kehilangan darah
c. Monitor tanda – tanda vital ortostatik
d. Monitor koagulasi
Terapeutik
a. Pertahankan bedrest selama
perdarahan
b. Batasi tindakan infasif, jika perlu
c. Gunakan Kasur pencegahan decubitus
d. Hindari pengukuran suhu rektal
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
b. Anjurkan menggunakan kaos kaki saat
ambulasi
c. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
untuk menghindari konstipasi
d. Anjurkan menghindari aspirin atau
antikoagulan
e. Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin K
f. Anjurkan segera melaporkan jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian obat pengontrol
perdarahan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian produk darah,
jika perlu
c. Kolaborasi pemberian pelunak tinja,
jika perlu
21. Pengontrolan infeksi

a. Identifikasi pasien – pasien yang

mengalami penyakit infeksi menular
b. Terapkan kewaspadaan universal
c. Tempatkan pada ruang isolasi yang
bertekanan positif untuk pasien yang
mengalami penurunan imunitas
d. Tempatkan pada ruang isolasi yang
bertekanan negative untuk pasien
 yang penyebar infeksi droplet atau
udara
e. Sterilisasi dan desinfeksi alat – alat
f. Gunakan helpafilter pada area khusus
g. Berikan tanda khusus untuk pasien –
pasien dengan penyakit menular
h. Anjurkan etika batuk dan bersin

22. Perawatan emboli paru

Observasi
a. Monitor perubahan status respirasi
dan kardiovaskuler
b. Monitor nyeri dada, bahu, punggung
atau nyeri pleura
c. Monitor gejala oksigenasi jaringan
yang tidak adekuat
d. Monitor bunyi nafas tambahan
e. Monitor AGD
f. Monitor tanda dan gejala gagal nafas
g. Monitor efek samping antikoagulan
Terapeutik
a. Pasangkan kaos kaki elastis, jika perlu
b. Pasangkan kaos kaki pneumatic
intermiten, jika perlu
c. Lepaskan kaos kaki elastis dan
kompresi pneumatic intermiten
selama 15 – 20 menit setiap 8 jam
d. Hindari akses intravena antekubiti
e. Lakukan rentang gerak aktif atau pasif
f. Ubah posisi selama 2 jam
Edukasi
a. Jelaskan mekanisme terjadinya emboli
paru
b. Ajarkan Teknik nafas dalam
c. Ajarkan pentingnya antikoagulan
selama 3 bulan
d. Ajarkan pencegahan tromboemboli
berulang
e. Anjurkan menggerakkan kaki flexi dan
ekstensi 10 kali setiap jam, jika perlu
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian terapi
trombolitik
 b. Kolaborasi pemberian terapi
antikoagulan, dosis rendah dan atau
anti platelet dosis tinggi
c. Kolaborasi pemeriksaan diagnostic
untuk menepis gejala penyakit yang
serupa

23. Perawatan emboli perifer

a. Periksa sirkulasi perifer secara

menyeluruh
b. Monitor nyeri pada area terkena
c. Monitor penurunan sirkulasi vena
d. Monitor hasil laboratoriun PT/APTT
e. Tinggikan daerah yang cidera 200 diatas
jantung
f. Gunakan kaos kaki elastis atau kaos
kaki kompresi
g. Lakukan rentang gerak aktif dan pasif
h. Ubah posisi tiap 2 jam
i. Hindari akses intravena antekubiti
j. Hindari memijat atau mengkompres
otot yang cedera
k. Kolaborasi pemberian antikoagulan
dalam dosis rendah dan atau anti
platelet dosis tinggi

24. Perawatan jantung

Observasi
a. Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
b. Identifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung
c. Monitor tekanan darah
d. Monitor intake – output
e. Monitor berat badan setiap hari pada
waktu yang sama
 f. Monitor saturasi oksigen
g. Monitor keluhan nyeri dada
h. Monitor EKG 12 sadapan
i. Monitor aritmia
j. Monitor nilai laboratoriun jantung
k. Monitor fungsi alat pacu jantung
l. Periksa tekkanan darah dan frekuensi
nadi sebelum dan sesudah aktivitas
m. Periksa tekanan darah sebelum dan
setelah pemberian obat
Terapeutik
a. Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman
b. Berikan diit jantung yang sesuai
c. Gunakan stocking elastis atau
pneumatic intermiten, sesuai indikasi
d. Fasilitasi pasien dankeluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
e. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
f. Berikan dukungan emosional dan
spiritualberikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
indikasi
b. Anjurkan beraktifitas fisik secara
bertahap
c. Anjurkan berhenti merokok
d. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
berat badan harian
e. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake – output harian
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
b. Rujuk k program rehabilitasi jantung
25. Perawatan jantung akut
Obsrvasi
a. Identifikasi karakteristik nyeri dada
b. Monitor EKG 12 sadapan
c. Monitor aritmia
d. Monitor elektrolit yang dapat
meningkatkan aritmia
e. Monitor enzim jantung
f. Monitor saturasi oksigen
 g. Identifikasi stratifikasi pada sindrom
coroner akut
Terapeutik
a. Pertahankan tirah baring minimal 12
jam
b. Pasang akses intravena
c. Puasakan hingga bebas nyeri
d. Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi ansietas dan nyeri
e. Sediakan lingkungan yang kondusif
untuk beristirahat dan pemulihan
f. Siapkan untuk menjalani intervensi
perkutan, jika perlu
g. Berikan dukungan emosional dan
spiritual
Edukasi
a. Anjurkan segera melaporkan nyeri
dada
b. Anjurkan menghindari maneuver
valsava
c. Jelaskan tindakan yang akan dijalani
pasien
d. Anjarkan Teknik menurunkan
kecemasan dan katakutan
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiplatelet
b. Kolaborasi pemberian antianginal
c. Kolaborasi pemberian morfin
d. Kolaborasi pemberian inotropik
e. Kolaborasi pemberian obat untuk
mencegah maneuver valsava
f. Kolaborasi pencegahan thrombus
dengan anti koagulan
g. Kolaborasi pemeriksan x-ray dada,jika
perlu
26. Perawatan neurovaskuler
Observasi
a. Monitor perubahan warna kulit
abnormal
b. Monitor suhu ekstremitas
c. Monitor keterbatasan gerak
ekstremitas
d. Monitor perubahan sensasi
ekstremitas
e. Monitor adanya pembengkakan
f. Monitor perubahan pilsasi ekstremitas
g. Monitor CRT
h. Monitor adanya nyeri
 i. Monitor TTV
j. Monitor adanya sindrom
kompartemen
Terapeutik
a. Elevasikan ekstremitas
b. Pertahankan kesejajaran anatomis
ekstremitas
Edukasi
a. Jelaskan mengenai pentingnya
pemantauan neurovaskuler
b. Anjurkan menggerakan ekstremitas
secara rutin
c. Anjurkan melaporkan jika ada
perubahan yang abnormal pada
pemantauan ekstremitas
d. Ajarkan cara pemantauan
neurovaskuler
e. Ajarkan latihan rentang gerak pasif dan
aktif
27. Perawatan sirkulasi
Observasi
a. Periksa sirkulasi perifer
b. Identifikasi factor resiko gangguan
sirkulasi
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri atau
bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
a. Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
b. Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan ketrbatasan
perfusi
c. Hindari penekanan dan pemasangan
tourniquet pada area cedera
d. Lakukan pencegahan infeksi
e. Lakukan perawatan kuku dan
kakilakukan hidrasi
Edukasi
a. Anjurkan berhenti merokok
b. Anjurkan berolahraga rutin
c. Anjurkan mengecek air mandi untuk
menghindari kulit terbakar
d. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan, dan
penurun kolesterol, jika perlu
e. Anjurkan minum obat oenurun TD
secara rutin
 f. Anjurkan perawatan rehabilitasi
vaskuler
g. Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan

28. Survailens

Observasi
a. Identifikasi resiko kesehatan pasien
b. Identifikasi prilaku dan rutinitas normal
pasien
c. Identifikasi kondisi awal yang
membutuhkan respon segera
d. Periksa tanda, gejala dan masalah saat
ini
e. Monitor kemampuan pasien untuk
melakukan aktivitas perawatan diri
f. Monitor status neurologi
g. Monitor pola perilaku
h. Monitor kemampuan kognitif
i. Monitor keadaan emosional
j. Monitor tanda vital
k. Monitor strategi penanggulangan yang
digunakan oleh pasien dan keluarga
l. Monitor perubahan pola tidur
m. Monitor kulit pada pasien resiko tinggi
n. Monitor tanda dan gejala
ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit
o. Monitor perfusi jaringan
p. Monitor tanda – tanda infeksi, jika
perlu
q. Monitor gizi
r. Monitora masalah gastrointestinal
s. Monitor pola eliminasi
t. Monitor kecenderungan perdarahan
pada pasien beresiko tinggi
Terapetik
a. Aktifkan tim reaksi cepat, jika perlu
b. Tetapkan frekuensi pengumpulan
dan interpretasi data, jika perlu
c. Tentukan kondisi pasien stabil atau
tidak atau kritis
d. Fasilitasi memperoleh tes
diagnostic, jika perlu
e. Intrepetasikan hasil tes diagnostic,
jika perlu
f. Ambil dan analisis data
laboratorium
g. Libatkan pasien dan keluarga dalam
kegiatan pemantauan
h. Catat jenis dan jumlah drainase dan
beri tahu dokter tentang
perubahan yang signifikan
i. Bandingkan status saat ini dengan
status sebelumnya
j. Analisis beberapa program medis
dan pastikan keamanan dan
ketepatannya
k. Sediakan lingkungan yang tepat
sesuai dengan keinginannya
Edukasi
a. Jelaskan hasil tes diagnostic kepada
pasien dan keluaraga
Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan tim medis jika
perlu
b. Kolaborasi dengan tim medis untuk
melakukan pemantauan
hemodinamik invasive dan
pemantauan ICP, jika perlu