LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN TN. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA RECTUM DI RUANG 4 LANTAI 3
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

OLEH :
RENDY PUTRA SUGIARTO
NIM. 2021022

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2022

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN TN.S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA. RECTUM
DI RUANG 4 LANTAI 3
RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA.

SURABAYA, DESEMBER 2022

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

KUSNUL QOTIMAH, AMK DEDI IRAWANDI, S.Kep.,Ns.M.Kep

NIP. 198109122007122001 NIRA. 35780159498

ASUHAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN TN. G DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEMATEMESIS MELENA DI RUANG 4 LANTAI 3
RSPAL Dr. RAMELAN SURABAYA

OLEH :
RENDY PUTRA SUGIARTO
NIM. 2021022

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN 2022

LEMBAR PENGESAHAN
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN TN. G
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG 4 LANTAI 3
RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA.

SURABAYA, NOVEMBER 2022

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

KUSNUL QOTIMAH, AMK DEDI IRAWANDI, S.Kep.,Ns.M.Kep

NIP. 198109122007122001 NIRA. 35780159498

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

 A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Tanggal pengkajian : 21-11-2022 Tanggal MRS : 19-11-2022

Ruang/ kelas : R4 L3 No RM : 711xxxx

Diagnosis Medis : hematemesis melena

1. Identitas

Nama : Tn.G Suku Bangsa : jawa

Jenis Kelamin : laki-laki Pendidikan : sma

Umur : 53tahun Pekerjaan : karyawan swasta

Agama : islam Pgg jwb : Bpjs mandiri

Status : menikah

Alamat : ngesong dukuh kupang 1/7 surabaya

2. Keluhan Utama :

Badan terasa lemas dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke ugd dengan keluhan lemas, muntah darah dan BAB hitam sebelum masuk rumah sakit
± 5 kali/hari. Serta nyeri di ulu hati dan nafsu makan berkurang.

P: inflamasi dari mukosa lambung

Q: nyeri yg di rasa seperti di tusuk tusuk tapi bias di tahan

R: lokasinya di daerah epigastrium dan melebar ke seluruh abdomen

S: nyeri yang di rasakan skala 2

T: Mulai timbul 2 hari sebelum MRS nyeri yang dirasakan kadang terjadi secara mendadak
Riwayat Penyakit Dahulu :

pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini

Riwayat Kesehatan Keluarga :

keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan

Genogram :

Keterangan:

x meninggal

laki laki

perempuan

pasien

------ satu rumah

Hubungan keluarga

Riwayat alergi:

Pasien mengatakan Tidak ada riwayat alergi

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Kesadaran : 456

Tanda-Tanda vital
TD : 120/80mmhg Nadi : 88/mnt RR : 20/mnt Suhu : 36.7C

Antropometri

TB : 168cm BB SMRS : 78Kg BB Stlh MRS : 75Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)

Bentuk Dada : barometris Pergerakan : simetris

Otot bantu nafas tambahan : tidak ada

Irama nafas : regular Kelainan : tidak ada

Pola nafas : eupneu Taktil/ Vocal fremitus : tidak ada

Suara nafas : tidak ada Suara nafas tambahan : -

Sesak nafas : tidak ada Batuk :-

Sputum : tidak ada sumbatan Warna :-

Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi :-

Kemampuan akativitas : dibantu istri badan terasa lemas

Masalah Keperawatan: Difisit nutrisi

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)

Ictus cordis : teraba di ics 4-5 lineasinistra Irama jantung : reguler

Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST) :

Bunyi jantung : s1 s2 tunggal Bunyi jantung tambahan : tidak ada

CRT : < 2 detik Akral : hangat

Oedema : tidak terdapat oedema Jika ya, jelaskan :-

Perdarahan : tidak ada

Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total:

Refleks Fisiologis

Biceps : + Triceps : + Patella : +

Refleks Patologis:

Kaku Kuduk :- Bruzinski I: - Bruzinski II: - Kernig: -

Nervus Kranial

NI : penciuman baik, bisa membedakan bau- bauan

NII : jarak pandang baik

NIII : adanya reflek rangsangan pada pupil

NIV : bisa menggerakkan bola mata ke atas dan ke bawah

NV : pasien dapar buka mulut dan mengunyah

NVI : bisa menggerakan bola mata ke kanan dan ke kiri

NVII : pengemerutkan dahi dan alis

NVIII : pengecapan terhadap rasa-rasa baik

NIX : tidak ada nyeri telan

NX : dapat menelan saliva

NXI : Pasien bisa menoleh tanpa bantuan bahu

NXII : bisa menjulurkan,menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri

Nyeri Kepala : tidak ada Jika ya, jelaskan:-

Paralisis : tidak ada

Penciuman

Bentuk Hidung

Septum : simetris

Polip : tidak ada penyumbatan

Kelainan : tidak ada

Wajah & penglihatan

Mata : simetris Kelainan : tidak ada kelainan

Pupil : isokor Refleks : dapat reflek dengan baik

Konjungtiva : anemis Gangguan : kekurangan sel darah merah

Skelera : ankterik Gangguan : kuku warna kuning

Visus : 5/6

Pendengaran

Telinga : simetris kanan kiri Kelainan :-

Kebersihan : bersih tidak ada serumen berlebih

Gangguan : pendengaran baik Alat bantu :-

Lidah

Kebersihan : terlihat pucat uvula : tidak ada pembekakan

Palatum : tidak ada pembekakan kesulitan telan : masih makan yg lunak

Afasia : bicara lancar

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

 7. B4 Perkemihan (Blader)

Kebersihan : bersih Ekskresi : normal

Kandung Kemih : baik Nyeri Tekan : tidak ada

Eliminasi uri SMRS fre : 5x/hari Jumlah : tidak terkaji Warna : kuning

Eliminasi uri MRS frek : 3x/hari jumlah : tidak terkaji Warna: kuning pucat

Alat bantu : tanpa alat bantu

Gangguan : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)

Mulut : tidak ada sariawan

Membra mukosa : lembab

Gigi/ gigi palsu : tidak ada

Faring : tidak terdapat faringitis

Diit (makan&minum) SMRS: tanpa diit frekuensi 3x/hari

Diit di RS diit : tidak ada diit kusus Frekuensi : 3x/hari

Nafsu makan : kurang

Muntah : iya Mual : iya

Jenis : vitamin k tinggi NGT : tanpa NGT

Porsi : tinggal sedikit

Frekuensi Minum : banyak Jumlah : 1500 cc/hari Jenis: mineral

Abdomen Bentuk perut : datar Peristaltik: 13x/mnt

Kelaianan Abd : besar normal

 Hepar : besar normal; sudut tumpul, tepi irreguler, intesitas echo level
parenkhym kasar ; diameter sistim vasculer normal; fibrotic

Lien : membesar ukuran 145.12 mm

Nyeri abdomen: nyeri pada epigastrium (jika ya, jelaskan PQRST)

P: inflamasi dari mukosa lambung

Q: nyeri yg di rasa seperti di tusuk tusuk tapi bias di tahan

R: lokasinya di daerah epigastrium dan melebar ke seluruh abdomen

S: nyeri yang di rasakan skala 2

T: Mulai timbul 2 hari sebelum MRS nyeri yang dirasakan kadang terjadi secara mendadak

Rectum dan anus

Hemoroid : tidak ada

Eliminasi alvi SMRS

Frekuensi : 2x/minggu Warna : hitam

Konsistensi : keras

Eliminasi alvi MRS

Frekuensi : 1x/hari Warna : kuning ke hijauan

Konsistensi : lembek Colostomi : tidak ada

Masalah Keperawatan: Risiko syok hipovolemik

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala

Skabies : tidak ada

Warna kulit : sawo matang Kuku : normal

Turgor kulit : elastis

ROM : bebas Jika terbatas, pada sendi:

5 5

Kekuatan Otot:

4 4

Deformitas : tidak ada

Fraktur : tidak ada jika ya, sebutkan (close/open)

Lain-lain:

Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan

10. Endokrin

Pembesaran KGB : tidak ada

Hiperglikemia : tidak ada

Hipoglikemia : tidak ada

DM : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir : tidak ada

Masalah menstrusi : tidak ada

Pap smear terakhir : tidak ada

Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak ada

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak ada

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS

Mandi 1 3

Berpakaian/ dandan 1 3

Toileting/ eliminasi 1 3

Mobilitas di tempat tidur 1 2

Alat bantu berupa - -

Berjalan 1 3

Niak Tangga 1 3

Berbelanja 1 3

Memasak 1 2

Pemeliharaan rumah 1 3

Berpindah 1 3

Keterangan

Skor 1: Mandiri

2: Alat bantu

3: Dibantu orang lain dan alat

4: Tergantung/ tdk mampu

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Tgl pemeriksaan: 20-11-2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1 swab PCR Negatif

2 Hemoglobin 11,3 g/dl Laki-laki : 13.2 – 17.3

Perempuan : 11.7 – 15.5

3 Leukosit 15.16/µL Laki-laki : 3.8 – 10.6

Perempuan : 3.6 - 11
4 Hematokrit 33,2 % Laki-laki : 40 – 52
Perempuan : 35 – 47
5 Trombosit 270 10³/µL 150 – 440

6 Kimia (Karbohidrat) 114 Mg/dl 0 < 180

Gula Darah Sewaktu
7 Kimia (Elektrolit)
Natrium
138 mEq/L 135 – 147
Kalium
Chlorida 4.6 mEq/L 3.5 – 5

101 mEq/L 96 – 105

8 Kimia (Fungsi Ginjal)

82* Mg/dl 10 – 50
Ureum
Creatinin 1.2 Mg/dl Laki-laki : 0 – 1.3
Perempuan : 0 – 1.1

9 Kimia (Fungsi Hati)

 SGOT 37 U/L Laki-laki : 0 – 50
Perempuan : 0 -35
42 U/L
SGPT Laki-laki : 0 – 50
Perempuan : 0 -35

Photo : gastroscopy

Hepar : besar normal; sudut tumpul, tepi irreguler, intesitas echo level parenkhym kasar ; diameter
sistim vasculer normal; fibrotic

peri portal (-), nodul (-).

Gall bladder : besar normal; batu (-); dinding tak menebal; CBD normal

Lien : membesar ukuran 145.12 mm , nodul (-)

pancreas : besar normal, nodul (-)

Ginjal kanan : besar normal, batu pole tengah (+) dengan ukuran 10.90 mm x 7.77 mm, ectasis (+) grade
II-III, echo cortex normal,

batas echo cortex dan medulla normal,

Ginjal kiri : besar normal, batu (-), ectasis (-), echo cortex normal, batas echo cortex dan medulla normal,

Buli : ukuran normal, dinding tidak menebal, batu (-).

Prostat : Membesar ringan , parenkim homogen, volume:28.94 ml

Tampak intensitas cairan bebas di cavum abdomen

Lain-lain : tidak ada

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Lactulac syr 3x1 Btl konstipasi kronis dan ensefalopati

portal-sistemik, termasuk keadaan
pre-koma hepatik dan koma hepatik.

2 Propanolol 10 mg 2x1 tablet keluhan gangguan jantung dan

pembuluh darah seperti aritmia,
hipertensi

3 Vitamin K Injeksi mengatasi gangguan perdarahan

2x1 amp
(Berno) akibat defisiensi

4 mengatasi kondisi tertentu dari

Primperan inj 2x1 Amp
lambung dan usus

5 digunakan pada penderita tukak

lanzoprazole inj 2x1 nul/l lambung, GERD (gastro esophageal
reflux disease)

6 membantu proses pembekuan darah

vit k imm nul[
dan mencegah perdarahan

7 Midazolam 1 mg/ml 1x1 Amp membuat pasien merasa rileks, dan

 mengantuk

8 Lansoprazole 30 mg HJ untuk tukak duodenum dan tukak

imm kapsul
@50 lambung ringan

9 Omeprazole inj (Dexa) imm vial menangani penyakit asam lambung.

Surabaya, November 2022

Rendy putra s.

Nim.2021022

B. Analisa Data (Diagnosis Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DS : Infeksi pada saluran cerna Ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari
1 Pasien mengatakan muntah hitam, ↓
kebutuhan tubuh
lemas dan nafsu makan berkurang
varises esofagus
± 1 hari.
↓
Pasien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit BAB hitam Perdarahan dilambung
 ± 5x /hari. ↓

DO : Muntah darah dan BAB

darah
Tanda-tanda vital 1) Suhu : 36,1 °C
↓
2) Nadi : 96 x/menit
Mual, muntah dan nafsu
3) RR : 22 x/menit
makan menurun
4) TD : 96/60 mmHg
↓
Pasien tampak anemis pada mata
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

Faktor Risiko Risiko syok

Infeksi pada saluran cerna hipovolemik

1. Hipoksemia
↓
2. Hipoksia
Ruptur pembuluh darah
3. Hipotensi
gaster
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis ↓

6. Sindrom respons inflamasi Perdarahan dilambung

2.
sismetik (systemic inflamatory ↓

response syndrome [SIRS]) Muntah darah dan BAB

darah
↓
Hb menurun (anemis)
↓
Plasma darah menurun
↓
 Risiko syok hipovolemik

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi

1. Ketidak seimbangan nutrisi 19-11-2022 20-11-2022

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidak
mampuan untuk memproses
(mencerna) makanan.

2. Risiko syok hipovolemik 19-11-2022 20-11-2022

berhubungan dengan
perdarahan dalam lambung.
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
2.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan kebutuhan nutrisi pasien
dapat terpenuhi.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada mual dan muntah
2. Menunjukan peningkatan
nafsu makan
3. BB stabil
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda- tanda 1. Mengetahui
vital perkembangan kondisi
2. Anjurkan untuk tidak pasien.
makan, makanan yang 2. Menghindari
mengandung asam terjadinya mual, muntah.
lambung. 3. Mencegah terjadinya
3. Anjurkan untuk mual, muntah.
makan sedikit tapi sering. 4. Agar nutrisi pasien
4. Lakukan kolaborasi tetap terpenuhi.
pemasangan selang NGT 5.Mempercepat proses
jika pasien tidak dapat penyembuhan
makan melalui mulut. 6. Untuk menentukan
5. Lakukan kolaborasi diet yang tepat.
dengan dokter untuk
pemberian terapi obat.
6. Lakukan kolaborasi
dengan tim ahli gizi.
Risiko syok hipovolemik Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 x 24 jam,
diharapkan tidak terjadi syok
hipovolemik.
Kriteria hasil :
1. Cairan dalam tubuh seimbang.
2. TTV dalam batas normal.
3. Turgor kulit baik.
1. Anjurkan pasien untuk 1. Peningkatan intake
lebih banyak minum. cairan dapat
2. Observasi tanda-tanda meningkatkan volume
vital tiap 4 jam. intravaskuler yang dapat
3. Observasi terhadap meningkatkan perfusi
tanda-tanda dehidrasi. jaringan.
4. Observasi intake cairan 2. Perubahan TTV dapat
dan output merupkan indikator
5. Lakukan kolaborasi terjadinya dehidrasi
dengan dokter dalam secara dini.
pemberian cairan infus 3. Dehidrasi merupakan
atau transfusi darah. awal terjadinya syok bila
dehidrasi tidak ditangani
dengan baik.
4. Intake cairan yang
adekuat dapat
mengimbangi
pengeluaran cairan yang
berlebihan.
D. Catatan Perkembangan dan Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)

1. 19-11-2022 1. Mengobservasi tanda-tanda vital 19-11-2022 S:-

2. Menganjurkan untuk tidak makan, O:
03:00 08.15
makanan yang mengandung asam 1. Pasien tampak tidak mual dan
lambung. muntah.
08:00 3. Melakukan kolaborasi dengan 2. Pasien sudah terpasang selang NGT
dokter untuk pemasangan selang NGT 3. Tekanan darah 96/60 mmHg
jika pasien tidak dapat makan melalui A:
mulut. Masalah belum teratasi.
4. Melakukan kolaborasi dengan P:
dokter untuk pemberian terapi Lanjutkan intervensi no 1 dan 5
obat.

1.Menganjurkan pasien untuk lebih 21-11-2022

2. 21-11-2022 banyak minum. 13:00 S:-
2. Mengobservasi tanda-tanda vital O:
08.00
tiap 4 jam. 1. Pasien tampak lemas.
3.Mengobservasi terhadap tanda- 2. Pasien tampak sulit untuk

08:30 tanda dehidrasi. berkomunikasi.

4.Mengobservasi intake cairan dan 3. Tekanan darah 96/60 mmHg
output A:
5.Melakukan kolaborasi dengan dokter Masalah belum teratasi
11:30 dalam pemberian cairan P:
infus atau transfusi darah Lanjutkan intervensi no 1-5