2.

Masalah Keperawatan /Diagnosis

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif Diabetes melitus Nyeri Akut

1
P : “Pasien mengeluh nyeri pada Viskositas darah
kaki sebelah kiri” meningkat
Q : “seperti ditutuk tusuk”
R : area kaki kiri Kerusakan
S : “4” pembuluh darah
T : “hilang datang” perifer
Klien mengatakan tidak bisa
tidur Gangguan suplai
darah
Data Objek
- Klien tampak meringis Luka
- TD 168/98 mmHg
N 91 x/menit Nyeri akut
RR 20 x/menit
S 36,5 0C
GDS 149 mg/dl
- Terdapat luka 2x2 cm di
telapak kaki
- 1x2 cm dijari manis,
- Jari manis dipotong
lukanya 3x2 cm

Data Subjektif Diabetes melitus Gangguan

2 - Klien mengatakan Integritas
memiliki luka dikakinya resistensi insulin kulit/jaringan
- Klien mengatakan sudah
sebulan kakinya melepuh hiperglikemi

Kerusakan
Data Objektif vaskuler
- Terdapat luka 2x2 cm di
telapak kaki Neuropati perifer
- 1x2 cm dijari manis,
- Jari manis dipotong Faktor mekanis
lukanya 3x2 cm (Rendam air
hangat)
 Data Subjektif Tidak adekuat Resiko Jatuh
3 - Klien mengatakan sulit dalam beraktivitas
beraktivitas karena stroke
- Klien ke toilet Keseimbangan
menggunakan kursi roda tubuh menurun
- Klien mengatakan
dibantu istri dalam Resiko jatuh
beraktivitas

Data Objektif
- Pasien stroke
- Tingkat jatuh 3
- Barthel index

Makan 2
Mandi 0
Merawat diri 0
Berpakaian 1
BAB 0
BAK 0
Toilet 0
Bergerak 1
Mobilitas 1
Tangga 1
Total 6
20 mandiri
12-19 ketergantungan
ringan
9-11 ketergantungan
sedang
5-8 ketergantungan berat
0-4 ketergantungan total
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
Keperawatan
(SDKI)

Nyeri Akut Setelah dilakukan intervensi keperawatan
1 berhubungan selama 3x24 jam diharapkan nyeri Akut klien
dengan agen cedera menurun dengan kriteris hasil
fisik - Keluhan nyeri menurun
- Meringis cukup menurun
- Sikap protektif menurun
Manajemen Nyeri (I. 08238)
observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri (lokasi pada
kaki sebelah kanan pasien dan terdapat ulkus)
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (relaksasi teknik nafas
dalam)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (mengajarkan
relaksasi tarik nafas dalam)

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik (Paracetamol
Ketoprofen)
 Gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Luka (I. 14564)
2 integritas selama 3x24 jam diharapkan gangguan observasi
kulit/jaringan integritas kulit/ jaringan klien dengan kriteria 1. Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran)
berhubungan hasil terdapat slough, ditelapak kaki 2x2, jari manis
dengan - Kerusakan jaringan cukup menurun 1x2 dan disamping jari manis 3x2
perubahan (peningkatan persentase jaringan 2. Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas,
sirkulasi granulasi) bengkak, dan nyeri
- Nyeri cukup menurun (skala 3-4) Terapeutik
1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Bersihkan dengan cairan NaCl
3. Bersihkan luka menggunakan sabun
4. Bilas menggunakan NaCl
5. Buang slough pada luka klien
6. Bersihkan kembali menggunakan NaCl
7. Balut luka menggunakan aquacell yang dilumuri
star ag dan dimasukkan kedalam luka
8. Ditutup menggunakan melolin dan ditutup
kembali menggunakan hepafix
Edukasi
1. Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering
dan bersih
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone,
metronidazole)
3 Resiko Jatuh Setelah dilakukan intervensi keperawatan
berhubungan selama 3x24 jam diharapkan resiko jatuh
dengan ketidak klien menurun dengan kriteria hasil
mampuan pasien 1. Jatuh dari tempat tidur menurun
beraktivitas 2. Jatuh saat duduk menurun
3. Jatuh saat dikamar mandi menurun
Pencegahan jatuh (I. 14540)
observasi
1. Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti
lingkungan dan bed klien diberikan pagar)
2. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan kebijakan institusi
3. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur
ke tempat lainnya (tingkat jatuh 3)
Terapeutik
1. Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
dalam kondisi terkunci
2. Pasang handrail tempat tidur
3. Atur tempat tidur mekanisme pada posisi
terendah
4. Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda)
Edukasi
1. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
 4. Implementasi
Tanggal Waktu Implementasi

14.50 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

27/9/21 intensitas nyeri (lokasi pada kaki sebelah kanan pasien dan
terdapat ulkus)
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(relaksasi teknik nafas dalam)
14.55 5. Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien
diberikan pagar)
6. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
7. Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke tempat
lainnya (tingkat jatuh 3)
16.00 8. Memonitor karakteristik luka (drainase, wound bed, ukuran, bau)
Drainase wound bed terdapat slough, Terdapat luka 2x2 cm di
telapak kaki, 1x2 cm dijari manis, Jari manis dipotong lukanya
3x2 cm, luka tidak berbau
9. Melepaskan balutan dan plester
10. Membersihkan dengan cairan NaCl
11. Membersihkan jaringan slough
12. Mengolaborasikan prosedur debridement
13. Memberikan dressing yang sesuai (aquacel, melolin)
14. Membalut luka sesuai jenis luka

16.00 1. Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran) terdapat slough,

28/9/21 Ukuran luka 13x2,5 cm di telapak kaki sampai jari keingking
klien dan 1x2 cm luka di jari manis
2. Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, bengkak, dan
nyeri
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
5. Bersihkan luka menggunakan sabun
6. Bilas menggunakan NaCl
7. Buang slough pada luka klien
8. Bersihkan kembali menggunakan NaCl
9. Balut luka menggunakan aquacell dilumuri star ag dan
dimasukkan kedalam luka
10. Ditutup menggunakan melolin dan ditutup kembali menggunakan
hepafix
11. Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering dan bersih
12. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone, metronidazole)
19.00 13. Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien
diberikan pagar)
14. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
 16.30 1. Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran) terdapat slough,
29/9/21 Ukuran luka 13x2,5 cm di telapak kaki sampai jari keingking
klien dan 1x2 cm luka di jari manis
2. Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, bengkak, dan
nyeri
3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan NaCl
5. Bersihkan luka menggunakan sabun
6. Bilas menggunakan NaCl
7. Buang slough pada luka klien
8. Bersihkan kembali menggunakan NaCl
9. Balut luka menggunakan aquacell dilumuri star ag dan
dimasukkan kedalam luka
10. Ditutup menggunakan melolin dan ditutup kembali menggunakan
hepafix
17.30 11. Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering dan bersih
12. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone, metronidazole)
13. Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien
diberikan pagar)
14. Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
 1. Evaluasi

Diagnosa Tanggal dan implementasi Evaluasi

waktu

27/09/2021
Nyeri Akut 14.50 Manajemen Nyeri (I. 08238)
observasi S
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas - klien tampak meringis,
intensitas nyeri (lokasi pada kaki sebelah kanan pasien dan - klien mengatakan nyeri dikaki
terdapat ulkus) kanan
2. Identifikasi skala nyeri - klien mengatakan tidak bisa
3. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan tidur,
nyeri - klien mengatakan skala 4
Terapeutik O meringis
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa A nyeri akut
nyeri (relaksasi teknik nafas dalam) P Manajemen nyeri (tarik nafas
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri dalam dan pemberian analgetik
Edukasi (Paracetamol dan Ketoprofen)
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (mengajarkan relaksasi
tarik nafas dalam)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik (Paracetamol Ketoprofen)
Nyeri Akut 28/09/2021 Manajemen Nyeri (I. 08238)
15.40 observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas S tampak meringis dan tidak bisa
intensitas nyeri (lokasi pada kaki sebelah kanan pasien dan tidur
terdapat ulkus) O meringis
2. Identifikasi skala nyeri A Nyeri Akut teratasi sebagian
Terapeutik P Manajemen nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa Identifikasi lokasi,
nyeri (relaksasi teknik nafas dalam) karakteristik, durasi,
Edukasi frekuensi, kualitas
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (mengajarkan relaksasi intensitas nyeri (lokasi
tarik nafas dalam) pada kaki sebelah kanan
Kolaborasi pasien dan terdapat ulkus)
1. Kolaborasi pemberian analgetik (Ketoprofen) Identifikasi skala nyeri

Manajemen Nyeri (I. 08238)

Nyeri Akut 29/09/2021 observasi
15.17 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
intensitas nyeri (lokasi pada kaki sebelah kanan pasien dan
terdapat ulkus) S meringis klien menurun, klien
2. Identifikasi skala nyeri sudah bisa tidur tetapi sebentar-
Terapeutik sebentar, klien mengatakan skala 3
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi O Tampak meringis menurun
rasa nyeri (relaksasi teknik nafas dalam) A nyeri akut teratasi sebagian
Edukasi P pasien pulang dan intervensi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri (mengajarkan diberhentikan
relaksasi tarik nafas dalam)
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik (Ketoprofen)
 27/09/2021 Perawatan Luka (I. 14564) S klien mengatakan sakit seperti
Gangguan 16.00 observasi ditusuk tusuk
integritas 1. Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran) terdapat O terdapat ulkus pada bagian kaki
jaringan slough, ditelapak kaki 2x2 cm, jari manis 1x2 cm dan sebelah kanan, grade 3
disamping jari manis 3x2 cm Pada telapak kaki 2x2 cm, jari
2. Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, bengkak, manis sebelah kanan 1x2 cm, jari
dan nyeri kelingking di amputasi dengan
Terapeutik luka 2x3 cm, terdapat slough
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan A Gangguan integritas jaringan
Bersihkan dengan cairan NaCl P perawatan luka
Bersihkan luka menggunakan sabun
Bilas menggunakan NaCl
Buang slough pada luka klien
Bersihkan kembali menggunakan NaCl
Balut luka menggunakan aquacell yang dilumuri star ag dan
dimasukkan kedalam luka
Ditutup menggunakan melolin dan ditutup kembali
menggunakan hepafix
Edukasi
Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering dan bersih
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone, metronidazole)

Perawatan Luka (I. 14564)

observasi S klien merasa nyeri
28/09/2021 Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran) terdapat O terdapat ulkus pada bagian kaki
Gangguan 16.17 sebelah kanan, grade 3
integritas slough, ditelapak kaki 2x2, jari manis 1x2 dan disamping
jari manis 3x2 Terdapat ulkus 1x2 dan 13x2,5
kulit/jaringan terdapat slough, retring, eritema dan
Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, bengkak, dan
 nyeri Tunelling
Terapeutik A Gangguan integritas kulit/jaringan
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan P perawatan luka
Bersihkan dengan cairan NaCl
Bersihkan luka menggunakan sabun
Bilas menggunakan NaCl
Buang slough pada luka klien
Bersihkan kembali menggunakan NaCl
Balut luka menggunakan aquacell yang dilumuri star ag dan
dimasukkan kedalam luka
Ditutup menggunakan melolin dan ditutup kembali
menggunakan hepafix
Edukasi
Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering dan bersih
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone, metronidazole)

Perawatan Luka (I. 14564)

observasi S klien merasa nyeri sedikit
1. Monitor kareakteristik luka (warna, bau, ukuran) terdapat berkurang
29/09/2021 slough, Ukuran luka 13x2,5 cm di telapak kaki sampai jari O terdapat ulkus pada bagian kaki
Gangguan 16.15 keingking klien dan 1x2 cm luka di jari manis sebelah kanan 1x2 dan 13x2,5
integritas terdapat slough, retring, eritema,
2. Monitor tanda-tanda infeksi seperti terasa panas, bengkak, granulasi sedikit
kulit/jaringan dan nyeri A Gangguan integritas kulit/jaringan
Terapeutik
 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan teratasi sebagian
2. Bersihkan dengan cairan NaCl P pasien pulang dan intervensi
3. Bersihkan luka menggunakan sabun dilanjutkan perawatan luka
4. Bilas menggunakan NaCl Debridement dirumah
5. Buang slough pada luka klien
6. Bersihkan kembali menggunakan NaCl
7. Balut luka menggunakan aquacell yang dilumuri star ag dan
dimasukkan kedalam luka
8. Ditutup menggunakan melolin dan ditutup kembali
menggunakan hepafix
Edukasi
1. Jelaskan untuk menjaga balutan luka tetap kering dan bersih
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik (ceftriaxone,
metronidazole)

27/09/2021 S
Resiko jatuh 14.55 Pencegahan jatuh (I. 14540) - klien mengatakan ke wc
observasi menggunakan kursi roda
Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien - klien mengatakan tidak bisa
diberikan pagar) berjalan dikarenakan pernah
Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai stoke 4 bulan lalu
dengan kebijakan institusi
 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke tempat O tidak bisa menggerakan kakinya
lainnya (tingkat jatuh 3) sebelah kanan, pada sebelah kiri
Terapeutik bergerak tapi tidak kuat
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi A Resiko jatuh
terkunci P Pencegahan Jatuh
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanisme pada posisi terendah
Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda)
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah

S Klien mengatakan nyeri pada

28/09/2021 Pencegahan jatuh (I. 14540) kakinya
Resiko jatuh 15.50 observasi O klien tampak meringis
Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien A resiko jatuh
diberikan pagar) P pencegahan jatuh (pastikan posisi
Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai tidur tidak terlalu tinggi dan
dengan kebijakan institusi memasang pagar disamping tempat
29/09/2021 Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke tempat tidur)
14.40 lainnya (tingkat jatuh 3)
Resiko jatuh
S klien masih sulit menggerakan
Terapeutik
 Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi kakinya
terkunci O bed pasien sudah diberikan pagar
Pasang handrail tempat tidur dan selalu dibantu istrinya
Atur tempat tidur mekanisme pada posisi terendah A resiko jatuh teratasi sebagian
Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda) P intervensi diberhentikan pasien
Edukasi pulang
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah

Pencegahan jatuh (I. 14540)

observasi
Identifikasi faktor resiko jatuh (seperti lingkungan dan bed klien
diberikan pagar)
Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai
dengan kebijakan institusi
Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke tempat
lainnya (tingkat jatuh 3)

Terapeutik
Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
Pasang handrail tempat tidur
Atur tempat tidur mekanisme pada posisi terendah
Gunakan alat bantu berjalan (kursi roda)
Edukasi
Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk
berpindah