A.

Pengkajian

Dalam pengkajian rawat inap menggunakan pengkajian revisi 2015. Adapun isi dari
pengkajian tersebut:

1. Data kesehatan pasien

2. Riwayat kehamilan dan kelahiran

3. Riwayat imunisasi

4. Riwayat penyakit keluarga

5. Riwayat penyakit sekarang

6. Keadaan umum

7. Penilaian fisik

8. Psikososial

9. Budaya pasien

10. Assessment kebutuhan edukasi

11. Hambatan dalam menerima edukasi

12. Skrining nutrisi

13. Penilaian resiko jatuh (menggunakan skala Morse)

14. Penilaian resiko dekubitus

15. Penilaian tingkat nyeri (menggunakan wong baker faces dan NRS (0-10))

16. - Masalah keperawatan

- Tujuan

- Rencana asuhan keperawatan

- Bukti yang melakukan pengkajian berupa tanda tangan dan nama perawat

17. Pengkajian dokter

18. Pemeriksaan fisik

19. Status lokalis

20. Hasil pemeriksaan penunjang

21. Diagnosa

22. Tata laksana

23. Program kerja

24. Skrining faktor resiko pasien pulang

25. Rencana pulang/discharge planning

26. Persetujuan tindakan dokter

27. Formulir pemberian informasi, edukasi pasien dan keluarga terintegrasi.

B. Catatan perkembangan

Didalam catatan perkembangan terdapat poin yang harus diisi, yaitu:

1. SOAPIER

2. Cap serah terima

3. Cap read back tindakan yang telah dilakukan berdasarkan instruksi dokter

C. Grafik perkembangan pasien

1. Tanda-tanda vital

- Nadi - Tekanan darah - BB - Eliminasi

- Suhu - RR - Muntah

2. Pemberian cairan infus

3. Transfer pasien antar ruangan

4. Formulir serah terima antar ruangan

5. Formulir transfer pasien untuk pemeriksaan diagnostik

6. Formulir catatan asuhan gizi

7. Ringkasan pasein pulang

Diagnosa medis yang paling banyak di ruangan yaitu CKD, DM dan anemia. Dalam penerapan
asuhan keperawatan di ruangan belum terdapat standar yang belum baku dalam penentuan
diagnosa keperawatan namun pada saat pelaksanaan perawat menggunakan referensi sesuai
yang diketahuinya. Diagnosa keperawatan yang sering diangkat di ruangan H yaitu:

- ansietas

- hipertermi

- nyeri