Hasil Dokumentasi DOPS Perinatologi RS SOEDARSO

Identitas:
Nama orang tua : Ny. C
Jenis kelamin :L

Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala : Lingkar kepala bayi 33cm. Rambut bayi berwarna hitam. Kepala
bayi tidak terdapat lesi. Kepala bayi simetris.
2. Muka : Muka bayi tampak kemerahan, tidak tampak lesi maupun
kelainan pada muka bayi.
3. Telinga : Telinga bayi lengkap dan normal kiri dan kanan. Terdapat lanugo
pada telinga bayi.
4. Mulut : Mulut bayi bersih, tidak terdapat lendir dan sisa cairan ketuban.
Bibir normal, langit-langit normal.
5. Dada : Dada bayi normal, simetris. Lingkar dada 33 cm. Ekspansi dada
normal dan simetris.
6. Abdomen : Abdomen normal, simetris
7. Tulang Belakang : Tulang belakang bayi normal
8. Geneto Urenal : Lubang uretra dan testis testis ada, tidak terdapat luka dan kelainan
pada genitalia bayi.
9. Anus : Lubang anus ada, tidak terdapat kelainan pada anus bayi.
10. Ekstremitas : Ekstremitas bayi lengkap, gerakan bayi aktif dan kuat.
11. Refleks : Grasp reflex (+)
Asymmetric tonic neck reflex (+)
Moro reflex (+)
Rooting reflex (+)
Babinski reflex (+)
Sucking reflex (+)
Stepping reflex (+)
12. Kulit : Kulit tampak kemerahan, terdapat lanugo pada ekstremitas.
Terdapat vernix caseosa pada lipatan kulit bayi.

Pengukuran :
1. Berat Badan : 3,9 kg
2. Panjang Badan : 51cm
3. Lingkar Kepala : 33 cm
4. Lingkar Dada : 33 cm
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PEMERIKSAAN FISIK ANAK
N TINDAKAN
O
Fase Pra Interaksi
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Siapkan diri perawat/ mahasiswa
Fase Orientasi
1 Mencuci tanggan
2 Persiapan Alat
a.Stetoskop
b. Spatel Lidah
c. Pen Light
d. Meteran
e. Spekulum hidung
f. Otoskop
g. Oftalmoskop
3 Memberikan salam terapeutik dan menyapa nama pasien
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
5 Melakukan kontrak waktu dengan pasien
Fase Kerja
1 Atur posisi klien duduk atau berbaring
2 Pemeriksaan fisik kulit
a. Inspeksi: warna, lesi
b. Palpasi :temperature, tekstur, turgor, dan lesi kulit
3 Pemeriksaan Fisik Kepala
A Rambut
a. Inspeksi & Palpasi : warna, kelebatan, distribusi
pertumbuhan rambut kepala
B Kepala
a. Inspeksi : ukuran, bentuk, kesimetrisan muka
b. Palpasi : Adanya benjolan atau massa, pembengkakan,
nyeri tekan
C Muka
a. Inspeksi : kulit muka,warna,distribusi dan kondisi rambut,
kesimetrisan organ: alis mata, mata,hidung, mulut dan
D Telinga
b. Perintahkan klien untuk mengangkat alis ,mata, kernyitkan
dahi, kembungkan pipi kemudian tersenyum dengan
menunjukan gigi
E Mata
a. Inspeksi : bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sclera, pupil
F Hidung
a. Palpasi : hidung luar perlahan-lahan
b. Lihat kedua lubang hidung dengan menggunakan speculum hidung
 c. Lihat garis dari hidung ( mukosa dan rambut hidung)
d. Catat jika ada pembengkakan, kemerahan, pertumbuhan ataupun
Cairan
e. Lihat posisi septum nasal
f. Lihat turbin inferior dan medialis
g. Lihat membran mukosa cek adanya cairan yang purulen atau polip
Hidung
G Mulut
a. Atur posisi klien duduk, sejajar
b. Amati bibir untuk mengetahui kelainan kongenital bibir sumbing
warna bibir, ulkus lesi dan massa
c. Amati gigi, anjurkan klien membuka mulut, jika perlu gunakan spatel
H Lidah
d. Amati setiap gigi : posisi, jarak, warna, lesi atau adanya tumor
e. Perhatikan kebersihan mulut dan adanya bau
f. Klien menjulurkan lidah, dan amati warna, ulkus, dan jika ada kelainan
Lainnya
g. Amati selaput lendir mulut: warna, pembengkakan, tumor, ulkus dan
Perdarahan
I Telinga
a. Atur posisi klien duduk
b. Inspeksi telinga luar : ukuran, bentuk, warna, lesi dan adanya massa
c. Palpasi : Pegang telinga dengan jempol dan jari telunjuk, palpasi kartilago
secara sistematis, catat bila ada nyeri
palpasi kartilago secara sistematis, catat bila ada nyeri
d.Kaji telinga dalam dengan cara menarik daun telinga ke arah bawah
e.Amati pintu masuk lubang telinga dan perhatikan ada peradangan,
perdarahan, kotoran atau tidak
f, Amati membran timpani dengan menggunakan otoskop : Amati bentuk,
warna, perforasi, adanya darah atau cairan
g. Lakukan pemeriksaan ketajaman pendengaran
4 Pemeriksaan Fisik Abdomen
a. Inspeksi : kontor abdomen, warna dan keadaan kulit abdomen dan
Umbilicus
b. Auskultasi : Bising usus dengan cara menekan bel dan diafragma
abdomen sebelum memutuskan bising usus tidak ada, perawat harus
mendengarkan selama 5 menit
c. Perkusi : lakukan secara sistematik pada semua area abdomen
•Bunyi flatness normalnya ditemukan sepanjang batas iga kanan 1-3 cm dibawah
iga dari hepar
• Bunyi pekak diatas simfisis pubis menunjukan kandung kemih yang penuh
pada anak kecil ini normal
• Timpani normalnya terdengar di seluruh abdomen
d. Palpasi :
 •Jika anak mengeluh nyeri pada abdomen maka lakukan pada area
tersebut belakangan maka lakukan pada area tersebut belakangan
•Palpasi superficial kaji abdomen terhadap nyeri tekan, lesi superficial, tonus otot,
turgor ( mencubit kulit), hiperestesis kutaneus (mengangkat lipatan kulit
tapi bukan mencubit)
•Lakukan palpasi dalam dengan menempatkan satu tangan di atas tangan
yang lain atau menopang struktur anterior dengan tangan lain, lakukan
Palpasi dari kuadran bawah keatas sehingga pembesaran hati dapat terdeteksi
• Palpasi terhadap hernia inguinalais : Selipkan jari yang kecil ke dalam
Seluruh inguinalis di dasar skrotum
• Palpasi terhadap hernia femoralis: temukan nadi femoralis, letakan jari telunjuk
di atas nadi dan jari manis bagian tengah medial terhadap kulit. Jari manis di atas
area di mana herniasi terjadi
5 Pemeriksaan Fisik Jantung dan Paru
a. Inspeksi : Perhatikan bentuk dada ( iga, sternum, dan kolumna vetbralis) dari
depan ke belakang cari adanya deformitas, perhatikan intercostal, mencekung
atau adanya retraksi pada saat inspirasi
b. Palpasi :
•Letakkan kedua tangan pada bagian dada
•klien di minta tarik nafas
• Rasakan gerakan dada bandinkan antara kanan dan kiri
• Bandingkan vocal fremitus kanan dan kiri
•Perhatikan dada bagian depan di daerah jantung
c. Perkusi : lakukan secara sistematik pada semua area
•Lakukan secara sistematis dari atas ke bawah dari supraclavikular kemudian
turun ke bawah, setiap satu intercosta, bandingkan kanan dan kiri
• Lakukan juga perkusi dari belakang mulai dari atas ke bawah secara sistematis,
bandingkan sisi kanan dan kiri
d. Auskultasi Paru
• Klien tarik nafas pelan - pelan dengan mulut terbuka
• Lakukan auskultasi secara sistematis, dengarkan secara lengkap satu
Periode inspirasi dan ekspirasi
•Mulailah di daerah depan di atas klavikula dan teruskan aulkultasi ke sisi-sisi
Dinding
•Auskultasi bagian belakang dada mulai dari ats ke bawah
•Perhatikan dan catat suara - suara saat auskultasi
e. Auskultasi Jantung
•Klien diminta berbaring dengan sudut 30⁰
•Anjurkan klien untuk rileks
•Pusatkan perhatian pada suara dasar jantung kemudian baru perhatikan
Suara tambahan
•Auskultasi di beberapa tempat, perhatikan irama, frekuensi suara, jantung
•Usahakan dapatkan kesab intensitas suara jantung
•Perhatikan adanya suara tambahan atau suara yang pecah
 D. Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Berpamitan dengan klien
3 Membereskan alat-alat
4 Mencuci tangan
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan