RESUME KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN : BPH POST OPERASI OPEN PROSTATECTOMY

Disusun Oleh:

Nama : Alpin Septya Nova

Npm :

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 05 November 2020

Nama Pengkaji : Alpin Septya Nova
Ruang :
Waktu pengkajian : 60 menit.
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Tanggal lahir : 17/11/1984
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki- Laki
BB : 78 kg
PB/TB : 167 cm
Alamat : Bendungan Hilir, Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Suku bangsa : Sunda
Tanggal masuk : 26/10/2020
No. RM : 117321
Diagnosa Medik : BPH
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. L
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat :Bendungan Hilir , Jakarta Pusat
Agama : Islam
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
3. Pengkajian Fokus
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi pada perut bagian bawah dan
nyeri saat BAK. Nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 6, nyeri terasa terus-
menerus
b. Riwayat Kesehatan.
Klien mengatakan ± 1 minggu yang lalu mengeluh nyeri pada saat BAK, baru pada
tanggal 01 november 2020 klien dibawa oleh keluarga ke RS oleh dokter diagnosa
BPH dan harus dilakukan operasi, dan pada tanggal 03 november 2020 dilakukan
operasi oleh dokter.
c. Pengkajian Fungsional
 Oksigenasi
- Respiratory rate : 14 kali/menit
- Klien tidak mengeluh sesak
 Cairan dan Elektrolit
- di rumah klien minum 8 – 12 gelas / hari
- di rumah sakit klien minum 6 – 7 gelas/ hari
 Nutrisi
- Klien tidak mengalami masalah terkait nutrisi dan pola makan.
 Aman dan Nyaman
- Klien merasa cemas menghadapi tindakan pembedahan.
 Eliminasi
- Klien mengataka susah BAK, Myeri saat BAK
 Aktivitas dan Istirahat
- Di rumah sebelum sakit klien setiap hari tidur 6-7 jam.
- Di RS klien istirahat tidur sebanyak 5-6 jam
 Psikososial
- Klien merasa khawatir masih terasa sakit setelah operasi.
 Komunikasi
- Klien mampu berkomunikasi 2 arah dengan baik.
 Seksual
- Tidak ada masalah kesehatan.
  Nilai dan Keyakinan
- Klien selalu berdoa sesuai dengan keyakinannya.
 Belajar
- Klien selalu bertanya mengenai penyakitnya.
d. Px. Fisik
Keadaan umum : sakit sedang. GCS E4 M6V5, tanda-tanda vital TD: 110/70 mmHg,
Suhu : 37,3ºC, Nadi : 84 x/menit, pernapasan : 14x/ menit.
e. Px. Penunjang
Hemoglobin : 11,4gr/dL, Hematokrit : 36% , leukosit 80300/µL, trombosit : 231
rbu/µL, masa perdarahan : 2 menit, masa pembekuan : 8 menit, Gula darah sewaktu :
121, creatinin darah : 0,70mg/dL, Kalium : 4,6mmol/L, natrium : 138 mmol/L

B. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. M
Ruang :

TGL/JAM DATA PROBLEM ETIOLOGI

05/11/2020 DS : Faktor perubahan dalam Nyeri Akut

1) Klien mengatakan nyeri pada perut sel
Jam 09.30 bagian bawah bekas luka operasi, nyeri
saat BAK, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
skala nyeri 6, terus-menerus Sel menjadi abnormal
2) Klien mengatakan hanya dapat tiduran
ditempat tidur setelah operasi
3) Klien mengatakan terdapat luka bekas
operasi pada perut bagian bawah Pembedahan
DO:
1) Wajah klien tampak tegang menahan
sakit
2) TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 86x/ Pengangkatan jaringan
menit, RR: 18x/ menit, S: 3640 C
3) Terpasang kateter sejak tanggal 27
oktober 2020 urine tampak kemerahan
serta keruh dan ada sedikit stosel, Agen cedera fisik
terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang
drainase
4) Tampak ada luka post open
prostatectomy didaerah suprapubic
dengan panjang luka ± 5cm, dan
terdapat ± 5 jahitan, luka bersih, tampak
kemerahan, tidak ada pus, tidak bengkak
.
C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari, tanggal : 06 november 2020

1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (pembedahan)

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M

Ruang :

Tgl/Jam No. DP Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) TTD

26/10/2020 1. NOC : 1) Lakukan pengkajian

 Pain Level, nyeri secara
Setelah dilakukan tinfakan komprehensif
keperawatan selama …. Pasien tidak termasuk lokasi,
mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
N Indikator DIkaji Target faktor presipitasi
O 2) Observasi reaksi
nonverbal dari
1 Nyeri yang di 2 5 ketidaknyamanan
laporkan 3) Bantu pasien dan
keluarga untuk
2 Reaksi nyeri 2 5 mencari dan
menemukan dukungan
3 Ttv dbn 2 5 4) Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
4 Mampu 2 5 nyeri seperti suhu
melaporkan ruangan, pencahayaan
yeri dan kebisingan
5) Kurangi faktor
5 Mempraktekan 2 5 presipitasi nyeri
terapi non 6) Kaji tipe dan sumber
farmakologi nyeri untuk
menentukan intervensi
7) Ajarkan tentang teknik
non farmakologi:
napas dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/ dingin
8) Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
9) Berikan informasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan
antisipasi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M
Ruang :

No. Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Evaluasi Formatif TTD

DP

1. 26/10/20 1) Melakukan pengkajian 1. Klien mampu melaporkan

nyeri secara
20 nyeri secara detail
komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, 2. Klien mampu
durasi, frekuensi,
mengungkapkan skala
kualitas dan faktor
presipitasi nyeri secara jelas
2) Mengobservasi reaksi 3. Keluarga paham dalam
nonverbal dari
ketidaknyamanan membantu memberikan
3) Membantu pasien dan semangat
keluarga untuk mencari
dan menemukan 4. Klien dan keluarga mampu
dukungan mempraktekan teknik
4) Mengkontrol
lingkungan yang dapat relaksasi untuk mengurangi
mempengaruhi nyeri nyeri.
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan 5. Klien merasa tenang karena
kebisingan tidak merasa sendirian.
5) Mengurangi faktor
presipitasi nyeri 6. Klien lebih paham tentang
6) Mengajarkan tentang efek prosedur tindakan
teknik non farmakologi:
napas dala, relaksasi, yang dialaminya.
distraksi, kompres 7. Klien merasakan nyeri
hangat/ dingin
7) Berikan analgetik untuk berkurang setelah
mengurangi nyeri pemberian analgetik
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M

Ruang :

Tgl/Jam No. DP Evalusi Sumatif TTD

26/10/2020 1. DS :
1) Klien mengatakan nyeri berkurang
2) Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah bekas
luka operasi, nyeri saat BAK, nyeri seperti tertusuk-tusuk,
skala nyeri 4, terus-menerus .
3) Klien mengatakan terdapat luka bekas operasi pada perut
bagian bawah
DO:
1) Wajah klien tampak tegang menahan sakit
2) TTV: TD: 140/90 mmHg, N: 86x/ menit, RR: 18x/ menit,
S: 3640 C
3) Terpasang kateter sejak tanggal 27 oktober 2020, urine
tampak kemerahan serta keruh dan ada sedikit stosel,
terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang drainase
4) Tampak ada luka post open prostatectomy didaerah
suprapubic dengan panjang luka ± 5cm, dan terdapat ± 5
jahitan, luka bersih, tampak kemerahan, tidak ada pus, tidak
bengkak .
A:
 Masalah teratasi Sebagian

N Indikator DIkaji Target Hasil

O

1 Nyeri yang di 2 5 3
laporkan

2 Reaksi nyeri 2 5 4

3 Ttv dbn 2 5 5

4 Mampu 2 5 4
melaporkan
yeri

5 Mempraktekan 2 5 3
terapi non
farmakologi

P: Melanjutkan intervensi yang sudah ada.