ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH PADA Tn. B.

U
DENGAN DHF

Disusun Oleh:
Nama : Alpin Septya Nova
Npm : 18200000023

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.B. U
Umur : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : cempaka Putih Jakarta timur
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : (-)
Tanggal masuk RS : 10 November 2020
Tanggal pengkajian : 10 November 2020
DX Medis : DHF
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. C
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Cempaka Putih Jakarta timur
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Pasien demam sudah 1 minggu.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pada saat di kaji klien tidak tau penyebabpasti penyakitnya, keluhan yang di rasakan
klie demam sudah minum obat tapi masim demam kemudian di bawa kerumah sakit,
klien juga nyeri pada punggung dan tuang, nyeri hilang timbul. TD 110/90 mmhg,
suhu 38.8 C, Uji torniket positif, petekie (+), mual (+), muntah (+), BAB terakhir
encer. Nilai lab: Ht 55,3%, Hb 20g/dL, LED 50mm/jam, Leukosit 5700/µL. Pasien
saat ini merasa lemas dan tidak mampu melakukan aktivitas fisik.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai penyakit apapun.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan kronis.
5. Genogram

                                                    

Ket :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

6. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pasien sakit sedang, kesadaran pasien compos metis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, berat badan pasien 68 kg (BB ideal: 58-70 kg),
tinggi badan pasien 172 cm (IMT: 22,34/ normal). Tekanan darah pasien 100/90
mmHg, nadi 76 x/menit, pernafasan 21 x/menit, suhu 28’C.
a. SistimSistem Pernapasan

Secara umum tidak ada keluhan. Pada inpeksi tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, nafas teratur dan kuat, tidak ada pergerakan dinding dada, dada
simetris pergerakanya. Ketika dilakukan palpasi tidak ada keluhan nyeri tekan.
 Ketika di tekan respon pasien biasa saja. Berdasarkan pemeriksaan auskultasi
terdengar suara nafas ayang teratur dengan RR 18 x/m.

b. Sistem Kardiovaskuler

Nadi pasien 76 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah
100/90 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna
kulit pucat, pengisian kapiler <2 detik, tidak terdapat edema pada tungkai bawah
maupun atas. Secara umum tidak ada keluhan yang bearti.

c. Sistem Persyarafan

 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : penciuman bau tidak berkurang

 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : ketajaman penglihatan baik,
lapang pandang baik, melihat warna baik
 Nervus III ( Okulomotoris) hasil pemeriksaan : pupil,baik, isokor, reflek
cahaya(+), Reflek (+)
 Nervus IV (Trochlearis) hasil pemeriksaan : pergerakan bola mata keatas
dan ke bawah baik
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : membuka leher, mampu
menggerakkan, dan mampu menggigit
 Nervus VI (Abduscen) hasil pemeriksaan: pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII (Facial) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada
kedua sisi wajah, sedangkan mulut sebelah kanan dan kiri bisa di angkat
 Nervus VIII (Vestibulachleasis) hasil pemeriksaan : terdengar jelas
 Nervus IX (Glassoparingeus) hasil pemeriksaan: saraf sensorik dan
motoric menghilang saat membedakan rasa.
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik
dan bicara jelas
 Nervus XI (Accesonus) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua
bahu, mampu menoleh kedua arah.
 Nervus XII (hypeglosus) hasil pemeriksaan : tidak terjulur, agak pendek
kearah kanan dan kiri, mampu menggerakkkan dengan baik pada kedua
 arah

d. Sistem Perkemihan

Balance cairan selama 24 jam. Intake: 2500 ml (infus: 1000 ml, minum:
1600 ml) - Output: 2000 ml ( BAK: 700 ml, IWL: 430 ml). Jadi balance cairan
+100 ml. Perubahan pola kemih pasien norml, warna kuning jernih, tidak ada
distensi kandung kemih, tidak keluhan sakit pinggang, dan tidak ada nyeri tekan.
Resiko kekurangan cairan.

e. Sistem Pencernaan

Pada system pencernaan tidak ada keluhan dan gangguan yang bearti. Gigi pasien
tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor,
salifa normal, tidak ada muntah, tidak ada mual. Tidak ada nyeri daerah perut,
bising usus 12 x/menit, tidak ada diare, tidak konstipasi, hepar tak teraba, dan
abdomen lembek.

f. Sistem Muskuloskeletal

Pada system muskuluskeletal tidak ada gangguan dan masalah yang

mengganggu pasien, pasien tidak mengalami kesulitan bergerak baik itu
ekstremitas atas maupun bawah, semua pergerakan dapat dilakukan secara
mandiri tanpa bantuan. tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi,
tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik.

g. Sistim Endokrin

Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton,
tidak ada luka gangren.

h. Sistem penglihatan

Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak

ada kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an
 anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, pasien tidak menggunakan
kacamata, dan tidak menggunakan lensa kontak

i. Sistem pendengaran dan wicara

Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik

serumen warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga normal. Tidak
ada cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak tinitus,
tidak mempunyai gangguan kesimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar.
Sistem wicara pasien normal, dan menanggapi pembicaraan sesuai.

j. Sistim integument

Turgor kulit pasien baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat,
keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan
pada kondisi pemasangan infus.

k. System Hematologi

Ada perdaraha petekie warna kulit cenderung memerah.

7. Pola Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi

1) Sebelum dirawat
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan komposisi makanan nasi, lauk, dan
sayur. Pasien sebelum sakit nafsu makan baik, tidak ada hambatan dalam
hal mengkonsumsi makanan.
2) Saat dirawat
Pola makan pasien saat dirawat 3x/hari. Nafsu makan pasien 1/2 porsi
karena pasien tidak suka makanan di rumah sakit. Saat ini pasien
mendapatkan diit lunak. Nafsu makan berkurang.

b. Eliminasi
 a. Sebelum dirawat
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 10x/hari dengan volume
tidak terukur, warna kuning jernih. Buang air besar pasien 1x/hari
dengan warna kuning, konsistensinya lembek.
b. Saat dirawat
Saat dirawat pasien buang air kecil 1000ml/hari, warna kuning jernih,
dan pasien terpasang kateter hari ketiga dengan kondisi kateter bersih.
Buang air besar pasien 1x/hari, warna kuning jernih, dan
konsistensinya lembek.
c. Aktivitas dan Istirahat

a. Sebelum dirawat
Pasien tidur selama 8 jam/hari di malam hari, dan tidur 2 jam/hari di
siang hari. Dan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah
tidur.
b. Saat dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari dengan sering terbangun di malam hari,
dan tidur 2 jam/hari di siang hari. Karena sudah bosan dengan suasana
rumah sakit, dan terkadang banyaknya pengunjung. Dan tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.
d. Pola Personal Hygiene

a. Sebelum dirawat
Pasien biasa mandi 2x/hari menggunakan sabun, dan menggosok gigi
2x/hari menggunakan odol dan sikat gigi, setiap mandi pagi dan sore.
Pasien 2x/minggu membersihkan rambutnya dengan menggunakan
shampo.
b. Saat dirawat
Selama dirawat pasien mandi dibantu sebagian oleh keluarga 2x/hari,
menggosok gigi 2x/hari, setiap pagi dan sore. Pasien mandi hanya
dilap dengan air hangat karena pasien hanya beraktivitas di tempat
tidur saja.
 e. Pola Aktivitas Dan Latihan

1. Sebelum dirawat
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu bekerja dan jika sering melakukan
aktivitas olah raga.
2. Saat dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang. Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, dan duduk untuk mengobrol dengan keluarga atau
orang yang membesuk.

8. Pemeriksaan Penunjang
a) Data laboratorium yang berhubungan Hematokrit: 55,3% (normal: 35-45%)
HB: 20g/dl. (normal 13-16g/dl) LED: 50 mm/jam Leukosit : 5700/uL
(normal: 5000-10.000/uL) Plt: 34.000/uL (normal: 150-400)
b) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain Hasil torniket (+)

9. Program Terapi
Ranitidine 2x 50mg
Infus RL 24 tpm
 D. Analisa Data

Data Fokus Etiologi Problem

DS:

1.  Pasien mengatakan nyeri p Peningkatan permeabi

ada punggung dan tulang h litas dinding pembulu
ilang timbul , nyeri terasa h darah
seperti tertekan beban, Gangguan Rasa
skala nyeri 5 dari 0-10 nyaman nyeri

DO:
 Klien terlihagt meringis Kebocoran plasma
menahan nyeri
 Ekspresi muka memerah
 Klien hanya berbaring di
tempat tidur

Peningkatan hematokrit

Viskositas darah Nyer

i

Akut 13 meningkat

Aliran darah meningk

at Suplai O2 menurun

Penumpukan asam
laktat di sel otot

punggung Nyeri akut

 Data Fokus Etiologi Problem

DS: Gigitan nyamuk aedes

Pasien merasa lemas dan tidak ma aegypti
1. mpu melakukan aktivitas fisik.

DO: Kekurangan
Hasil pemeriksaan lab yang menu Volume Cairan
njukan: Masuknya virus dengu
- Ht: 55,3% e dalam tubuh
- Hb: 20 g/dl
- LED : 5700/µL
- Plt: 34.000 /µL

Kontak dengan antibod

i

Virus berekasi dengan

antibodi

Terbentuknya komple
ks virus antibodi

Aktivasi C3 & C5 Pel

epasan C3a & C5a

Peningkatan permaibil
itas

Perembesan plasma ke
luar menuju ekstravas
kuler
 Kekurangan volume c
airan

Data Fokus Etiologi Problem

DS :
 Pasien mengeluh demam Virus masuk sirkulasi
1.  Pasien mengeluh lemas dan
pusing
Menempel di sel fagosit
Hipertermi
mononuklear
DO :
 - Suhu tubuh 38,5oC (norma
l: 36,5 – 37,5oC)
Virus bereplikasi di dala
 Kulit pasien terasa panas saa
m sel fagosit
t disentuh

Aktivasi sel T helper, T si

totoksis & sistem kompl
emen

Merangsang mikrofag m
elepaskan IL-1, TNF-α &
IFN-γ (pirogen endogen)

Endothelium hipotalam
us meningkatkan produ
ksi prostaglandin & neur
otransmiter

Prostaglandin berikatan
dengan neuron prepioti
k di hipotalamus

Peningkatan thermosta
tic set poin Peningkatan
suhu > 37,5oC
 Hipertemi

E. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masaalah

1) Hipertermi B/D Proses Penyakit
2) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan mekanisme regulasi
ditandai dengan peningkatan hematokrit.
3) Nyeri Akut B/D Agen Cedera Biologis

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
 DX : Hipertermi B/D Proses Penyakit

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No Keperawa
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
tan
NOC : NIC :
Setelah diberikan tindakan keperawatan selama ... di  Observasi
harapkan suhu tubuh pasien menuju normal Dengan  . Memonitor temperatur pasien
1. Hipertermi kriteria hasil paling sedikit setiap 2 jamMonitor
B/D frekuensi pernafasan, nadi dan
Proses N Indikator Awa Target tekanan darah pasien agar tetap
o l
Penyakit 1 Terjadi penurunan pada suhu 2 4 dalam rentang normal
 Terapeutik
kulit pasien yaitu saat disentuh
tidak terasa panas
 Berikan cairan melalui IV dengan
2 jumlah sesuai anjuran
Warna kulit pasien kembali 2 4
ke warna aslinya  Bantu pasien dan keluarga untuk
3 Pasien tidak mengalami 3 5 mengetahui penyebab penyakit
dehidrasi selama hipertermi dan penangananya
4 Turgor Kulit dalam Batas 2 4  Edukasi
Normal
5  Ajarkan teknik kompres hangat
Tanda vital dalam rentang 2 4
dan dingin
normal
 Berikan dukungan secara moril
Keterangan : untuk meningkatkan
1) Kuat kepercaayan diri klien
2) Berat
3) sedang  Kolaborasi
4) Ringan  Berikan obat anti piretik dengan
5) Tidak ada dosis sesuai anjuran dokter
 Berikan kompres hangat pada lipat
paha dan aksila pasien
G. Implementasi Keperawatan
Hari/Tg No.Diagnos Implementasi Respon / Rasional TTD
l/Jam a
Keperawat
an

 Observasi  Observasi
 Memonitor temperatur pasien  Untuk mengetahui batasan
paling sedikit setiap 2 suhu klien
11/11/2 Hipertermi jamMonitor frekuensi  Terapeutik
020 B/D Proses pernafasan, nadi dan tekanan  Agar kebutuhan cairan
Penyakit darah pasien agar tetap dalam terpenuhi
rentang normal  Agar pasien dan keluarga
 Terapeutik mengetahui tentang
 Berikan cairan melalui IV penyakitnya
dengan jumlah sesuai anjuran  Edukasi
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mengetahui penyebab  Sebagai terapi non
penyakit dan penangananya farmakologi
 Edukasi  Untuk meningkatkan
kepercayaan diri klien
 Ajarkan teknik kompres  Kolaborasi
hangat dan dingin  Sebagai bahan terapi
 Berikan dukungan secara farmakologi
moril untuk meningkatkan  Sebagai intervensi non
kepercaayan diri klien farmakologi
 Kolaborasi
 Berikan obat anti piretik
dengan dosis sesuai anjuran
dokter
 Berikan kompres hangat pada
lipat paha dan aksila pasien
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi TTD
m Keperawatan

DS :
 Pasien mengeluh demam
 Pasien mengeluh lemas dan pusing
12/11/2020 Hipertermi
DO :
B/D Proses
 Suhu tubuh 38,5oC (normal: 38. C )
Penyakit
 Kulit pasien terasa panas saat disentuh

Assement : Masalah teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Hasil

1 Terjadi penurunan pada 2 4 3
suhu kulit pasien yaitu
saat disentuh tidak terasa
panas
2 Warna kulit pasien 2 4 3
kembali ke warna aslinya
3 Pasien tidak mengalami 3 5 4
dehidrasi selama
hipertermi
4 Turgor Kulit dalam Batas 2 4 3
Normal
5 Tanda vital dalam rentang 2 4 3
normal

Keterangan :
1) Kuat
2) Berat
3) sedang
4) Ringan
5) Tidak ada
P : Lanjutlkan Intervensi

H. EVALUASI KEPERAWATAN