ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH PADA Ny. M.

S
DENGAN GASTROESOFAGEAL REFLUKS DIEASE (GERD)

Disusun Oleh:

Nama : Alpin Septya Nova

Npm : 18200000023

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M.S
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Depok Jawa baarat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk K : 13 November 2020
Tanggal pengkajian : 14 November 2020
DX Medis : GASTROESOFAGEAL REFLUKS DIEASE
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. M
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin :Laki-laki
Alamat : Depok Jawa barat
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Mengeluh nyeri pada uluh hati
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengatakan nyeri pada uluh hati, menjalar bagian
abdomen. Nyeri hilang timbul baik saat istirahat ataupun saat aktivitas. Lalu pasien
dibawa ke Kinik. Hasil pengkajian didapatkan data tekanan darah 100/60 mmHg,
nadi 78 kali/menit, pernapasan 20 x/menit Suhu 36.6 C. Keluhan di sertai mual dan
muntah sudah 2x. klien juga mengatakan sulit untuk menelan.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit baru ini kurang lebih 1 minggu
terakhir hanya merasakan nyeri di abdomen saat bangun tidur. keluarga mengatakan
ada riwayat sakit magh. Akan tetapi pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dari anggota keluarga tidak ada yang memilki penyakit yang sama dengan pasien.
5. Genogram

                                                    

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran pasien compos metis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, berat badan pasien 57 kg, tinggi badan pasien 158
cm Tekanan darah pasien 100/80 mmHg, nadi 76 x/menit, pernafasan 20 x/menit,
suhu 36,6 C.
a. SistimSistem Pernapasan

Pada inpeksi tidak terdapat pernafasan cuping hidung, nafas stabil dan kuat, tidak
dapat dilihat pergerakan dinding dada terlihat simetris pergerakanya. Ketika
dilakukan palpasi tidak ada keluhan nyeri tekan. Ketika di tekan respon pasien
biasa saja. Berdasarkan pemeriksaan auskultasi terdengar suara nafas yang teratur
dan cenderug normalt dengan RR 20 x/m.
b. Sistem Kardiovaskuler

Nadi pasien 76 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 100/80
mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler <2 detik, tidak ada edeme pada semua ekstremitas klien.

c. Sistem Persyarafan

 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : penciuman bau sangat baik

 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : ketajaman penglihatan baik,
lapang pandang baik, melihat warna baik
 Nervus III ( Okulomotoris) hasil pemeriksaan : pupil,baik, isokor, reflek
cahaya(+), Reflek (+)
 Nervus IV (Trochlearis) hasil pemeriksaan : pergerakan bola mata keatas
dan ke bawah baik
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : membuka leher, mampu
menggerakkan, dan mampu menggigit
 Nervus VI (Abduscen) hasil pemeriksaan: pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII (Facial) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada
kedua sisi wajah, sedangkan mulut sebelah kanan dan kiri bisa di angkat
 Nervus VIII (Vestibulachleasis) hasil pemeriksaan : terdengar jelas
 Nervus IX (Glassoparingeus) hasil pemeriksaan: saraf sensorik dan
motoric menghilang saat membedakan rasa.
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik
dan bicara jelas
 Nervus XI (Accesonus) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua
bahu, mampu menoleh kedua arah.
 Nervus XII (hypeglosus) hasil pemeriksaan : tidak terjulur, agak pendek
kearah kanan dan kiri, mampu menggerakkkan dengan baik pada kedua
arah

d. Sistem Perkemihan
 Perubahan pola kemih pasien normal dan tidak ada keluhan yang bearti, warna
kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak keluhan sakit pinggang,
dan tidak ada nyeri yang menghambat system perkemihan.

e. Sistem Pencernaan

Gigi pasien tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, salifa normal, ada muntah sudah dua kali klien muntah dan di sertai
rasa mual. ada nyeri daerah perut,nyeri terasa seperti tersayat, nyeri hilang timbul
dan nyeri ber skala 5 dari 0-10, nyeri tidak hilang meskipun tanpa aktivitas. bising
usus 8 x/menit, tidak ada diare, tidak konstipasi, hepar tak teraba, dan abdomen
kaku.

f. Sistem Muskuloskeletal

Pasien tidak terdapat kesulitan dalam pergerakan, tidak ada keluhan sakit pada
sendi kaki, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada
kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot
maksimal.

g. Sistim Endokrin

Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
luka gangren.

h. Sistem penglihatan

Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak ada
kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an
anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, pasien tidak menggunakan
kacamata, dan tidak menggunakan lensa kontak

i. Sistem pendengaran dan wicara

 Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik serumen
warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga normal. Tidak ada
cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak tinitus, tidak
mempunyai gangguan kesimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar. Sistem
wicara pasien normal, dan menanggapi pembicaraan sesuai.

j. Sistim integument

Turgor kulit pasien baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kondisi
pemasangan infus.

k. System Hematologi

Tidak ada perdarahan, warna normal.

7. Pola Fungsional Kesehatan

1) Nutrisi

a) Sebelum dirawat
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan komposisi makanan nasi, lauk, dan
sayur. Pasien sebelum sakit nafsu makan baik, tidak ada hambatan dalam
hal mengkonsumsi makanan.
b) Saat dirawat
Pola makan pasien saat dirawat 2x/hari. Nafsu makan pasien berkurang
dan hanya menghabiskan 1/3 porsi, pasien mengalami kesulitan menelan
dan nyeri pada abdomen sehingga mempengaruhi pola makan pasien.

2) Eliminasi

a. Sebelum dirawat
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 6x/hari dengan volume
tidak terukur, warna kuning jernih. Buang air besar pasien 1x/hari
dengan warna kuning, konsistensinya lembek.
 b. Saat dirawat
Saat dirawat pasien buang air kecil 800ml/hari, warna kuning jernih,
dan pasien terpasang kateter hari ketiga dengan kondisi kateter bersih.
Buang air besar pasien 1x/hari, warna kuning jernih, dan
konsistensinya lembek.
3) Aktivitas dan Istirahat

a. Sebelum dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari di malam hari, dan tidur 3 jam/hari di
siang hari. Dan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah
tidur.
b. Saat dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari dengan sering terbangun di malam hari,
dan tidur 2 jam/hari di siang hari. Karena sudah bosan dengan suasana
rumah sakit, dan terkadang banyaknya pengunjung. Dan tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.
4) Pola Personal Hygiene

a. Sebelum dirawat
Pasien biasa mandi 2x/hari menggunakan sabun, dan menggosok gigi
2x/hari menggunakan odol dan sikat gigi, setiap mandi pagi dan sore.
Pasien 2x/minggu membersihkan rambutnya dengan menggunakan
shampo.
b. Saat dirawat
Selama dirawat pasien mandi dibantu sebagian oleh keluarga 2x/hari,
menggosok gigi 2x/hari, setiap pagi dan sore. Pasien mandi hanya
dilap dengan air hangat karena pasien hanya beraktivitas di tempat
tidur saja.
5) Pola Aktivitas Dan Latihan

a) Sebelum dirawat
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu hanya membersihkan rumahnya dan
menjalani kewajiban sebagai ibu rumah tangga.
 b) Saat dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang. Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, dan duduk untuk mengobrol dengan keluarga atau
orang yang membesuk.
8. Pemeriksan Diagnostik
Endoskopi : pada pemeriksaan endoskopi di temukan di dalam esophagus terlihat
sfingter LES dalam keadaan membuka serta terlihat adanya tanda tanda inflamasi
pada sekitar LES
9. Program Terapi
Amlodipine 2x10mg
furosemide 2x40mg
 D. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem

DS :
1. a. Klien mengatakan nyeri seperti
terbakar pada uluh hati dengan Konsumsi cafein merokok
skala 5 dari 0-10, nyeri hilang dan usia semakin tua
timbul dan tidak hilang
meskipun di bawa istirahat, Nyeri
nyeri terasa berat ketika setelah
makan

Sfinger LES melemah

DO : /Atropi
 Klien terlihat lemas dan hanya
berbaringg di tempat tidur
 Klien meringis Manahan rasa
sakit
 Ekspresi wajah memerah dan
tegang Asam lambung mngiritasi
Esofagus

Inflamasi

Nyeri Epigastrik
 Data Fokus Etiologi Problem

DS :
2.  Pasien mengatakan mengalami
kesulitan menelan dan tidak Pengosongan Lambung lambat, di
latasi lambung
mengahabiskan makananya.
 Klien mengatakan napsu makan
berkurang Ketidakseimbangan
 Klien mengatakan mual dan nutrisi kurang dari
muntah selama dua kali. kebutuhan tubuh

Transient LES Relaxation

DO :
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak lemah
 Klien terlihat tidak menghabiskan
makananya
Refluks spontan saat relaksasi LE
S tidak adekuat

Aliran asam lambung ke esofagus

Kontak asam lambung dan mukos

a esophagus dalam waktu lama da
n/atau berulang

Kerusakan Mukosa Esofag

us

Respon peradangan lokal

Disfagia, Odinofagia Dan

gangguan menelan
E. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masaalah
1) Nyeri Akut B/D inflamasi Epigastric
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh B/D Gangguan Menelan

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX : Nyeri Akut B/D inflamasi Epigastric
 G. Implementasi Keperawatan
Hari/ No.Diagnosa Implementasi Respon / Rasional TTD
Tgl/Ja Keperawatan
m

 Observasi  Observasi
Nyeri Akut  Lakuakn penghkajian nyeri secara  Pengkajian dilakukan untuk mengetahui
13/11/ komprehensif penyebab nyeri, lokasi , derajar,
2020 B/D  Observasi reaski nonverbal dar frekuensi dan waktu
ketidaknyamanan  Klien akan melaporkan adanya
inflamasi ketiknyamanan nyeri ALPIN
Epigastric  Terapeutik
 Ajarkan teknik non faemakologis  Terapeutik
untuk mengurtangi nyeri  Sebagai terapi nonmedis yang efektif
untuk mengurangi nyeri
 Edukasi
 Berikan pendidikan kesehatan  Edukasi
tentang hipertensi dan cara  Keluarga mengetahui tentang hipertensi
pengontrolan hipertensinya dan pencegahanya

 Kolaborasi  Kolaborasi
 Diskusikan dengan tim dokter dalam  Dalam pemberian obat harus di
pemberian analgetik diskusikan dengan tim dokter

A.
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi TTD
m Keperawatan

DS :
 Pasien masih mengeluh nyeri pada uluh hati , nyeri
terasa seperti tertusuk dengan skala 5 dari 0-10, nyeri
hilang timbul
14/11/2020 Nyeri Akut
 Pasien masih mengeluh sulit menelan
B/D inflamasi
Epigastric
DO :
 Klien tampak lemah
 Klien tampak meringis kesakitan
 Klien tampak memerah muka nya dan terlihat masih
tegang

Assement : Masalah teratasi sebagian

No Indikator Awal Target Hasil

1 Mampu mengontrol 2 4 3
nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri,
mencari bantuan
2 Melaporkan bahwa nyeri 2 4 3
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3 Mampu mengenali nyeri 3 5 4
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
4 Menyatakan rasa nyaman 2 4 3
setelah nyeri berkurang
5 Tidak mengalami 3 5 43
gangguan tidur
6 Tanda vital dalam rentang 2 4
normal

Keterangan :
1) Kuat
2) Berat
3) sedang
4) Ringan
5) Tidak ada
P : Lanjutlkan Intervensi