ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH PADA Tn.

Z
DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)

Disusun Oleh:

Nama : Alpin Septya Nova

Npm : 18200000023

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.Z
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Alamat : Depok Jawa baarat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : (-)
Tanggal masuk K : 3 November 2020
Tanggal pengkajian : 3 November 2020
DX Medis : Congestive Heart Failure
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. M
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Depok Jawa barat
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Mengeluh sesak Nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengatakan nyeri di dada, menjalar ke leher, dagu
dan lengan kiri bagian dalam. Nyeri hilang timbul baik saat istirahat ataupun saat
aktivitas. Lalu pasien dibawa ke Kinik. Hasil pengkajian didapatkan data tekanan
darah 100/60 mmHg, nadi 95 kali/menit, pernapasan 28 x/menit Suhu 38.2C Hasil
pemeriksaan EKG didapat ST depresi di Lead II, III dan aVF. Klien tampak mengigil
dan lemas dan klien mengatakan mengalami batuk dan pilek sudah 2 hari. Klien
tampak pucat dan sianosis.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit baru ini kurang lebih 1 minggu
terakhir hanya merasakan nyeri dada saat bangun tidur dan mengangkat beban yang
berat tetapi masih bisa beraktifitas, Sesak nafas, dingin, pusing. keluarga mengatakan
tidak ada riwayat sakit jantung. Akan tetapi pernah mengalami penyakit hipertensi
hingga 155/95 mmHg.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Salah satu anggota keluarga klien menderita hipertensi, dan menderita penyakit
jantung, istri klien menderita hipertensi.
5. Genogram

                                                    

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran pasien compos metis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, berat badan pasien 55 kg (BB ideal: 54-66 kg),
tinggi badan pasien 160 cm (IMT: 21,48/ normal). Tekanan darah pasien 120/80
mmHg, nadi 86 x/menit, pernafasan 21 x/menit, suhu 36,5
a. SistimSistem Pernapasan
 Pada inpeksi terdapat pernafasan cuping hidung, nafas cepat dan dangkal, dapat
dilihat pergerakan dinding dada tidak simetris pergerakanya. Ketika dilakukan
palpasi tidak ada keluhan nyeri tekan. Ketika di tekan respon pasien biasa saja.
Berdasarkan pemeriksaan auskultasi terdengar suara nafas ayang tidak teratur dan
cenderug cepat dengan RR 28 x/m, kemudian pasien terpasang NRM 8 L/m
karena saturasi oksigenya mencapai 97%.

b. Sistem Kardiovaskuler

Nadi pasien 86 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 120/80
mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler <2 detik, terdapat edema pada tungkai bawah grade +1.
Kecepatan denyut apical 90 x/menit, irama tidak teratur, S1 dan S2 terdengar
lemah, nyeri dada sisi kiri saat aktivita, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 4, frekuensi hilang timbul, lamanya nyeri 5 menit, pasien tampak meringis
saat nyeri muncul.

c. Sistem Persyarafan

 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : penciuman bau berkurang

 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : ketajaman penglihatan baik,
lapang pandang baik, melihat warna baik
 Nervus III ( Okulomotoris) hasil pemeriksaan : pupil,baik, isokor, reflek
cahaya(+), Reflek (+)
 Nervus IV (Trochlearis) hasil pemeriksaan : pergerakan bola mata keatas
dan ke bawah baik
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : membuka leher, mampu
menggerakkan, dan mampu menggigit
 Nervus VI (Abduscen) hasil pemeriksaan: pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII (Facial) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada
kedua sisi wajah, sedangkan mulut sebelah kanan dan kiri bisa di angkat
 Nervus VIII (Vestibulachleasis) hasil pemeriksaan : terdengar jelas
 Nervus IX (Glassoparingeus) hasil pemeriksaan: saraf sensorik dan
 motoric menghilang saat membedakan rasa.
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik
dan bicara jelas
 Nervus XI (Accesonus) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua
bahu, mampu menoleh kedua arah.
 Nervus XII (hypeglosus) hasil pemeriksaan : tidak terjulur, agak pendek
kearah kanan dan kiri, mampu menggerakkkan dengan baik pada kedua
arah

d. Sistem Perkemihan

Balance cairan selama 24 jam. Intake: 2000 ml (infus: 600 ml, minum: 1400 ml) -
Output: 1300 ml ( BAK: 800 ml, IWL: 500 ml). Jadi balance cairan +700 ml.
Perubahan pola kemih pasien nocturia, warna kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih, tidak keluhan sakit pinggang, dan tidak ada nyeri

e. Sistem Pencernaan

Gigi pasien tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, salifa normal, tidak ada muntah, tidak ada mual. Tidak ada nyeri
daerah perut, bising usus 10 x/menit, tidak ada diare, tidak konstipasi, hepar tak
teraba, dan abdomen lembek.

f. Sistem Muskuloskeletal

Pasien terdapat kesulitan dalam pergerakan, sakit pada sendi kaki, tidak ada
fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang
belakang, keadaan tonus otot baik, ekstremitas bawah tampak bengkak grade +1,
kekuatan otot:

5555 5555

3333 3333
 g. Sistim Endokrin

Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
luka gangren.

h. Sistem penglihatan

Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak ada
kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an
anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, pasien tidak menggunakan
kacamata, dan tidak menggunakan lensa kontak

i. Sistem pendengaran dan wicara

Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik serumen

warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga normal. Tidak ada
cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak tinitus, tidak
mempunyai gangguan kesimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar. Sistem
wicara pasien normal, dan menanggapi pembicaraan sesuai.

j. Sistim integument

Turgor kulit pasien baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kondisi
pemasangan infus.

k. System Hematologi

Tidak ada perdarahan, warna kulit pucat, Hb 11.3 g/dl.

7. Pola Fungsional Kesehatan

1) Nutrisi

a) Sebelum dirawat
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan komposisi makanan nasi, lauk, dan
 sayur. Pasien sebelum sakit nafsu makan baik, tidak ada hambatan dalam
hal mengkonsumsi makanan.
b) Saat dirawat
Pola makan pasien saat dirawat 3x/hari. Nafsu makan pasien 1/2 porsi
karena pasien tidak suka makanan di rumah sakit. Saat ini pasien
mendapatkan diit lunak dengan diit jantung 3 (DD3).

2) Eliminasi

a. Sebelum dirawat
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 6x/hari dengan volume
tidak terukur, warna kuning jernih. Buang air besar pasien 1x/hari
dengan warna kuning, konsistensinya lembek.
b. Saat dirawat
Saat dirawat pasien buang air kecil 800ml/hari, warna kuning jernih,
dan pasien terpasang kateter hari ketiga dengan kondisi kateter bersih.
Buang air besar pasien 1x/hari, warna kuning jernih, dan
konsistensinya lembek.
3) Aktivitas dan Istirahat

a. Sebelum dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari di malam hari, dan tidur 3 jam/hari di
siang hari. Dan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah
tidur.
b. Saat dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari dengan sering terbangun di malam hari,
dan tidur 2 jam/hari di siang hari. Karena sudah bosan dengan suasana
rumah sakit, dan terkadang banyaknya pengunjung. Dan tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.
4) Pola Personal Hygiene

a. Sebelum dirawat
 Pasien biasa mandi 2x/hari menggunakan sabun, dan menggosok gigi
2x/hari menggunakan odol dan sikat gigi, setiap mandi pagi dan sore.
Pasien 2x/minggu membersihkan rambutnya dengan menggunakan
shampo.
b. Saat dirawat
Selama dirawat pasien mandi dibantu sebagian oleh keluarga 2x/hari,
menggosok gigi 2x/hari, setiap pagi dan sore. Pasien mandi hanya
dilap dengan air hangat karena pasien hanya beraktivitas di tempat
tidur saja.
5) Pola Aktivitas Dan Latihan

a) Sebelum dirawat
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu hanya membersihkan rumahnya dan
jika sering melakukan aktivitas terlalu lama pasien mudah lelah. Pasien
tidak pernah melakukan olahraga karena faktor usia.
b) Saat dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang. Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, dan duduk untuk mengobrol dengan keluarga atau
orang yang membesuk.

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Normal
Hemoglobin 13.7 12-16gr/dl
Hematocrit 35.2 35 – 47%
Trombosit 310 150 – 440
Leukosit 9 3.6 – 11x 103/µl
Eritrosit 3,97 3.8 – 5x103/µl
Cek enzim jantung
-Troponin T 80 >50 ng/mL

9. Pemeriksan Diagnostik
 Rontgen dada : pada interstisial paru dan opasitas alveolar bilateral yang menyebar
dari perifer paru, terdapat gambaran kardiomegali.
Elektrokardiogram (EKG) : Hasil pemeriksaan EKG didapat ST depresi di Lead II, III
dan aVF.
Echocardiogram : di dapatkan gambaran hasil nilai EF (fungsi jantung) : 48 %

10. Program Terapi

Amlodipine 2x10mg
furosemide 2x40mg
Spironolactone 2x25mg
Digoxin 2x 0.25mg
Lisinopril 1x10mg
RL 500ml/24 jam
Isosorbid Dinitrat (ISDN) 2X5mg
 D. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem

DS :
1. a. Pasien mengatakan demam
sudah lebih dari 3 hari, Infasi Bakteri
b. Sesak tidak berkurang walaupun
istirahat
c. Pasien mengatakan cepat lelah Ketidakefektifan pola
dann mudah lelah nafas

hipersensitivitas
DO :
a. Klien tampak lemas dan
mengigil
b. Turgor kulit dan akral hangat
dan sedikit dingin
c. Suhu 38.2 C RR: 28x/mnt Imonoglobulin alergi
d. Terdapat retraksi dinding dada,
nafas cepat dan dangkal serta
pernafasan cuping hidung
e. Tampak ada sumbatan jalan
nafas
f. Sesak di area lapang dada Draganulasi histamin
g. Pasien tampak batuk dan
memproduksi sputum
h. Konsistensi sputum encer
i. Suara nafas ronchi

Mukosa meningkatkan
sekresi mucus berlebihan
yang lengket

Merangsang batuk

Ketidak efektivan bersihan

jalan nafas
 Data Fokus Etiologi Problem

DS :
2.  Pasien mengatakan cepat lelah
dan badan terasa lemas Kecepatan Denyut Jantung
 Sesak tidak berkurang walaupun
istirahat
pasien mengatakan pusing Penurunan Curah
 Nyeri dada yang menjalar ke Jantung
perut atas
Kerusakan Vaskuler
Pembuluh Darah
DO :
 Kesadaran compos mentis
 Klien tampak pucat
 Hasil pengkajian TTV :
- TD : 155/60 mmHg
- Nadi : 95 x/mnt Peningkatan beban kerja
- RR : 28 x/mnt jantung
- Suhu : 38.2 Derajat C
 Hasil rontgen terdapat kardiomeg
ali/pemb. Jantung
 Hasil pemeriksaan EKG di dapat
gambaran ST depresi di lead II, II
I dan aVF Penyumbatan pembuluh
 Hasil pemeriksaan Echocardiogra darah
m : hasil gambaran EF 48 %
 Warna kulit pucat dan sianonis
 Akral dingin dan hangat
 Pemeriksaan dada :
Ictus cordis tanpak melebar kea
rah lateral, bunyi s2=s2 reguler
lemah Penurunan oksigen
 Capillary reffil 4 detik kedalam organ tubuh
 JVP/tek.vena jugularis teraba 5
cm
 Irama jantung tida teratur
 S1 dan s2 terdengar lemah
 Skala nyeri 5 dari 0-10 Penurunan perfusi
 Karakteristik nyeri dada seperti
tertusuk dengan frekuensi hilang
timbul
 Pasien terlihat meringis kesakitan
ketika nyeri Kelelahan, pucat
ekstremitas dingin dan
sianosisi
 Penurunan curah jantung

Data Fokus Etiologi Problem

DS :
3. Disritmia jantung,
1. Pasien mengatakan nyeri dan malfungsi katup jantung
sesak nafas saat melakukan
aktivitas
2. Pasien mengatakan badanya Intolerasi aktivitas
lemas dan lemah ketika
beraktivitas.
DO : Kegagalan perfusi atrium/
1. Pasien tampak cepat lelah sesaat ventrikel kanan
setelah melakukan aktivitas
2. Pasien tambak membatasi
aktivitasnya
3. Pasien tambak kesulitan ketika
bergerak Curah jantung menurun
4. Pasien tampak kesakitan pada
sendi
5. Ekstremitas tampak bengkak
6. Kekutan otot berkurang
Oksigen dalam darah
menurun

5555 5555

3333 3333
Gangguan metabolism
tubuh

Energy menurun memicu

kelemahan pada ektremitas

E. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masaalah

1) Penurunan curah jantung B/D Penyumbatan pembuluh darah
 2) Intoleransi aktivitas B/D Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
3) Ketidak efektifan pola nafas B/D Penuruanan volume paru

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX : Penurunan curah jantung
Diagnosa Perencanaan Keperawatan
No Keperawata
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
n
NOC : Circulation Status NIC :
 Observasi
Penurunan Setelah dilakukan asuhan selama3 x 24 jam penurunan  Evaluasi adanya nyeri dada
1. curah kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Monitor status pernafasan yang
jantung B/D menandakan gagal jantung
Penyumbata N Indikator Awal Target  Monitor respon pasien terhadap efek
n pembuluh o pengobatan antiaritmia
darah 1 TTV Dalam Rentang Normal 2 4  Monitor toleransi aktivitas pasien
2 Dapat mentoleransi aktivitas 2 4  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
3 Tidak terjadi penurunan 3 5 tekipneu dan ortopneu
kesadaran  Terapeutik
4 Tanda tanda vital dalam 2 4  Catat adanya disritmia jantung
rentang normal  Catat adanya tanda gejala penurunan
5 Tidak ada peningkatan JVP 3 5 cardiac output
 Atur periode latihan istirahat untuk
6 Warna Kulit Normal 2 4
menghindari kelelahan
 Edukasi
Keterangan :
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
1) Kuat
pemberian oksigen
2) Berat
 Sediakan informasi untuk mengurangi
3) sedang
stress
4) Ringan
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
5) Tidak ada
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
 Kolaborasi
 Pemberian oksigen
 Pemberian obat antiaritmia
 Minimalkan stress lingkungan.
G. Implementasi Keperawatan
Hari/ No.Diagnosa Implementasi Respon / Rasional TTD
Tgl/Ja Keperawatan
m

NIC :
 Observasi  Observasi
Penurunan  Mengevaluasi adanya nyeri dada  Untuk mengetahui apakah nyeri
03/11/ curah jantung  Memonitor status pernafasan yang berkurang
2020 B/D menandakan gagal jantung  Mengetahui apakah sesak berkurang atau
Penyumbatan  Memonitor respon pasien terhadap tidak
pembuluh darah efek pengobatan antiaritmia  Pasien mengungkapkan efek dari ALPIN
 Memonitor toleransi aktivitas pasien penggunaan obat
 Memonitor adanya dyspneu, fatigue,  Diketahui adanya takipneu dan dsypneu
takipneu dan ortopneu.  Untuk mengetahui tekanan darah pasien
 Memantau tekanan darah dan denyut mengalami penaikan atau penurunan .
nadi  Warna kulit untuk mengkaji adany a
 Memantau warna kulit pasien sianosis
 Terapeutik  Terapeutik
 Mencatat adanya disritmia jantung  Dapat di peroleh adanya tanda disritmia
 Mencatat adanya tanda gejala jantung
penurunan cardiac output  Diketahui jika munculnya tanda gejala
 Mengatur periode latihan istirahat cardiac output
untuk menghindari kelelahan  Edukasi
 Edukasi  Keluarga mengetahui manfaat pemberian
 Menjelaskan pada pasien tujuan dari oksigen
pemberian oksigen  Keluarga dank lien mendapatkan
 Menyediakan informasi untuk informasi seputar penyakit dengan jelas
mengurangi stress  Kolaborasi
 Kolaborasi  Keluarga dan klien mampu mengkaji
 Menganjurkan untuk menurunkan tanda gejala dan penyebab stress
stress  Keluarga dank lien mampu mengurangi
 Meminimalkan stress lingkungan factor resiko stres
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

DS :
 Pasien masih mengeluh sesak nafas
 Sesak tidak berkurang walaupun istirahat dan pemberian.oksigen
 Nyeri dada masih terasa dan semakin berat ketika beraktivitas
03/11/2020 Penurunan curah jantung
B/D Penyumbatan
pembuluh darah DO :
 Klien tampak lemah ALPIN
 Kesadaran CM/ kes. Normal
 Klien menggunakan Oksigen 4 L/m
 Terdapat oedem pada kedua ekstremitas
 Aktivitas klien sepenuhnya di bantu keluarga dan perawat

Assement : Masalah belum teratasi

No Indikator Awal Target Hasil

1 TTV Dalam Rentang Normal 2 5 3
2 Dapat mentoleransi aktivitas 2 4 3
3 Tidak terjadi penurunan 3 4 3
kesadaran
4 Tanda tanda vital dalam 2 5 3
rentang normal
5 Tidak ada peningkatan JVP 3 4 4
6 Warna Kulit Normal 2 4 4

Keterangan :
1) Kuat
2) Berat
3) sedang
4) Ringan
5) Tidak ada

P : Lanjutlkan Intervensi

H. EVALUASI KEPERAWATAN