ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH PADA Ny.

S
DENGAN EFUSI PLEURA

Disusun Oleh:

Nama :
Npm :

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
JAKARTA
2020
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : TNy. S
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Depok Jawa baarat
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : (-)
Tanggal masuk K : 10 November 2020
Tanggal pengkajian : 12 November 2020
DX Medis : EFUSI PLEURA
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A.H
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Depok Jawa barat
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pedagang
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :
Pasien Mengeluh sesak Nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Px mengatakan nyeri dada, sesak nafas dan batuk disetiap aktivitas yang disertai
cairan seperti air berwarna kekuningan kurang lebih sudah dua minggu ini. Dan Px
mengatakan nyeri dada dengan skala 6, sesak nafas dan batuk mengeluarkan cairan
seperti air berwarna kuning dan selalu memegangi dada karena nyeri yang dirasakan
dan px tidak mampu berjalan .
3. Riwayat Kesehatan Dahulu :
 Px mengatakan pernah mempunyai riwayat penyakit TB paru kurang lebih 5 tahun
yang lalu dan MRS pada bulan April 2015 didiagnosa efusi pleura MRS selama 13
hari dengan keluhan sesak berkurang namun kembali kambuh dan MRS pada tanggal
19 juni 2015 dengan diagnose dan keluhan yang sama.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Px mengatakan keluarga tidak pernah mempunyai riwayat penyakit menular seperti
TBC dan Hepatitis
5. Genogram

                                                    

Ket :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien

6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran pasien compos metis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, berat badan pasien turum dari 64 menjadi 55 kg
(BB ideal: 54-66 kg), tinggi badan pasien 152 cm (IMT: 18,67/ normal). Tekanan
darah pasien 110/70 mmHg, nadi 74 x/menit, pernafasan 27 x/menit, suhu 37,2
a. SistimSistem Pernapasan

Bentuk normal dengan edema, ada nyeri tekan, tidak ada lesi, frekuensi nafas
27x/menit.

Paru
  Inspeksi : Pergerakan dada abnormal
 Palpasi : Tampak edema, terdapat nyeri tekan.
 Perkusi : Suara paru ronchi
 Auskultasi : Suara vesikuler diseluruh lapang paru, terdengar
suara ronchi.

b. Sistem Kardiovaskuler

Nadi pasien 74 x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 110/70
mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler <2 detik,

c. Sistem Persyarafan

 Nervus I (Olfactorius) hasil pemeriksaan : penciuman bau berkurang

 Nervus II ( Opticus) hasil pemeriksaan : ketajaman penglihatan baik,
lapang pandang baik, melihat warna baik
 Nervus III ( Okulomotoris) hasil pemeriksaan : pupil,baik, isokor, reflek
cahaya(+), Reflek (+)
 Nervus IV (Trochlearis) hasil pemeriksaan : pergerakan bola mata keatas
dan ke bawah baik
 Nervus V (Trigeminus) hasil pemeriksaan : membuka leher, mampu
menggerakkan, dan mampu menggigit
 Nervus VI (Abduscen) hasil pemeriksaan: pergerakan mata lateral baik
 Nervus VII (Facial) hasil pemeriksaan : mampu mengenyitkan kening pada
kedua sisi wajah, sedangkan mulut sebelah kanan dan kiri bisa di angkat
 Nervus VIII (Vestibulachleasis) hasil pemeriksaan : terdengar jelas
 Nervus IX (Glassoparingeus) hasil pemeriksaan: saraf sensorik dan
motoric menghilang saat membedakan rasa.
 Nervus X (Vagus) hasil pemeriksaan : mampu menelan ludah dengan baik
dan bicara jelas
 Nervus XI (Accesonus) hasil pemeriksaan : mampu mengangkat kedua
bahu, mampu menoleh kedua arah.
  Nervus XII (hypeglosus) hasil pemeriksaan : tidak terjulur, agak pendek
kearah kanan dan kiri, mampu menggerakkkan dengan baik pada kedua
arah

d. Sistem Perkemihan

Perubahan pola kemih pasien normal tidak ada kendala, warna kuning jernih,
tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang, dan tidak ada
nyeri

e. Sistem Pencernaan

Gigi pasien tidak caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, salifa normal, tidak ada muntah, tidak ada mual. Tidak ada nyeri
daerah perut, bising usus 12 x/menit, tidak ada diare, tidak konstipasi, hepar tak
teraba, dan abdomen lembek.

f. Sistem Muskuloskeletal

Tidak ada keluhan yang bearti, pasien mambu meggerakan ektremita sdengan
maksimal, kekuatan otot:

5555 5555

5555 5555

g. Sistim Endokrin

Pasien tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
luka gangren.

h. Sistem penglihatan
 Fungsi penglihatan pasien normal, tidak terdapat tanda-tanda radang, tidak ada
kelainan otot-otot mata, pupil bereaksi terhadap rangsang cahaya, posisi mata
simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal. Konjungtiva an
anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, pasien tidak menggunakan
kacamata, dan tidak menggunakan lensa kontak

i. Sistem pendengaran dan wicara

Fungsi pendengaran pasien normal, daun telinga normal, karakteristik serumen

warna kuning, kosistensi kental, bau khas, kondisi telinga normal. Tidak ada
cairan dari telinga pasien, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak tinitus, tidak
mempunyai gangguan kesimbangan, dan tidak memakai alat bantu dengar. Sistem
wicara pasien normal, dan menanggapi pembicaraan sesuai.

j. Sistim integument

Turgor kulit pasien baik, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda peradangan pada kondisi
pemasangan infus.

k. System Hematologi

Tidak ada perdarahan, tidak ada keluahan yang bearti

7. Pola Fungsional Kesehatan

1) Nutrisi

a) Sebelum dirawat
Sebelum sakit pola kebiasaan makan pasien adalah 3x/hari dengan
menghabiskan 1 porsi makanan dengan komposisi makanan nasi, lauk, dan
sayur. Pasien sebelum sakit nafsu makan baik, tidak ada hambatan dalam
hal mengkonsumsi makanan.
b) Saat dirawat
Pola makan pasien saat dirawat menurun, kurang nafsu makan, makan
hanya habis ¼ porsi saja. Tidak ada asupan tambahan lainya.
2) Eliminasi

a. Sebelum dirawat
Sebelum sakit pasien biasa buang air kecil 6x/hari dengan volume
tidak terukur, warna kuning jernih. Buang air besar pasien 1x/hari
dengan warna kuning, konsistensinya lembek.
b. Saat dirawat
Buang air kecil pasien umunya sama saja ketika sebelum sakit, tidak
ada perbedaan. Namun pasien mengalami kesulitan BAB. Bab keras
dan susah.
3) Aktivitas dan Istirahat

a. Sebelum dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari di malam hari, dan tidur 3 jam/hari di
siang hari. Dan tidak mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah
tidur.
b. Saat dirawat
Pasien tidur selama 6 jam/hari dengan sering terbangun di malam hari,
dan tidur 2 jam/hari di siang hari. Karena sudah bosan dengan suasana
rumah sakit, dan terkadang banyaknya pengunjung. Dan tidak
mempunyai kebiasaan sebelum tidur dan sesudah tidur.
4) Pola Personal Hygiene

a. Sebelum dirawat
Pasien biasa mandi 2x/hari menggunakan sabun, dan menggosok gigi
2x/hari menggunakan odol dan sikat gigi, setiap mandi pagi dan sore.
Pasien 2x/minggu membersihkan rambutnya dengan menggunakan
shampo.
b. Saat dirawat
Selama dirawat pasien mandi dibantu sebagian oleh keluarga 2x/hari,
menggosok gigi 2x/hari, setiap pagi dan sore. Pasien mandi hanya
dilap dengan air hangat karena pasien hanya beraktivitas di tempat
tidur saja.
 5) Pola Aktivitas Dan Latihan

a) Sebelum dirawat
Aktivitas sehari-hari pasien yaitu hanya membersihkan rumahnya dan
jika sering melakukan aktivitas terlalu lama pasien mudah lelah. Pasien
tidak pernah melakukan olahraga karena faktor usia.
b) Saat dirawat
Selama dirawat aktivitas pasien terganggu karena kurang terbiasa dengan
suasana rumah sakit dan pasien ingin segera pulang. Aktivitas pasien
hanya di tempat tidur, dan duduk untuk mengobrol dengan keluarga atau
orang yang membesuk.

8. Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Hasil Normal

LED (Westergen mod) 43 4-20 mm/L

Diabetes (GOD PAP) Hasil Normal

Gula darah sesaat 91 ≤ 125/neg mg/dl

Faal ginjal Hasil Normal

Ureum 28 15-45 mg/dl

Kreatin 0,81 0,7-1,4 mg/dl

Faal hati Hasil Normal

SGOT 19 ≤ 33 µ/L

SGPT 19 ≤ 42 µ/L
 9. Program Terapi
 Inj.Antrain3x1 ampul/iv
 Inj.Ondan 3x1 mg/iv
 Inj.Codein 3x10 mg/iv
 Inj.Ranitidin 3x1 ampul/iv
D. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem

Ds :
1.
Penghambat drainase l
imfatik
Px mengatakan sesak dan batuk m
engeluarkan cairan seperti air ber ↓ Ketidakefektifan
warna kuning jernih bersihan jalan naf
Tekanan kapiler paru as
Do : meningkat

a. Px tampak lemah, wajah p ↓

ucat.
b. Px dengan posisi fowler Tekanan hidrostatik
c. TTV ↓
TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit Transudasi
S : 36,2 0C
↓
d. RR : 26 x/menit
Efusi pleura

Penumpukan cairan da
lam rongga paru

Sesak nafas

Pola nafas tidak efekti

f
 Data Fokus Etiologi Problem

2. Peradangan pleura
Ds :
↓
px mengatakan tidak nafsu makan
dan badan terasa lemas dan belum Permeable membrane
Ketidakseimbang
BAB selama 2 hari kapiler meningkat
an nutrisi kurang
Do : ↓ dari kebutuhan tu
buh
 Px tampak lemas, dan waj Cairan protein dan get
ah pucat ah bening masuk rong
 Px tidak menghabiskan po ga pleura
rsi yang diberikan oleh RS
 Px belum BAB slma MRS ↓
Konsentrasi protein ca
iran pleura meningkat
↓
Eksudat
↓
Penumpukan cairan pa
da rongga pleura
↓
Penekanan pada abdo
men
↓
anoreksia
 Data Fokus Etiologi Problem

Ds :
3. Terdapat jaringan nekr
px mengatakan nyeri dada, sesak otik pada septa
dan disertai batuk mengeluarkan c
airan jernih berwarna kuning ↓
Nyeri akut
Do : Kongesti pada pembul
uh limfe
 Px tampak memegangi dad
a saat batuk ↓
 Kesadaran px compos men
tis Reabsorbsi cairan terg
 Px terbaring lemah dengan anggu
posisi fowler
↓
 TTV
TD : 150/80 mmHg Penumpukan cairan pa
N : 80 x/menit da rongga pleura
S : 36,2 0C
↓
RR : 26 x/menit
 P : efusi pleura Drainase
 Q : terasa penuh dan sesak
untuk bernafas ↓
 R : bagian dada kanan dan
kiri Resiko tinggi terhadap
 S : skala 6 (nyeri sedang) tindakan drainase dad
 T : setiap batuk a
↓
Nyeri akut

E. Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masaalah

1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder
terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d peningkatan
metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder
terhadap penekanan struktur abdomen
3) Nyeri akut b.d proses tindakan drainase
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap
penumpukan cairan dalam rongga pleura
G. Implementasi Keperawatan
Hari/ No.Diagnosa Implementasi Respon / Rasional TTD
Tgl/J Keperawatan
am

KetidakefektiNIC :
 Observasi  Observasi
fan bersihan
 Mengevaluasi adanya nyeri  Untuk mengetahui apakah nyeri
12/1 jalan nafas dada berkurang
1/20  Memastikan kebutuhan oral /  Mengetahui apakah sesak
b.d
20 tracheal suctioning. berkurang atau tidak
menurunnya  Menganjurkan pasien untuk  Diketahui adanya takipneu dan
istirahat dan napas dalam dsypneu.
ekspansi
 Memposisikan pasien untuk  Warna kulit untuk mengkaji
paru memaksimalkan ventilasi adany a sianosis
 Terapeutik  Terapeutik
sekunder
 Memonitor status  Dapat di peroleh adanya tanda
terhadap hemodinamik disritmia jantung
 Mengatur intake cairan  Diketahui jika munculnya tanda
penumpukan
 Memberikan kenyamanan gejala cardiac output
cairan dalam lingkungan  Edukasi
 Edukasi  Keluarga mengetahui manfaat
rongga
 Menjelaskan pada pasien pemberian oksigen
pleura tujuan dari pemberian oksigen  Keluarga dank lien mendapatkan
 Menyediakan informasi untuk informasi seputar penyakit dengan
mengurangi stress jelas
 Kolaborasi  Kolaborasi
 Memberian oksigen  Keluarga dan klien mampu
 Mengkolaborasikan dalam mengkaji tanda gejala dan
pemberian bronkodilator penyebab stress
 Pemberian obat harus sesuai
dengan anjuran dokter
Hari/Tgl/Ja Diagnosa Evaluasi TTD
m Keperawatan

Ketidakefektifan Ds :
bersihan jalan Px mengatakan sesak dan batuk mengeluarkan cairan seperti
nafas b.d air berwarna kuning jernih
13/11/2020
menurunnya Do :
ekspansi paru
 Px tampak lemah, wajah pucat.
sekunder terhadap  Px dengan posisi fowler
penumpukan cairan  TTV
dalam rongga TD : 150/80 mmHg
N : 80 x/menit
pleura
S : 36,2 0C
 RR : 26 x/menit

Assement : Masalah belum teratasi

No Indikator Awa Target Hasil

l
1 TTV Dalam Rentang 2 4 3
Normal
2 Mendemontrasikan batuk 2 4 3
efektif
3 Menunjukan jalan nafas 3 5 4
yang paten
4 Saturasi o2 dalam batas 2 4 3
normal

Keterangan :
 Kuat
 Berat
 sedang
 Ringan
 Tidak ada

P : Lanjutlkan Intervensi

H. EVALUASI KEPERAWATAN