1.

PENGKAJIAN
1.1 Identitas Pasien
Nama : Tn. S RMK 0844513
Umur : 62 Tahun (L)
Pekerjaan : Wiraswasta
Tgl Masuk RS : 14 Januari 2021
Diagnosa Medis : UAP dengan PVC Post Pemasangan Stent + HT satge I
Keluhan Utama : Nyeri dada

RPS : Nyeri dada sejak 6 jam yang lalu seperti ditusuk-tusuk , tidak
menjalar , setelah diberi obat ISDN keluhan membaik , sekarang
merasa pusing , Dalam 1 bulan ini nyeri dada sering jika istirahat dan
malam hari , 3 hari terakhir tidak membaik dengan perubahan posisi
atau istirahat

RPD :Riwayat sakit jantung sejak 2015 sudah pernah dilakukan pemasangan
stent .HT (+) , DM (-) ,Merokok

RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

1.2 Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan umum
Pasien tampak sakit sedang dan Nyeri dada dengan keluhan skala 6 ( nyeri sedang )
Pindah dari Rgn ICCU tgl 15 /01/2021
TTV : TD. 126/81 mmHg, Nadi : 72 x/menit, P : 22 x/menit, Suhu : 36.2, Spo2 99 %
Tingkat kesadaran : Composmentis, E: 4 (spontan), V: 5 (terorientasi), M: 6 (mematuhi
perintah).

b. Kulit
Turgor kulit baik segera kembali dalam posisi awal sebelum 2 detik , warna kulit sawo
matang, tidak ada luka atau lesi, dan kebersihan kulit pasien baik, tidak ada kelainan
pada kulit pasien.

c. Kepala dan leher

Keadaan kepala dan leher pasien normal. Rambut pasien tampak bersih, tidak terdapat
benjolan maupun lesi pada kepala pasien, rambut tampak bersih, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan peningkatan JVP.

d. Penglihatan dan Mata

 Mata pasien masih jelas melihat dan tidak menggunakan alat bantu melihat, lapang
pandang pasien bagus, konjungtiva pasien tidak anemis.Ikterik (-), Arkus senilis (-) .
petechie (-),

e. Penciuman dan hidung

Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan fungsi penciuman pasien normal. Hidung
pasien normal, tidak ada sekret dan atau sumbatan jalan napas, tidak ada tanda
peradangan, terpasang oksigen dengan kanul nasal. Kadang-kadang

f. Pendengaran dan telinga

Telinga pasien bersih tidak terdapat lesi, telinga pasien normal tidak ada gangguan saat
mendengar. Pasien juga tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut pasien tidak terdapat lesi, bibir pasien berwarna merah muda,
simetris. Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan tidak ada terdapat peradangan
pada mulut pasien, serta tidak ada kelainan bentuk mulut dan gigi pasien.

h. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi iga (-), tidak terlihat iktus kordis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi atau kelainan bentuk pada kosta, PMI di
Ics 5 di mid klavikula kiri .
Perkusi: pekak ics 2 sd ics 5 garis mid klavikula .
Auskultasi: bunyi napas vesikular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal .
Pasien mengeluh nyeri dada skala 6

i. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat luka dan lesi.
Auskultasi: peristaltik usus normal.
Perkusi: terdapat bunyi timpani pada abdomen pasien.
Palpasi: tidak ada hepatomegali, tidak ada spenomegali , Acistes (-)

j. Genetalia dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem, daerah genitalia terlihat cukup
bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya, terpasang Kondom
kateter

k. Ekstrimitas atas dan bawah

Pasien bedrest, ADL dibantu sebagian, ektrimitas bawah, pitting edem skala 0 , nyeri
daerah kaki atau lutut kiri , sehingga susah berjalan
 Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555
Kekuatan otot pada kedua ektrimitas dalam batas normal/ tidak ada kelemahan.

1.3 Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual

a. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah: pasien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
Di RS: pasien aktivitas dibantu sebagian, karena bedrest dan tidak melakukan aktivitas
berlebih .

b. Personal hygiene
Di Rumah: pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS: ADL dan personal hygiene dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Nutrisi
Di Rumah: kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan lauk-pauk. tidak
ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS: makan dan minum normal habis satu porsi yang di sediakan

d. Eliminasi
Di Rumah: pasien mengatakan BAB normal 1x sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah
urine 500 cc/hari.
Di RS : Jumlah urine 1000 cc/hari

e. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.

f. Psikososial
Pasien tidak merasa cemas lagi pasien menerima atas penyakit yang sedang
dideritanya saat ini dengan pasrah

g. Spritual
Pasien berdoa dan memohon untuk kesembuhan penyakit yang diderita pasien saat ini.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG tgl 14/01/2021 SB + PVC Coplet , tgl 16/01/2021 : SB + VES Unipokal
Foto Thorax: Normal
Laboratorium:
 HB: 14.0 gr/dl, Lekosit : 5.9 ribu/ul , Eritrosit 4.70 juta/ul , Hematokrit 40.6 %
CKMB 11 U/L SGOT 25 U/L SGPT 20 U/L. GDS 117 mg/dl
Ureum: 42 mg/dl
Kreatinin: 1.31 mg/dl,
Natrium 135 Meq/L Kalium 3.6 Meq/L Chlorida 106 Meq/L.

1.5 Terapi Farmakologi

- Venpoln
- CPG 1 x 75
- Atorvastatin 0-0-40
- Concor / Bisoprolol 1 x 25 mg
- ISDN 5 mg 3 x 1
- Candersatan 8 mg 1X1
- Inj lansoprasol 1- 0 – 0