ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 30 tahun
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat :Banjarmasin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 29 Desember 2020
Diagnosa Medis : Cidera Kepala Sedang
Nomor Rekam Medik : 21-1092-19-xx
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Istri klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Istri klien mengatakan klien mengalami kecelakaan
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 29-12-20 pukul 08.00 suaminya mengalami kecelakaan
kendaraan pada saat berangkat ketempat kerja, klien mengatakan menurut saksi mata
ditempat kejadian suami klien mengendarai sepeda motornya dengan kecepatan tinggi
dan kehilanagn kendali pada saat ada pengendara lain yang menyebrang mendadak
dan klien kehilangan keseimbangan. Klien terpental sejauh ±6 meter helm klien
terlepas dan kepala klien mengahantam pot bunga di trotoar. Klien langsung
mengalami penurunan kesadaran. Klien dilakukan operasi kraniotomi pada tanggal 31-
oktober-2020 untuk membersihkan perdarahan dan kotoran berupa pasir dari kepala
klien.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Istri klien mengatakan sebelumnya klien juga pernah mengalami kecelakaan tapi ia
hanya mengalami luka lecet

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)

Istri klien mengatakan didalam anggota keluarga suaminya tidak ada yang menderita
penyakit keturunan seperti Hipertensi, Asma dan diabetes

: perempuan
: laki laki
: klien
: serumah

5. Riwayat Tumbuh Kembang (khusus pada klien: anak yang berusia 0-18 tahun)
(OPTIONAL, JIKA ADA PASIEN)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
 6. Full Set Vital Sign
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 98 x/mnt (Irama : Reguler ; Pulse : tidak kuat angkat)
Respirasi : 19 x/mnt (Irama : Irreguler ; Kedalaman : Dangkal )
T : 36,40C
Tingkat Kesadaran : Somnolen
GCS : E: 3(Membuka mata dg rangsangan suara)
V: 2(kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M:5(Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)

7. Sample (Khusus Pada Kasus Trauma)

a. S (Sign & Symtomps)
Klien mengalami penurunan kesadaran, tampak ada luka robek di pelipis kiri, luka
tampak kotor tampak ada benda asing (pasir) di bagian luka robek.
b. A (Allergy)
Istri klien mengatakan suaminya tidak memiliki alergi baik terhadap makanan
ataupun obat obatan
c. M (Medication)
Istri klien mengatakan suaminya sedang tidak dalam kondisi menggunakan obat
obatan apapun
d. P (Past Medical History)
Istri klien mengatakan sebelum nya klien juga pernah mengalami kecelakaan, tetapi
klien hanya mengalami luka lecet
e. L (Last Meal)
Sebelum kejadian klien sarapan satu porsi nasi kuning dengan lauk ikan haruan
f. E (Even)
Kecelakaan lalu lintas

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan umum klien tampak mengalami penurunan kesadaran, berkata kata tidak
sesuai (kekacauan bahasa) sesekali berteriak dan melakukan gerakan gerakan
ekstermitas yang tidak terkontrol yaitu memegang area post op craniotomi
2. Kulit
Keadaan umum kulit kotor, tampak ada luka lecet di bahu, lutut dan kaki bagian kiri
3. Kepala dan Leher
Pre operatif
Keadaan umum kepala tampak ada luka robek pada plipis kiri, tampak ada perdarahan
yang keluar secara, luka tampak kotor karena ada pasir yang menempel. Keadaan
umum leher baik, tidak ada trauma pada leher, tidak terdapat memar pada leher, tidak
ada batasan gerak pada leher.
Post operatif
Keadaam umum kepala baik, tampak luka bekas operasi tertutup oleh perban, perban
tampak kotor, terdapat jahitan sepanjang ±7cm. keadaan umum leher baik, klien
sesekali tampak menggerakkan lehernya.
4. Penglihatan dan Mata
Klien mengalami penurunan kesadaran, klien membuka mata hanya jika diajak
bicara/dipanggil nama nya, kemudian klien akan memejamkan matanya kembali.
Respon pupil terhadap cahaya melambat.
5. Penciuman dan Hidung
Keadaan umum hidung baik, tidak terdapat sumbatan pada hidung, tidak terdapat
cuping hidung, tidak terdapat obstruksi pada lubang hidung,terpasang selang NGT
pada lubang hidung sebelah kanan. klien dapat bernafas dengan spontan, tidak ada
pengeluaran darah dari hidung.
6. Pendengaran dan Telinga
Keadaan umum telinga baik, klien dapat mendengar saat dipanggil namanya walaupun
klien tidak merespon, tidak ada pengeluaran darah dari telinga
7. Mulut dan Gigi
Keadaan umum mulut tampak ada luka lecet pada bibir bawah, gigi utuh dan lengkap
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Keadaan umum dada baik, ekspansi kedua dada smetris, pernafasan baik, tidak ada
gangguan pernafasan, klien bernafas dengan spontan tidak ada otot bantu nafas
Sirkulasi: CRT <2detik
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : keadaan umum perut baik, tidak ada luka pada bagian perut
Auskultasi : bising usus 13x/menit
Palpasi : tidak ada massa pada perut
Perkusi : Timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Keadaan umum genetelia baikk
 11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Rentang gerak ekstermitas klien baik dan penuh, tampak ada luka lecet pada
ekstermitas atas, dan pada ekstermitas bawah bagian kiri. Klien selalu berusaha
memegang area post op craniotomi
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Aktivitas klien sehari hari adalah klien sebagai karyawan swasta bekerja
dari pukul 08.00-17.00. setelah itu klien beristirahat dirumah
Di RS : Selama di Rumah sakit klien tidak melakukan aktivitas apapun
Personal Hygiene
Di Rumah : klien mandi 2xsehari, gosok gigi 3xsehari dan keramas 2hari sekali
Di RS : selama di RS klien tidak dapat mandi
Nutrisi
Di Rumah : Klien makan 3 kali sehari dengan 1 porsi penuh lauk, sayur dan nasi
Di RS : klien hanya makan makanan cair yang terpasang dari selang NGT dan
nutrisi tampbahan dari infus
Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : klien BAB 1 kali sehari dan BAK 7-8 kali sehari
Di RS : klien belum ada BAK selama dirawat di RS dan terpasang DC dengan
jumlah cairan 1200ml/24 jam

2. Seksualitas
-

3. Psikososial
-
4. Spiritual
Klien beragama islam
E. Data Fokus
Pre Operatif
Data Subjektif:
- Istri klien mengatakan klien mengalami kecelakaan
- Istri klien mengatakan saat kecelakaan suaminya terpental sejauh ±6 meter dan
menghantam pot bunga di trotoar
- Istri klien mengatakan suaminya langsung mengalami penurunan kesadaran
- Istri klien mengatakan suaminya sering berbicara tidak jelas
- Istri klien mengatakan suaminya sering tidak merespon saat diajak bicara
- Istri klien mengatakan suaminya masih bisa merespon yaitu dg mmbuka mata saat
namanya dipanggil
Data Objective:
- Tampak ada luka robek pada plipis kiri
- Klien tampak mengalami penurunan kesadaran
- Respon pupil terhadap cahaya melambat
- Klien tampak gelisah
- Klien menunjukan postur dekortikasi (fleksi)
- TTV
TD: 140/90
N: 98x/m
RR: 19x/m
T: 36,4◦c
- Tingkat kesadaran : Somnolen
E: 3(Membuka mata dg rangsangan suara)
V: 2(kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M:5(Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)

Post operatif
Data subjektif:
- Istri klien mengatakan klien dilakukan operasi craniotomi pada tanggal 31-20-2020
- Istri klien mengatakan klien sering melakukan gerakan yang tidak terkontrol
- Istri klien mengatakan klien selalu ingin memegang area sekitar post operasi
Data objektif:
- Tampak ada luka post operasi craniotomi sepanjang ±7cm
- Balutan tampak kotor
- Klien tampak melakukan pergerakan ektermitas dengan tidak terkontrol
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Nama Dosis Cara Komposisi Golongan Indikasi/ Efek
Obat Pemberian Obat Kontraindikasi Samping
(Isi)
II. Analisa Data
preoperatif
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1
DS:
 Istri klien mengatakan
suaminya langsung
mengalami penurunan
kesadaran
 Istri klien mengatakan klien
mengalami kecelakaan
Edema serebral (akibat Penurunaan kapasitas
DO:
cidera kepala) adaptif intrakranial
 Klien tampak lesu dan lemah
 Klien tampak gelisah
 Pola nafas irreguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Respon pupil melambat
 TTV:
TD : 140/90
N : 98x/m
RR : 19x/m
T : 36,4◦
Tingkat kesadaran somnolen
G : 3 (Membuka mata dg
rangsangan suara)
V : 2 (kata kata tidak
sesuai/kacau bahasa)
M : 5 (Dapat melokalisir
nyeri/menekuk/fleksi)

2 DS:
 Istri klien mengatakan
 suaminya mengalami
penurunan kesadaran
 Istri klien mengatakan
suaminya sering berbicara
tidak jelas
 Istri klien mengatakan
suaminya sering tidak
merespon saat diajak bicara
Penurunan sirkulasi Gangguan komunikasi
 Istri klien mengatakan
serebral verbal
suaminya masih bisa
merespon yaitu dg membuka
mata pada saat namanya
dipanggil
DO:
 Klien tampak berbicara tidak
jelas
 Verbalisasi klien tidak tepat
 Tidak ada kontak mata
 Klien tidak mampu
menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh

Post operatif
 No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS:
 Istri klien mengatakan klien
sering melakukan gerakan
yang tidak terkontrol
Gangguan fungsi kognitif Defisit pengetahuan
 Istri klien mengatakan klien
selalu ingin memegang area
sekitar post operasi
DO:
 Tampak ada luka post
operasi craniotomi
sepanjang ±7cm
 Balutan tampak kotor
 Klien tampak melakukan
pergerakan ektermitas
dengan tidak terkontrol

2 Faktor resiko
 Efek prosedur invasif

DO
 Klien dilakukan operasi
Tindakan invasif Resiko infeksi
craniotomi pada 31-12-2020
 Tampak ada bekas post op
pada bagian kepala dg
ditutup perban
 Tampak ada luka jahitan
sepanjang ±7cm
Balutan tampak kotor

III. Prioritas masalah

1. Penurunan kapasitas adaptif b/d Edema serbral (cidera kepala)
2. Gangguan komunikasi verbal b/d penurunan sirkulasi serebral
3. Defisit pengetahuan b/d gangguan fungsi kognitif
4. Resiko infeksi faktor resiko : tindakan invasif
IV. Intervensi Keperawatan
Pre operatif
No SDKI SLKI
1 Penurunan kapasitas adaptif Setelah dilakukan tindakan
b/d Edema serbral (cidera keperawatan, diharapkan masalah
kepala) dapat teratasi dengan kriteria hasil:
Kapasitas adaptif intracranial
L.06049
 Tingkat kesadaran meningkat
 Fungsi kognitif meningkat
 Tidak ada agitasi
 Tidak ada muntah
 Tekanan darah membaik
 Respon pupil membaik
 Tidak ada peningkatan tekanan
intracranial
SIKI Rasional
Pemantauan tekanan intracranial I.06198
observasi
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi
 Monitor frekuensi jantung
 Monitor irreguleritas suara nafas
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor kada CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan prfusi serebal
 Monitor jumlah, kecepatan, dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK
Terapeutik
 Ambil sampel drainase serebrospinal
 Kolaborasi transduser
 Pertahankan sterilitas sistem
pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
 Bilas sistem pemantauan
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
 No SDKI SLKI
2 Gangguan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan
b/d penurunan sirkulasi keperawatan diharapkan masalah
serebral teratasi dengan kriteria hasil
Komunikasi verbal L13118
 Kemampuan bicara meningkat
 Kemampuan mendengar
meningkat
 Kesesuain ekspresi meningkat
 Kontak mata
SIKI Rasional
Terapi validasi 1.09332
Observasi
 Identifikasi tahap gangguan kognitif
 Monitor dan refleksikan gestur
Terapeutik
 Hindari menggunakan strategi validasi
jika bingung disebabkan oleh penyebab
akut reversebel atau tahap vegetasi
 Dengarkan dengan empati
 tahan diri untuk mengoreksi atau
menantang persepsi dan pengalama
pasien
 ajukan pertanyaan faktual yang tidak
mengancam
 ualngi perkataan, ulangi kata kata kunci,
sesuaikan dengan nada bicara
 pertahankan kontak mata
 gunakan sentuhan suportif
 gunakan bahasa dan gaya komunikasi
pasien
 libatkan dalam kegiatan sesuai
kebutuhan
edukasi
 anjurkan mengekspresikan emosi sesuai
pengalaman
 anjurkan melakukan kegiatan bernyanyi
dan bermain musik yang familiar
 anjurkan mengenang peristiwa
sebelumnya untuk mengidentifikasi
metode koping yang pernah digunakan
sebelumnya
 Intervensi Keperawatan
Post operatif
No SDKI
3 Defisit pengetahuan b/d
gangguan fungsi kognitif
SLKI
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan masalah
teratasi dengan kriteria hasil
Tingkat Agitasi L.09092
 Kegelisahan menurun
 Tidak mampu menahan diri
menurun
 Pergerakan berulang menurun
 Tidak memukul, menendang,
menolak bantuan, meludah dan
mengigit
 Emosi membaik
 Status hidrasi membaik
 Tekanan darah membaik
 Tekanan nadi radial membaik
SIKI Rasional
Edukasi keselamatan lingkungan I.12384
Observasi
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan
berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif,
fan kebiasaan
 Identifikasi bahaya keamanan di
lingkungan
Terapeutik
 Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan esehatan sesuai
kesepakatan
 Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
 Anjurkan menyediakan alat bantu (mis.
Pegangan tangan, keset anti selip dll)
 Anjurkan menggunakan alat pelindung
(mis. Restrain, rel samping, penutup
pintu, pagar dll)
 Informasikan nomor telpon darurat
 Anjurkan melakukan program skrining
lingkungan
 Ajarkan individu dan kelompok beresiko
tinggi tentang bahaya lingkungan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan pihak lain untuk
meningkatkan kemanan lingkungan

No SDKI SLKI SIKI Rasional

4 Resiko infeksi faktor resiko : Setelah dilakukan tindakan
Pencegahan infeksi
tindakan invasif keperawatan diharapkan masalah
dapat teratasi dengan kriteria hasil : Observasi
 klien terbebas dari tanda dan  Cuci tangan sebelum dan sesudah
gejala infeksi tindakan
 mendeskripsikan proses  observasi adanya tanda tanda infeksi
penularan penyakit  melaporkan jka dicurigai ada tanda
 menunjukan kemampuan tanda infeksi
mencegah timbulnya infeksi Terapeutik
 menujukan perilaku hidup sehat  bersihkan area yang menjadi sumber
inveksi
 gunakan sarung tangan sebelum
melakukan tindakan
Edukasi
 Informasikan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik

Implementasi Keperawatan (pre operatif)

No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 29-12-2020 Identifikasi penyebab peningkatan TIK

1
: Klien mengalami kecelakaan lalu lintas sehingga terjadi cidera kepala sedang

Monitor peningkatan TD
: TD : 140/90 mmHg

Monitor pelebaran tekanan nadi

:Nadi ireguler dan dangka (tidak kuat angkat)

Monitor penurunan tingkat kesadaran

:Klien mengalami penurunan tingkat kesadaran : somnolen
E: 3(Membuka mata dg rangsangan suara)
V: 2(kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M:5(Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)

Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil

:Respon pupil terhadap cahaya melambat

Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

: Klien dapat membuka mata dengan rangsangan suara

Pertahankan posisi kepala dan leher netral

: Posisi kepala dan leher sejajar
2 29-12-2020 Identifikasi tahap gangguan kognitif

2 : klien mengalami penurunan yang mengakibatkan kekecauan bahasa

Monitor dan refleksikan gestur

: klien tampak melakukan gerakan gerakan tidak terkontrol

Dengarkan dengan empati

: mendengarkan hal yang disampaikan klien walaupun klien mengatakan kalimat yang sulit
dipahami

tahan diri untuk mengoreksi atau menantang persepsi dan pengalama pasien
: tidak mengoreksi atau menantang presepsi klien walaupun klien mengatakan kalimat yang sulit
dipahami

pertahankan kontak mata

: tidak ada kontak mata, klien hanya membuka mata pada saat namanya dipanggil dan setelah
itu klien akan menutup matanya kembali

gunakan sentuhan suportif

: melakukan sentuhan pada bahu klien pada saat hendak melakukan tindakan
 Implementasi Keperawatan (post operatif)
No Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
3 1-01-2021 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
: istri klien siap dan mampu untul menerima informasi yang akan diberikan

3 Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik, kognitif, fan kebiasaan
: klien butuh didampingi oleh orang lain karena klien sering melakukan gerakan yang tidak
terkontrol

Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan

: klien tampak beberapa kali ingin menyentuk area bekas operasi

Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. Restrain, rel samping, penutup pintu, pagar dll)
: terpasang rel samping pada tempat tidur

Informasikan nomor telpon darurat

: menganjurkan keluarga untuk meminta bantuan pada saat darurat

Anjurkan melakukan program skrining lingkungan

: melakukan program skrining lingkungan yaitu dengan menjauhkan benda benda yang dapat
berpotensi menciderai pasien
4 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

4
: perawat mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

observasi adanya tanda tanda infeksi

: tidak ditemukan adanya tanda tanda infeksi

melaporkan jka dicurigai ada tanda tanda infeksi

:-
Menggunakan sarung tangan steril’
:-

Bersihkan area yang menjadi sumber inveksi

 : membersihkan area sekitar luka post op
Informasikan tanda dan gejala infeksi
: Menginformasikan kepada istri klien tanda dan gejala infeksi yaitu: Rubor(merah),
Kalor(panas), dolor(Nyeri), tumor(bengkak) Fungsiolaesa
Kolaborasi pemberian antibiotik

V. Evaluasi (pre operatif)

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1. 29-12-2020 07.00 S:

1
 Istri klien mengatakan suaminya masih mengalami penurunan
kesadaran
 Istri klien mengatakan klien mengalami kecelakaan
O:
 Klien tampak lesu dan lemah
 Klien tampak gelisah
 Pola nafas irreguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Respon pupil melambat
 TTV:
TD : 130/80
N : 97x/m
RR : 21x/m
T : 37,4◦
 Tingkat kesadaran somnolen
G : 3 (Membuka mata dg rangsangan suara)
V : 2 (kata kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M : 5 (Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:

 Identifikasi penyebab peningkatan TIK

 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral

E:
 Identifikasi penyebab peningkatan TIK
: Klien mengalami kecelakaan lalu lintas sehingga terjadi cidera
kepala sedang

 Monitor peningkatan TD
: TD : 140/90 mmHg

 Monitor pelebaran tekanan nadi

:Nadi ireguler dan dangka (tidak kuat angkat)

 Monitor penurunan tingkat kesadaran

:Klien mengalami penurunan tingkat kesadaran : somnolen
E: 3(Membuka mata dg rangsangan suara)
V: 2(kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M:5(Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)
  Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
:Respon pupil terhadap cahaya melambat

 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

: Klien dapat membuka mata dengan rangsangan suara

 Pertahankan posisi kepala dan leher netral

: Posisi kepala dan leher sejajar

2 29-12-2020 07.00 S:

2
 Istri klien mengatakan suaminya mengalami penurunan kesadaran
 Istri klien mengatakan suaminya sering berbicara tidak jelas
 Istri klien mengatakan suaminya sering tidak merespon saat diajak
bicara
 Istri klien mengatakan suaminya masih bisa merespon yaitu dg
membuka mata pada saat namanya dipanggil
O:
 Klien tampak berbicara tidak jelas
 Verbalisasi klien tidak tepat
 Tidak ada kontak mata
 Klien tidak mampu menggunakan ekspresi wajah atau tubuh
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
 Identifikasi tahap gangguan kognitif
 Monitor dan refleksikan gestur
 Dengarkan dengan empati
 Tahan diri untuk mengoreksi atau menantang persepsi dan pengalama
 pasien danpertahankan kontak mata
 gunakan sentuhan suportif

E:
 Identifikasi tahap gangguan kognitif

: klien mengalami penurunan yang mengakibatkan kekecauan bahasa

 Monitor dan refleksikan gestur

: klien tampak melakukan gerakan gerakan tidak terkontrol

 Dengarkan dengan empati

: mendengarkan hal yang disampaikan klien walaupun klien

mengatakan kalimat yang sulit dipahami

 tahan diri untuk mengoreksi atau menantang persepsi dan pengalama

pasien
: tidak mengoreksi atau menantang presepsi klien walaupun klien
mengatakan kalimat yang sulit dipahami

 pertahankan kontak mata

: tidak ada kontak mata, klien hanya membuka mata pada saat
namanya dipanggil dan setelah itu klien akan menutup matanya
kembali

 gunakan sentuhan suportif

: melakukan sentuhan pada bahu klien pada saat hendak melakukan
tindakan

EVALUASI (post operatif)

No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
 Keperawatan (SOAPIE)
1 2-01-2020 07.00 S:

3
 Istri klien mengatakan klien sering melakukan gerakan yang tidak
terkontrol
 Istri klien mengatakan klien selalu ingin memegang area sekitar post
operasi
O:
 Tampak ada luka post operasi craniotomi sepanjang ±7cm
 Balutan tampak kotor
 Klien tampak melakukan pergerakan ektermitas dengan tidak terkontrol
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
I:
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik,
kognitif, fan kebiasaan
 Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan
 Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. Restrain, rel samping,
penutup pintu, pagar dll)
 Informasikan nomor telpon darurat
 Anjurkan melakukan program skrining lingkungan
E:
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
: istri klien siap dan mampu untul menerima informasi yang akan
diberikan

 Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan tingkat fungsi fisik,

kognitif, fan kebiasaan
: klien butuh didampingi oleh orang lain karena klien sering melakukan
gerakan yang tidak terkontrol

 Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan

 : klien tampak beberapa kali ingin menyentuk area bekas operasi

 Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis. Restrain, rel samping,

penutup pintu, pagar dll)
: terpasang rel samping pada tempat tidur

 Informasikan nomor telpon darurat

: menganjurkan keluarga untuk meminta bantuan pada saat darurat

 Anjurkan melakukan program skrining lingkungan

: melakukan program skrining lingkungan yaitu dengan menjauhkan
benda benda yang dapat berpotensi menciderai pasien

2 2-01-2020 07.00 Faktor resiko

4
 Efek prosedur invasif

DO
 Klien dilakukan operasi craniotomi pada 31-12-2020
 Tampak ada bekas post op pada bagian kepala dg ditutup perban
 Tampak ada luka jahitan sepanjang ±7cm
 Balutan tampak bersih
 Tidak ada tanda tanda infeksi
 Area sekitar luka post op bersih
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
VI. CATATAN PERKEMBANGAN
Pre Operatif
Tgl Diagnosa Catatan perkembangan
keperawatan
30/12/2020 S:

1  Istri klien mengatakan

mengalami penurunan kesadaran
 Istri klien
kecelakaan
mengatakan
suaminya

klien
masih

mengalami

O:
 Klien tampak lesu dan lemah
 Klien tampak gelisah
 Pola nafas irreguler
 Tingkat kesadaran menurun
 Respon pupil melambat
 TTV:
TD : 1400/80
N : 94x/m
RR : 19x/m
T : 37,3◦
Tingkat kesadaran somnolen
G : 3 (Membuka mata dg rangsangan suara)
V : 2 (kata kata tidak sesuai/kacau bahasa)
M : 5 (Dapat melokalisir nyeri/menekuk/fleksi)
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan
Klien akan dilakukan tindakan operasi kraniotomi
pada 31-12-2020

S:

2  Istri klien mengatakan suaminya mengalami

penurunan kesadaran
 Istri klien mengatakan suaminya sering
berbicara tidak jelas
 Istri klien mengatakan suaminya sering tidak
merespon saat diajak bicara
 Istri klien mengatakan suaminya masih bisa
merespon yaitu dg membuka mata pada saat
namanya dipanggil
 O:
 Klien tampak berbicara tidak jelas
 Verbalisasi klien tidak tepat
 Tidak ada kontak mata
 Klien tidak mampu menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan
Klien akan dilakukan tindakan operasi kraniotomi
pada 31-12-2020
Post operatif
Tgl Diagnosa Catatan perkembangan
keperawatan
2/01/2021 S:

3
 Istri klien mengatakan klien sering melakukan
gerakan yang tidak terkontrol
 Istri klien mengatakan klien selalu ingin memegang
area sekitar post operasi

O:
 Tampak ada luka post operasi craniotomi
sepanjang ±7cm
 Balutan tampak bersih
 Klien tampak melakukan pergerakan ektermitas
dengan tidak terkontrol
 Terpasang restrain pada tangan sebelah kiri
 Terpasang rel pada sisi tempat tidur

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
I:
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
 Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan
tingkat fungsi fisik, kognitif, fan kebiasaan
 Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan
 Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis.
Restrain, rel samping, penutup pintu, pagar dll)
  Informasikan nomor telpon darurat
 Anjurkan melakukan program skrining
lingkungan
E:
 Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
informasi
: istri klien siap dan mampu untul menerima
informasi yang akan diberikan

 Identifikasi kebutuhan keselamatan berdasarkan

tingkat fungsi fisik, kognitif, fan kebiasaan
: klien butuh didampingi oleh orang lain karena
klien sering melakukan gerakan yang tidak
terkontrol

 Identifikasi bahaya keamanan di lingkungan

: klien tampak beberapa kali ingin menyentuk
area bekas operasi

 Anjurkan menggunakan alat pelindung (mis.

Restrain, rel samping, penutup pintu, pagar dll)
: terpasang rel samping pada tempat tidur

 Informasikan nomor telpon darurat

: menganjurkan keluarga untuk meminta bantuan
pada saat darurat

 Anjurkan melakukan program skrining

lingkungan
: melakukan program skrining lingkungan yaitu
dengan menjauhkan benda benda yang dapat
berpotensi menciderai pasien
3/01/2021 S:

3
 Istri klien mengatakan sudah tidak melakukan
gerakan tidak terkontrol
 Istri klien mengatakan untuk menjaga agar klien
tidak melakukan gerakan tidak terkontrol yang
mendadak, telah dipasangkan restrain pada
tangan klien
O:
 Tampak ada luka post operasi craniotomi
sepanjang ±7cm
 Balutan tampak bersih
 Klien tidak tampak melakukan pergerakan
ektermitas dengan tidak terkontrol
 Terpasang restrai pada tangan sebelah kiri
 Terpasang rel pada sisi tempat tidur
A: Masala teratasi
P: Intervensi dihentikan
VII. Discharge Planning
S :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
O :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
A :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
P :
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Banjarmasin, 20….

…………………………………………….