KUESIONER

HUBUNGAN MOTIVASI ORANG TUA

DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT
PADA PASIEN EPILEPSI

Karaktersitik Responden
Nama / Inisial :
Jenis Kelamin :
Umur :
Hubungan dengan pasien : Ayah / Ibu*
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :

Kuesioner Motivasi
Petunjuk pengisian:

Isilah tabel dibawah ini dengan memberi tanda centang (√) dalam salah satu opsi jawaban
disampingnya.
Keterangan:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No. Pernyataan SS S TS STS

Motivasi Intrinsik
1 Menyediakan waktu untuk berkomunikasi dan
berinteraksi dengan anak
2 Menanyakan bagaimana perkembangan
pengobatan anak kepada dokter / petugas
kesehatan
3 Memberikan pujian kepada anak ketika
meminum obat secara teratur
4 Menganggap sama dengan anggota keluarga lain
sehingga tidak ada prioritas untuk anak selama
menjalani pengobatan
5 Ikut serta dalam memantau perkembangan
pengobatan yang dijalani anak
6 Merasa tidak perlu mencari tau tentang penyakit
epilepsi
 No. Pernyataan SS S TS STS
7 Meminum obat secara terus menerus membuat
anak merasa bosan dan malas

Motivasi Ekstrinsik
8 Mengingatkan anak untuk beristirahat dengan
cukup
9 Selalu menyiapkan obat untuk anak
10 Tidak mengetahui penyakit anak
11 Berdiskusi tentang keadaan anak dengan anggota
keluarga lainnya dan mencari pengobatan terbaik
untuk anak
12 Mendengarkan keluhan dan keinginan anak
selama sakit
13 Memberitahukan bahaya yang akan terjadi jika
tidak rutin meminum obat
14 Mencari informasi mengenai kesehatan anak
selama pengobatan melalui buku, TV, internet
atau dari tenaga kesehatan

Kuesioner Kepatuhan
Petunjuk pengisian:

Isilah tabel dibawah ini dengan memberi tanda centang (√) dalam salah satu opsi jawaban
disampingnya.
Keterangan:
SL : Selalu
SR : Sering
KD : Kadang-Kadang
TP : Tidak Pernah

No. Pernyataan SL SR KD TP
1 Seberapa sering anak anda lupa minum obat
2 Seberapa sering anak anda memutuskan untuk
tidak meminum obat
3 Seberapa sering anak anda lupa mendapatkan
resep
4 Seberapa sering anak anda kehabisan obat
5 Seberapa sering anak anda melewatkan
meminum obat sebelum pergi ke dokter
6 Seberapa sering anak anda lalai minum obat
ketika merasa sehat
7 Seberapa sering anak anda lalai minum obat
ketika merasa sakit
8 Seberapa sering anak anda lalai minum obat
No. Pernyataan SL SR KD TP
ketika melakukan kecerobohan
9 Seberapa sering anak anda mengubah dosis
sesuai dengan keinginannya
10 Seberapa sering anak anda seharusnya meminum
obat ketika seharusnya meminum lebih dari
sekali sehari
11 Seberapa sering anak anda kehabisan untuk
mengisi ulang obat-obatan karena harganya
terlalu mahal
12 Seberapa sering anda merencanakan untuk
mengisi ulang obat-obatan sebelum habis