KUESIONER PRA PENELITIAN

HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KECEMASAN PADA

ANAK THALASEMIA DI PERHIMPUNAN ORANG TUA THALASEMIA
INDONESIA CABANG KEDIRI

A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Data orang tua
1) Usia :
2) Jenis Kelamin :
3) Jumlah Anak :
2. Data Anak
1) Usia :
2) Jenis Kelamin :
B. DUKUNGAN ORANG TUA
Petunjuk
Berilah tanda check list ( √ ) pada jawaban YA bila pertanyaan dibawah ini
sesuai dengan keadaan yang ada, atau pada kolom jawaban TIDAK, bila
pertanyaan di bawah ini tidak sesuai dengan keadaan dan kenyataan yang ada
saat ini. Jawablah dengan sejujurnya, dam reaksi (jawaban) anda yang pertama
pada umumnya adalah yang terbaik.

JAWABAN
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Anak tampak percaya diri
2 Saya sudah berusaha sebaik mungkin untuk merawat
anak saya
3 Saya siap ketika anak saya membutuhkan pertolongan
saya
4 Saya memberikan penghargaan/pujian saat anak saya
melakukan baik
5 Saya selalu mendukung semua kegiatan yang dilakukan
anak saya
6 Saya memotivasi anak saya untuk melakukan
pengobatan
7 Saya selalu mendampingi anak saat anak beraktivitas
8 Saya meluangkan waktu lebih banyak untuk anak saya
9 Saya dapat menerima keadaan anak saya
10 Saya tidak mengeluh/putus asa dengan keadaan anak
saya
C. KECEMASAN ANAK
JAWABAN
NO PERTANYAAN
YA TIDAK
1 Anak tampak tegang saat berangkat ke RS
2 Anak sering terlihat bingung
3 Anak sering bertanya tentang penyakitnya
4 Anak takut saat akan dilakukan tranfusi
5 Anak khawatir dengan keadaanya
6 Anak sukar berkonsentrasi
7 Anak sering mengalami perasaan tidak menentu
8 Anak mengalami susah tidur
9 Anak sering merasa gemetar
10 Anak sering mengalami perut mual