KUESIONER DAN LEMBAR OBSERVASI PENEITIAN

Diisi oleh peneliti

Kode Responden :

HUBUNGAN PERAN ORANG TUA DENGAN DAMPAK

HOSPITALISASI PADA ANAK USIA PRASEKOLAH
DI RSUD Dr. M. HAULLUSY AMBON

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Petunjuk Pengisian
Jawablah pertanyaan di bawah ini secara jujur dan benar dengan member
tanda check (✓) pada kolom pilihan yang tersedia!
1. Karakteristik Anak
Jenis Kelamin :

Laki-laki
Perempuan

Riwayat dirawat sebelumnya di rumah sakit :

Pernah

Belum pernah

2. Karakteristik Orang Tua

Orang tua :

Ayah

Ibu

Usia : Tahun
Pendidikan :

Tidaksekolah

SD

SLTP

SMA/SMU

Perguruan Tinggi (Diploma-Sarjana)

Pekerjaan :

Tidak Bekerja

Wiraswasta

Pegawai Swasta

PNS

Lain-lain

Pengalaman merawat anak di rumah sakit :

Pernah

Tidak Pernah
B. LEMBARAN KUESIONER DAMPAK HOSPITALISASI PADA ANAK

Petunjuk Pengisian

a. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan di bawah

b. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan kenyataan perilaku
yang ada pada anak saat dirawat di rumah sakit dengan memberi
tanda (✓) pada kolom jawaban yang tersedia dengan salah satu
pilihan jawaban berikut;
S : Sering
K : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

No. Pertanyaan S K TP
1. Apakah anak menginginkan ditunggui oleh orang tua
2. Apakah anak menangis jika ditinggal orang tua dalam
waktu yang tidak lama.
3. Apakah anak menangis jika di dekati perwat
4. Apakah anak meminta perawat atau dokter untuk
keluar dari ruang rawat
5. Apakah anak memukul perawat atau dokter yang
sedang memberikan perawatan
6. Apakah anak tidak menolak perawat saat akan
melakukan prosedur perawatan
7. Apakah anak menangis saat dilakukan tindakan
keperawatan
8. Apakah anak marah saat di lakukan tindakan
keperawatan
9. Apakah anak meminta peralatan yang akan di pakai
untuk tindakan keperawatan agar tidak di pakai
perawat
10. Apakah anak berusaha turun dari tempat tidur saat
akan dilakukan tindakan keperawatan
11. Apakah anak meminta pulang
12. Apakah anak menangis dan sulit di tenangkan jika
keinginannya tidak dipenuhi
13. Apakah anak meminta digendong orang tua untuk
keluar dari ruangan saat di rawat
14. Apakah anak marah saat diminta untuk tidur diatas
tempat tidurnya
15. Apakah anak mulai mengompol yang sebelumnya
tidak pernah terjadi
16. Apakah anak tidak mau di besuk oleh temannya atau
saudara yang lain
17. Apakah anak mengungkapkan rasa bersalah karena
sakitnya
18. Apakah anak bertanya mengapa anak bisa sakit
19. Apakah anak tidak mau makan
20. Apakah anak tidak berminat untuk bermain
21. Apakah anak berkenalan dengan teman satu ruangan
22. Apakah anak bermain dengan anak lain yang sedang
dirawat
23. Apakah anak meminta perawat untuk bermain dengan
anak
24. Apakah anak diam dan mengikuti perintah saat di
lakukan prosedur tindakan
25. Apakah anak tetap tenang meskipun ditinggalkan
orang tua
C. LEMBARAN KUESIONER PERAN SERTA ORANG TUA

Petunjuk Pengisian

c. Bacalah dengan seksama setiap pertanyaan di bawah

d. Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan kenyataan perilaku
yang ada pada anak saat dirawat di rumah sakit dengan memberi
tanda (✓) pada kolom jawaban yang tersedia dengan salah satu
pilihan jawaban berikut;
S : Sering
K : Kadang-kadang
TP : Tidak Pernah

No. Pertanyaan S K TP
Bantuan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
1. Ibu atau bapak membantu membersikan muka dan
mata
2. Ibu dan bapak membantu anak dalam perawatan
mulut
3. Ibu atau bapak membantu anak menggosok gigi
4. Ibu atau bapak memandikan anak
5. Ibu atau bapak mengganti celana dan baju anak
Bantuan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan makan dan minum
6. Ibu atau bapak membantu dan melayani anak untuk
makan
7. Ibu atau bapak membantu anak untuk menyiapkan
makan untuk makan
8. Ibu atau bapak mencatat jumlah makanan yang
dimakan anak
Bantuan orang tua dalam membantu tindakan keperawatan
9. Ibu atau bapak memberikan kompres jika anak
demam
10. Ibu atau bapak membantu memberkan minum obat
yang diminum anak
11. Ibu atau bapak mengatur waktu istirahat dan tidur
anak
12. Ibu atau bapak mengubah posisi tidur anak
13. Ibu atau bapak memberikan dukungan pada anak
selama mendapat terapi intravena
14. Ibu atau bapak mengawasi anak selama menerima
cairan infus
Bantuan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan psikologis
15. Ibu atau bapak memberikan lingkungan yang tenang
dan aman untuk anak
16. Ibu atau bapak membacakan cerita atau dongeng
pada anak
17. Ibu atau bapak bermain dengan anak
18. Ibu atau bapak memberikan kenyamanan kepada
anak dengan memeluk, mencium dan berbicara pada
anak
19. Ibu atau bapak mengajarkan anak untuk
berkomunikasi dengan sesama pasien anak
20. Ibu atau bapak mengarahkan dan memberikan
hukuman pada anak jika anak berperilaku kurang
baik
Bantuan orang tua dalam memberikan dukungan saat anak menerima
tindakan
21. Ibu atau bapak mendampingi anak saat diperiksa
22. Ibu atau bapak mendampingi dan mendukung anak
saat anak menerima tindakan yang membuat rasa
nyeri
23. Ibu atau bapak memberikan dukungan pada anak saat
mendapat suntikan
Bantuan orang tua dalam pemenuhan kebutuhan spiritual
24. Ibu atau bapak membacakan cerita tentang
keagamaan untuk mendorong kegiatan rohani anak
25. Ibu atau bapak mengajakan aku untuk berdoa