KUESIONER PENELITIAN TINGKAT KECEMASAN PADA ANAK USIA

PRASEKOLAH YANG MENJALANI HOSPITALISASI

Hari/Tanggal :

Petunjuk pengisian :
a. Bapak/Ibu orang tua/wali anak diharapkan bersedia mengisi pernyataan yang tersedia
dilembar kuesioner. Pilihlah sesuai tanpa ada dipengaruhi oleh orang lain dan unsur
paksaan.
b. Bacalah petanyaan-pertanyaan berikut ini dengan baik. Jangan ragu-ragu dalam
memilih jawaban dan jawablah dengan jujur karena jawaban anda sangat
mempengaruhi hasil penelitian ini. Beri tanda centang pada jawaban yang Bapak/Ibu
pilih.

A. DATA DEMOGRAFI RESPONDEN

1. Nama (Initial) :
2. Jenis kelamin :
3. Usia :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Suku :
7. Lama anak dirawat di Rumah Sakit :

B. KUESIONER HOSPITALISASI
Dibawah ini adalah pernyataan yang menggambarkan keadaan hospitalisasi pada anak. Beri
tanda checklist () setiap penyataan sesuai dengan respon yang paling sesuai dengan keadaan
anak

Keterangan :
1. Beri tanda checklist () pada kolom yang tersedia
2. Angka 4 : jika pernyataan tersebut sangat sering terjadi
Angka 3 : jika pernyataan sering terjadi
Angka 2 : jika pernyataan kadang kadang terjadi
Angka 1 : jika pernyataan jarang terjadi
Angka 0 : jika pernyataan sama sekali tidak pernah terjadi
No Pernyataan Benar Tidak Benar

1 Anak saya harus menjalani terapi atau

pengobatan di rumah sakit karena kondisi
kesehatan yang buruk
2 Rumah sakit dan keberadaan perawat
merupakan lingkungan yang asing bagi
anak saya
3 Anak saya tidak dapat bermain seperti
biasanya
4 Anak saya tidak dapat bertemu dengan
teman seperti biasanya
5 Selama berada di rumah sakit, anak saya
tidak dapat bertemu keluarganya dengan
bebas seperti biasanya
6 Anak saya tidak bisa melakukan aktivitas
dengan leluasa seperti biasanya
7 Anak saya mengalami nyeri
8 Anak saya mengalami demam
9 Anak saya harus menjalani prosedur
perawatan yang menyebabkan sakit di
tubuhnya
10 Anak saya harus menjalani prosedur
perawatan yang menyebabkan dirinya takut