KASUS ANAK KEPERAWATAN KRITIS

DENGAN TETRALOGI OF FALLOT

(TOF)
Dosen :Ns Jeni karundeng S.kep.,M.kep

Disusun Oleh : KELOMPOK 1

1. Anastasia
NIM :PO 71 21 20 068
2. Maria Nanaryain
NIM : PO 71 20 1 20 130
3. Marlince Giyai
NIM :PO 71 20 1 20 133
4. Lucia Wamang
NIM : PO 71 20 1 20 122
5. Novita Patimang Kalundu
NIM :PO 71 20 1 20 146
6. Avelina Siburian
NIM :PO 71 20 1 20 070
7. Riris Sarma B. Sianturi
NIM : PO 71 20 1 20 163

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES JAYAPURA

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN

JURUSAN KEPERAWATAN

2021
KASUS :

An.A seorang anak perempuan berusia 18 bulan datang ke klinik Special Dental Care Rumah
Sakit Hasan Sadikin Bandung tanggal 07 Oktober 2017 atasrujukan dari Bagian Kardiolog Anak
untuk mencari fokal infeksi dan penatalaksanaannya sebelum dilakukan operasi jantung di
Rumah Sakit HarapanKita Jakarta. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi Fallot , dengan gejala-
gejalaklinis berupa mudah lelah, sesak napas. Pasien Diagnosis kerja akhir dari
BagianKardiologi Anak adalah DF, yaitu compensated heart disease, DA, yaitu TOF.Pasien
tampak lemah dan kebiruan, ibu kalien mengatakan klien mengalamikesulitan dalam bernafas
dan tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan klinisditemukan keadaan sebagai berikut, status umum
berupa nadi suhu = 36 o C, nadi =152x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan darah = 100 x/80
mmHg, BB = 9 kgsebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75 cm. Pada status lokalis terlihat
ekstraoral tidak ada kelainan

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tgl. MRS : 07 Oktober 2017
Ruangan/kelas : Ratna/I No. kamar : 2B
Data Dasar :-
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : An.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 18 Bulan
Status Perkawinan : Belum
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : Belum
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. PB. Sudirman, no. 21 X
Diagnose medis : Tetralogi of Fallot
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
2) Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini.
3) Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi dan
saat hamil sering mengkonsumsi obat - obatan tanpa resep dokter.
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1) Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
2) Pola Nutrisi
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan,
yang biasanya 1 porsi anak-anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga
kali sehari.
- Minum
Klien biasanya minum ± 5-6 gelas/hari masing-masing 100 cc. Sekarang klien
hanya bisa minum ± 4 gelas
3) Pola Eliminasi
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali,
sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
4) Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami
kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
5) Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan-jalan bersama keluarga klien mudah
keletihan
 6) Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2-3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam20.30-
6.00. Ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena mengalami
kesulitan dalam bernafas.
7) Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
8) Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum dibawa
ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak mengeluh suhu
tubuh klien panas.
9) Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
10) Rasa aman
Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua
orangtuanya
11) Belajar
Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
12) Prestasi
Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
d. Pengkajian Fisik
1) Kesadaran Umum
Kesadaran : CM ( Compos Mentis )
Kebersihan : cukup bersih
2) Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur : tegak agak kurus
Status gizi : baik
3) Sistem penglihatan
 Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa merah
muda, sclera putih, visus 6/6.
4) Sistem pendengaran
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada,kelainan
tidak ada.
5) Sistem wicara
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6) Warna kulit : Sawo mateng
7) Suara waktu menangis : Cukup melengking dan agak keras
8) Tonus otot : Normal
9) Turgor kulit : Normal
10) Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan rambut rontok tidak ada.
11) Hidung : Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping hidung tidak ada,
kelainan tidak ada
12) Leher : bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran kelenjar limfa di leher
positif.
13) Persyarafan : normal
14) Alat kelamin : kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidak ada.
15) Anus : bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak ada.
16) Gejala cardinal :
Suhu : 360
Nadi : 152 x / menit
Respirasi : 40 x / menit
SPO2 : 92 %
17) Antropometri :
BB : 9 kg (sebelum sakit)
BB : 7 kg (saat dikaji)
TB : 75 cm
B. ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Masalah Keperawatan

.
1 DS :
- Ibu kalien mengatakan Gangguan pertukaran gas Gangguan pertukaran gas
pasien mengalami
kesulitan dalam
Sesak napas dan
bernafas( sesak nafas )
kelemahan tubuh
DO :
- Pasien tampak Iemah
dan kebiruan (sianosis),
Hipoksemia
- pasien terlihat sesak
Pencampuran darah kaya
napas
O2 dengan CO2
0
- suhu :36 c
- nadi :152 x / menit
- RR : 40 x / menit Defek sektum vertikel
- SPO2 : 92%
2 DS:
- Ibu klien mengatakan, Intoleransi aktifitas Intoleransi aktifitas.
aktivitas klien berkurang,
karena klien sering
Aktivitas berkurang
mengalami kelelahan dan
sering mengalami sesak
dalam bernafas.
Sering mengalami
DO:
kelelahan dan sesak
- Pasien tampak Iemah
bernafas
dan kebiruan
- Suhu : 360C
- Nadi : 152 x / menit Ketidakseimbangan
- RR : 40 x / menit antara suplai dan
 - SPO2 : 92% kebutuhan oksigen
3 DS: Ketidakseimbangan Ketidakseimbangan nutrisi:
- Ibu klien mengatakan, nutrisi: kurang dari kurang dari kebutuhan
klien tidak nafsu makan, kebutuhan tubuh tubuh
awal 1 porsi sekarang
menjadi ¼ porsi.
Berat badan menurun
DO:
- Klien biasanya minum ±
5 sampai 6 gelas/hari .
Kurang minat pada
Sekarang hanya bisa
makanan
minum ± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
- BB : 9 kg (sebelum
sakit)
- BB : 7 kg (saat dikaji)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi Ditandai dengan

Pasien tampak Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat sesak napas TTV :
suhu :360c , nadi :152 x / menit, RR : 40 x / menit , SPO2 : 92%
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen Ditandai dengan Pasien tampak Iemah dan kebiruan TTV
Suhu : 360C , Nadi : 152 x / menit, RR : 40 x / menit , SPO2 : 92%

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

asupan diet yang kurang Ditandai dengan Pasien tampak lemah , BB : 9 kg
(sebelum sakit), BB : 7 kg (saat dikaji) Klien biasanya minum ± 5 sampai 6
gelas/hari . Sekarang hanya bisa minum ± 4 gelas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1 Gangguan pertukaran Setelah diberikan -Mengobservasi Tanda-tanda
gas berhubungan Asuhan keperawatan 2 vital
dengan ventilasi x 24 jam Diharapakan -Berikan Posisi semi Fowler
perfusi, yang di Gangguan pertukaran -Monitor
tandai dengan : Gas dalam tubuh klien kecepatan,irama,kedalaman
DS : dapat diatasi dan kesulitan bernafas
- Ibu kalien Kriteria Hasil : -Monitor suara tambahan
mengatakan pasien -Klien dapat bernafas seperti ngorok atau Mengih
mengalami kesulitan dengan Normal -Monitor saturasi Oksigen
dalam bernafas. _ Tanda-tanda vital dalam Tubuh pasien
DO : normal -Monitor Kecepatan aliran
- Pasien tampak RR :23-35 x/menit Oksigen
Iemah dan kebiruan Spo2 : 98-99 % - Monitor Integritas mukosa
(sianosis), -warna kebiruan yang hidung akibat pemasangan
- pasien terlihat sesak timbul pada tubuh oksigen
napas dapat berkurang -Kolaborasi dengan Tim medis
- suhu : 360c penentuan dosis oksigen
- nadi : 152 x / menit
- RR : 40 x / menit
- SPO2 : 92%

2 Intoleransi aktivitas Setelah diberikan -Identifikasi Gangguan Fungsi

berhubungan dengan Asuhan Keperawatan tubuh yang mengakibatkan
ketidakseimbangan selama 2 x 24 jam kelelahan
antara suplai dan Diharapkan -Monitor kelelahan fisik dan
kebutuhan oksigen, Kriteria Hasil : emosional
yang ditandai dengan -Klien dapat -Monitor Pola dan jam tidur
 : Melakukan aktivitas klien
DS: -Klien tidak tampak -Monitor lokasi dan
- Ibu klien Lemah ketidaknyamanan selama
mengatakan, -Nafas klien dapat melakukan aktivitas
aktivitas klien kembali normal -Anjurkan tirah baring ( posisi
berkurang, karena sehingga dapat semi Fowler )
klien sering melakukan aktivitas -Anjurkan melakukan aktivitas
mengalami kelelahan secara bertahap
dan sering -Berkolaborasi dengan (ahli)
mengalami sesak terapi okupasi dalam
dalam bernafas. merencanakan dan memonitor
DO: Program aktivitas,Jika memang
- Pasien tampak di perlukan
Iemah dan kebiruan
- Suhu : 360C
- Nadi : 152 x / menit
- Respirasi : 40 x /
menit
- SPO2 : 92%

3 Ketidakseimbangan Setelah diberikan -Identifikasi Status Nutrisi

nutrisi kurang dari Asuhan keperawatan -Identifikasi Alergi dan
kebutuhan tubuh selama 2 x 24 jam, intoleransi makanan
berhubungan dengan Diharapakan -Identifikasi makanan yang di
asupan diet yang Ketidakseimbangan sukai
kurang, yang nutrisi kurang dari -Monitor Asupan Makanan
ditandai dengan : kebutuhan tubuh dapat - Monitor Berat Badan
DS: diatasi dengan -Lakukan Oral Hygiene
- Ibu klien Kriteria Hasil: sebelum makan,jika perlu
mengatakan, klien -Klien terlihat segar -Sajikan makanan secara
tidak nafsu makan, dan tiddak lemah menarik dan suhu yang sesuai
awal 1 porsi -Adanya peningkatan -Berikan makanan tinggi kalori
sekarang menjadi ¼ Berat Badan dan tinggi Protein
porsi. -Tidak ada Tanda- -Kolaborasi dengan ahli gizi
DO: tanda malnutrisi untuk menentukan jumlah
- Klien biasanya - Nafsu makan klien kalori dan nutrisi yang
minum ± 5 sampai 6 meningkat dengan diibutuhkan
gelas/hari . Sekarang menghabiskan porsi
hanya bisa minum ± makan klien saat di
4 gelas. RS
- Pasien tampak
lemah
- BB : 9 kg (sebelum
sakit)
- BB : 7 kg (saat
dikaji)