Penilaian Pasien

Kritis dengan
Neurologis
K ELO MPO K 3
• V I D I A N U RV I D I A N T I - JIHAN FITRIAH
• N O P I TA S A R I - M . A G U N G H I D AYAT
• A S S I FA R I Z K I TA
• I N D A H O K TAV I A N I - F I N D I P U T R A
Apa Itu Neurologis?
Status neurologis merupakan kemampuan sistem
saraf perifer dan pusat untuk menerima, memproses
dan merespon rangsangan internal dan eksternal.
(Moorhead, Johnson, Maas & Swanson, 2013)
 Status Neurologis
Pemeriksaan status neurologis dapat dibedakan menjadi
dua, yaitu
1. Pemeriksaan status neurologis pada pasien sadar (dapat
mengikuti perintah), dan
2. Pemeriksaan status neurologis pada pasien tidak sadar
(tidak dapat mengikuti perintah). Pemeriksaan status
neurologis pada pasien tidak sadar (tidak dapat
mengikuti perintah) dapat dilakukan dengan: (1)
pemeriksaan kesadaran (GCS), (2) pemeriksaan pupil,
dan (3) pemeriksaan beberapa saraf kranial (III, V, dan
VII) (Anness & Tirone, 2009).
Tujuan pemeriksaan
keperawatan neurologi
 Menggambarkan disfungsi neurologi terbaru.

 Mengidentifikasi defisit fungsional dan kemampuan

individu dalam fungsi ADL dan aspek lainnya.
Menggambarkan respon manusia terhadap masalah
kesehatan aktual dan potensial yang disebabkan oleh
disfungsi saraf.
 Penilaian Neurologis
Penilaian Neurologis

•Sebuah pendekatan yang sistematik

• Observasi
• Anamnesa: keluhan utama, waktu, sifat
& berat, lokasi & penjalarannya, faktor yg
membuat lebih berat/ ringan, keluhan
lain, pengobatan.
• Pemeriksaan Fisik
 PENGKAJIAN

PRIMER SEKUNDER

• Airway
• Airway • Status neurologis
• Breathing • Status neurologis
• Breathing • Tanda gejala
• Circulation • Tanda gejala
• Circulation peningkatan TIK
• Disability peningkatan TIK
• Disability
• Exposur
• Exposur
 Pengkajian Primer

Airway Breathing Circulatiom

Airway Breathing Circulatiom

• Kaji kepatenan jalan • Kaji pengembangan

• Kaji kepatenan jalan paru
nafas pasien, • Palpasi nadi: kaji
nafas pasien, • Frekuensi nafas, • Palpasi nadi: kaji
Kemampuan bicara kekuatan,
Kemampuan bicara pola nafas kekuatan,
verbal, bernafas frekuensi dan
verbal, bernafas • Kaji batuk frekuensi dan
• Tanda obstruksi jalan irama
• Tanda obstruksi jalan • Auskultasi: Ronchi irama
nafas (snoring atau • Kaji capilary refill
nafas (snoring atau atau wheezing • Kaji capilary refill
gurgling, Stridor, • Kaji warna kulit
gurgling, Stridor, • Cek saturasi oksigen • Kaji warna kulit
paradoxical chest • Kaji temperatur
paradoxical chest • Cek analisa gas • Kaji temperatur
movements, Sianosis • Kontrol
movements, Sianosis darah • Kontrol
• Kaji pergerakan dada perdarahan yang
• Kaji pergerakan dada • Berikan oksigen perdarahan yang
• Kaji sisa makanan, mengancam
• Kaji sisa makanan, sesuai kondisi mengancam
muntah, kehidupan
muntah, pasien kehidupan
penumpukan
penumpukan
 Exposure
Disability

• Buka pakaian pasien, periksa

• Buka pakaian pasien, periksa
cedera pada pasien.
cedera pada pasien.
• Diduga cedera leher atau
• Kaji tingkat kesadaran • Diduga cedera leher atau
• Kaji tingkat kesadaran tulang belakang, imobilisasi
tulang belakang, imobilisasi
• Kaji pupil (bentuk, in-line
• Kaji pupil (bentuk, in-line
ukuran, reaksi terhadap • Lakukan log roll ketika
ukuran, reaksi terhadap • Lakukan log roll ketika
cahaya) melakukan pemeriksaan
cahaya) melakukan pemeriksaan
pada punggung pasien.
• Kaji adanya defisit pada punggung pasien.
• Kaji adanya defisit • Perlu diperhatikan saat
• Perlu diperhatikan saat
neurologis pemeriksaan exposure,
neurologis pemeriksaan exposure,
hanya selama pemeriksaan
hanya selama pemeriksaan
eksternal.
eksternal.
 SEKUNDER

• Tanda vital: TD, Nadi, pernafasan, suhu

• Tanda vital: TD, Nadi, pernafasan, suhu
• Status neurologik: GCS, pupil, fungsi serebri umum, fs
• Status neurologik: GCS, pupil, fungsi serebri umum, fs
serebri khusus, fs saraf kranial, fungsi motorik, fungsi
serebri khusus, fs saraf kranial, fungsi motorik, fungsi
sensorik, fungs serebelum, refleks, rangsang meningeal.
sensorik, fungs serebelum, refleks, rangsang meningeal.
• Tanda & gejala Peningkatan TIK
• Tanda & gejala Peningkatan TIK
 Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan
• Tingkat kesadaran
• Tingkat kesadaran
• Saraf kranial
• Saraf kranial
• Fungsi sensorik
• Fungsi sensorik
Pengkajian • Fungsi motorik
• Fungsi motorik
Neurologi • Fungsi serebal
• Fungsi serebal
• Refleks
• Refleks
• Rangsang
• Rangsang
meningeal
meningeal
 Riwayat Kesehatan
Keluhan utama perubahan intelektual, gangguan memori, perubahan
dan riwayat kepribadian, sakit kepala, kejang, penurunan kesadaran,
penyakit saat ini vertigo, gangguan penglihatan/ pendengaran, kesulitan
bicara, disfungsi bowel/ bladder, disfagia

Riwayat Penyakit riwayat hipertensi, stroke, jantung, DM, trauma kepala,

Dahulu riwayat pembedahan, gangguan neuromuskuler

Riwayat penyakit • penyakit keturunan

keluarga & riwayat • Riwayat merokok, konsumsi alkohol, obat, eksposure
sosial zat karsionogenik
Tingkat Kesadaran

Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran merupakan indikator

Tingkat Kesadaran Tingkat kesadaran merupakan indikator
utama adanya perubahan status neurologi pasien karena
utama adanya perubahan status neurologi pasien karena
berhubungan dengan fungsi hemisfer cerebral dan reticular
berhubungan dengan fungsi hemisfer cerebral dan reticular
acticity system (RAS). Untuk mengkaji tingkat kesadaran dapat
acticity system (RAS). Untuk mengkaji tingkat kesadaran dapat
dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif. Cara kuantitatif yang
dilakukan secara kuantitatif dan kualitatif. Cara kuantitatif yang
sering digunakan adalah dengan menggunakan Glasgow Coma
sering digunakan adalah dengan menggunakan Glasgow Coma
Scale (GCS). Ada tiga parameter yang dilihat pada pemeriksaan
Scale (GCS). Ada tiga parameter yang dilihat pada pemeriksaan
kesadaran menggunakan GCS, yaitu respon membuka mata,
kesadaran menggunakan GCS, yaitu respon membuka mata,
respon verbal dan respon motorik. Berikut adalah penilaian
respon verbal dan respon motorik. Berikut adalah penilaian
tingkat kesadaran menggunakan GCS (Tarwoto, Wartonah &
tingkat kesadaran menggunakan GCS (Tarwoto, Wartonah &
Suryati, 2007)
Suryati, 2007)
Pemeriksaan GCS
(Glasgow Coma Scale)
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)

FOUR score digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran/

FOUR score digunakan pada pasien dengan penurunan kesadaran/
terpasang ventilasi mekanik.
terpasang ventilasi mekanik.
Penelitian Dewi dkk (2011): terdapat hubungan yang sangat
Penelitian Dewi dkk (2011): terdapat hubungan yang sangat
bermakna antara FOUR Score ≤9 dengan GCS ≤7.
bermakna antara FOUR Score ≤9 dengan GCS ≤7.
Hasil penilaian FOUR Score:
Hasil penilaian FOUR Score:
1. 0 – 7 : Risiko kematian tinggi
1. 0 – 7 : Risiko kematian tinggi
2. 8 – 14: Risiko kematian sedang
2. 8 – 14: Risiko kematian sedang
3. 15 – 16: Risko kematian rendah
3. 15 – 16: Risko kematian rendah
Anamnesis
• Status mental: Tingkat kesadaran, Atensi (pemusatan perhatian)
• Orientasi (orang, tempat, waktu) Orientasi merupakan kemampuan
untuk mengaitkan keadaan sekitar dengan pengalaman lampau. Untuk
mengkaji orientasi pasien, perawat bisa menanyakan tentang tempat,
waktu, orang dan situasi. Misal: Siapakah nama pasien?, Hari apakah
sekarang?, Dimanakah posisi pasien sekarang?, 
• Berbahasa: spontan, komperehensi (pemahaman bahasa), menamai,
repetisi (mengulang), membaca, menulis
• Memori: segera, jangka pendek, jangka panjang, Pengetahuan umum,
Abstraksi
•Pengenalan objek
•Respon emosional
Pengkajian Kekuatan Otot
Pengkajian Kekuatan Otot Kekuatan otot dapat diukur dengan
menggunakan skala 0-5 pada lokasi otot yang akan dinilai. Kekuatan
otot diukur dan dibandingkan antara ekstremitas bagian kanan dan kiri
(Batticaca, 2011).
Pemeriksaan Saraf Kranial
1. Olfaktorius (I) Fungsi : Penciuman, penghidu Cara pemeriksaan : --
• Anjurkan klien menutup salah satu lubang hidung
• Anjurkan pasien menebak bau yang diberikan dengan menutup mata
klien
• Lakukan hal tersebut pada kedua lubang hidung pasien.
2. Optikus (II) Fungsi : Tajam penglihatan dan lapang pandang Cara
Pemeriksaan :
• Pemeriksa berdiri di belakang klien
• Telunjuk jari pemeriksa digerakand ari belakang ke depan
•Anjurkan klien mengangkat tangan bila telah melihat tangan pemeriksa
Pemeriksaan Saraf Kranial
3. Okulomotorius, troklearisdan, abducen (III,IV,VI) Fungsi : Keadaan
pupil, pergerakan bola, mata dan kelopak mata Cara Pemeriksaan :
• Pemeriksa berdiri didepan klien
•Anjurkan klien mengikuti jari tangan pemeriksa
•N III sudut lateral atas dan sudut medial atas, sudut lateral bawah dan
medial
• N VI Lateral
•N IV sudut medial bawah
Pemeriksaan Saraf Kranial
4. Trochlearis
• fungsi : saraf motorik, gerakan mata kebawah dan kedalam
• Cara pemeriksaan : sama seperti nervus III
5. Trigeminus
• fungsi : saraf motorik, gerakan mengunya, sensi wajah, lidah dan gigi,
refleks korenea dan refleks kedis
• Cara pemeriksaan : menggerakan rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi,
menyentuh permukaan kornea dengan kapas.
 6. Abdusen
• fungsi : saraf motorik, deviasi mata ke lateral
• Cara pemeriksaan : sama seperti nervus III
7. Fasialis
• fungsi : saraf motorik, untuk ekspresi wajah
• Cara pemeriksaan : senyum, bersiul, mengangkat alis mata, menutup
kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan
gula dan garam
8. Verstibulocochlearis
• fungsi : saraf sensorik, untuk pndengaran dan keseimbangan
• Cara pemeriksaan : test webber dan rinne
9. Glosofaringeus
• fungsi : saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa
• Cara pemeriksaan : membedakan rasa manis dan asam
10. Vagus
• fungsi : saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan
• Cara pemeriksaan : menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva,
disuruh mengucap ah........
11. Asesoris
• fungsi : saraf motorik, untuk menggerakan bahu
• Cara pemeriksaan : suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan
tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.
12. Hipoglosus
• fungsi : saraf motorik, untuk gerakan lidah
• Cara pemeriksaan : pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan
dahi sisi ke sisi