PENGKAJIAN

KEPERAWATAN
NEUROLOGI

Ns. Ruth Berlian MPS, M.Kep.Sp.KMB

 Pengkajian Keperawatan Neurologi:
● Tujuan:
○ Menggambarkan disfungsi neurologi
terbaru
○ Mengidentifikasi defisit fungsional dan
kemampuan individu dalam fungsi ADL
dan aspek lainnya
○ Menggambarkan respon manusia terhadap
masalah kesehatan aktual dan potensial
yang disebabkan oleh disfungsi saraf
 Alat apa saja
yang dipersiapkan???
 Pengkajian Riwayat Kesehatan
• perubahan intelektual, gangguan memori, perubahan
Keluhan utama kepribadian, sakit kepala, kejang, penurunan
dan riwayat kesadaran, vertigo, gangguan penglihatan/
pendengaran, kesulitan bicara, disfungsi bowel/
penyakit saat ini bladder, disfagia

• riwayat hipertensi, stroke, jantung, DM, trauma

Riwayat kepala, riwayat pembedahan, gangguan
penyakit dahulu neuromuskuler

Riwayat
• penyakit keturunan
penyakit • Riwayat merokok, konsumsi alkohol, obat,
keluarga & eksposure zat karsionogenik
Beri kesempatan pasien dan keluarga untuk berbicara,
riwayat sosial tanpa disela....
 Pengkajian Primer: Airway
• Kaji kepatenan jalan nafas pasien, Kemampuan bicara verbal,
bernafas
• Kaji sisa makanan, muntah, penumpukan saliva/darah di dalam
mulut
• Tanda obstruksi jalan nafas (snoring atau gurgling), Stridor, Agitasi
(hipoksia), Sianosis
• Kaji pergerakan dada
 Pengkajian Primer: Breathing

• Kaji pengembangan paru

• Kaji Frekuensi nafas, pola nafas
• Kaji saturasi oksigen
• Auskultasi: Ronchi atau wheezing
• Cek analisa gas darah
 Pengkajian Primer: Circulation
• Kaji capilary refill
• Kaji warna kulit
• Kaji temperatur/suhu
• Palpasi nadi: kaji kekuatan, frekuensi dan irama
• Kontrol perdarahan
 Pengkajian Primer: Disability
• Kaji tingkat kesadaran (kualitatif, kuantitatif)
• Kaji pupil (bentuk, ukuran, reaksi cahaya, simetris)
• Kaji adanya defisit neurologis (motor exam)
 Pengkajian Primer: Exposure
• Buka pakaian pasien, periksa cedera pada pasien.
• Diduga cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line
• Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung pasien.
• Perlu diperhatikan saat pemeriksaan exposure, hanya selama pemeriksaan
eksternal.
 Tingkat Kesadaran Secara Kualitatif
Compos Mentis (Conscious) Kesadaran normal, sadar sepenuhnya, orientasi (orang, tempat, waktu) baik

Apatis Kesadaran yang segan untuk berhubungan terhadap sekitarnya (acuh tak acuh)

Delirium Gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, teriak-teriak, halusinasi

Somnolen Kesadaran menurun, respon psikomotor lambat, mudah tertidur, mudah dibangunkan tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.

Stupor Keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri

Coma Tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
Tingkat Kesadaran Secara Kuantitatif:GCS
Tingkat kesadaran

penilaian cepat tetapi metode kasar,

tidak cocok untuk tindak lanjut yang lama
 Pemeriksaan GCS

Eye Motorik Verbal

(4) Spontan (6) Menurut perintah (5) Orientasi baik
(3) Terhadap Suara/Perintah (5) Mengetahui lokasi nyeri (4) Kacau (Confused)
(2) Dengan rangsang nyeri (4) Reaksi menghindar (3) Kata kata tidak tepat
(1) Tidak ada reaksi (3) Fleksi Abnormal(dekortikasi) (2) Mengerang
(2) Ekstensi Abnormal(deserebrasi) (1) Tidak ada respon

(1) Tidak ada reaksi

Pemeriksaan GCS pada anak
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)
 FOUR SCORE
(Full Outline of UnResponsiveness Score)

Hasil penilaian:
• Risiko kematian tinggi pada total skor 0-7
• Risiko sedang pada total skor 8-14
• Risiko rendah pada total skor 15-16
 Pemeriksaan pupil
• Hasil pemeriksaan pupil abnormal
 “pin point” : obat opioid, perdarahan pontine
 small : Horners syndroma, pontine hemoragic, ophtalmic drops, koma metabolik
 Midposition : normal
 Large: di ruangan gelap, obat, injury orbital
 Pupil argyll Robertson ditemukan pada sifilis tersier (pupil besar, ireguler, negatif
cahaya, positif akomodasi)
Pemeriksaan pupil
 Pengkajian Fungsi Motorik
Inspeksi dan palpasi ukuran otot
Palpasi tonus otot (konsistensi, nyeri tekan)
Kekuatan otot
Lihat respon kedua sisi tubuh pasien
Catat setiap asimetri otot; atrofi unilateral akan sering
menunjukkan kelemahan.
Untuk menilai ekstremitas, angkat tangan/ kaki sejajar dengan
lantai atau tempat tidur
 555 555
5 5

555
5
555
5
Fungsi Motorik
• Kekuatan otot
 Nilai 5 mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan
Nilai 4 mampu melawan gravitasi dan sedikit melawan tahanan
Nilai 3 mampu melawan gravitasi sebentar
Nilai 2 mampu bergeser 5 5

Nilai 1 ada tonus bila diberi rangsang

5 5
Nilai 0 tidak ada tonus
 Pengkajian Sekunder

• Ulangi pemeriksaan GCS (evaluasi serial dan bandingkan dengan

hasil survey primer)
• Pemeriksaan saraf kranial, Pemeriksaan sensori, Pemeriksaan
refleks, Pemeriksaan rangsang meningeal, Pemeriksaan
koordinasi dan keseimbangan
• Tanda dan gejala peningkatan TIK
• Pemeriksaan tonus spincter rektal, jika indikasi trauma spinal
 Saraf kranial
• Saraf kranial disusun berpasangan dalam urutan sepanjang batang otak
terdiri dari:
• 3 saraf sensorik (I, II dan VIII),
• 5 saraf motorik (III, IV, VI, XI dan XII)
• 4 campuran motorik dan sensorik saraf (V, VII, IX, dan X).
• Disfungsi saraf kranial menghasilkan efek ipsilateral
• Semua saraf kranial dapat diuji pada pasien sadar.
• Hanya beberapa saraf kranial dapat diuji pada pasien yang tidak sadar
(dengan merangsang saraf sensorik dan lihat respon motorik refleks)
 Saraf kranial
• Ketika sindrom batang otak herniasi terjadi, fungsi saraf kranial
bisa hilang/turun (jika asal cedera di atas tentorium).
• Nervus III terletak pada tingkat tentorium; kehilangan fungsi N
III (penurunan reaktivitas dan dilatasi pupil) menunjukkan
herniasi di bagian atas batang otak.
• Hilangnya asimetris dari setiap fungsi N mungkin menunjukkan
kompresi unilateral
• Sebagian besar tes batang otak refleks melibatkan pengujian
fungsi saraf kranial.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N I Olfaktorius (sensorik)
 tutup salah satu lubang hidung,
dekatkan zat pengetes kepasien dan
disuruh menciumnya
 Jangan menggunakan zat yang
merangsang mukosa hidung (N V)
mentol, amoniak alkohol, cuka
 Periksa tiap lubang hidung
 Kaji kesimetrisan sensasi
 Pemeriksaan saraf kranial
• N II Optikus (sensori)
 ketajaman penglihatan (melihat
benda atau orang, membaca)
 lapang pandang (tes konfrontasi,
kampimeter, oftalmoskop)
 Pemeriksaan saraf kranial
• N III Okulomotorius, N IV
Trochlearis, N VI Abducens
(motorik)
• Menggerakan ekstraokuler otot
mata, mengangkat kelopak mata
 Pemeriksaan pupil
 3 komponen: ukuran dan bentuk, reaksi
terhadap cahaya, gerakan mata
 Ukuran normal 2-6 mm (Rank, 2010) atau 3–5
mm
 Perhatikan isokor atau anisokor
 Reaksi terhadap cahaya langsung dan tidak
langsung (Normal jika salah satu diberikan RCL
maka yang satu lagi bereaksi terhadap RTL)
 Perlu diingat obat, operasi, dan kebutaan dapat
mempengaruhi ukuran pupil, bentuk, dan
reaktivitas.
Pemeriksaan saraf kranial
• N V Trigeminal (motorik dan
sensorik)
• Sensorik: sentuhan jalus, tajam
• Motorik: otot temporal dan
masseter.
• Pasien tidak sadar uji refleks
kornea
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VII Facialis (motorik dan
sensorik)
• Sensorik: uji rasa pada bagian
anterior lidah (manis, asam, dan
pahit)
• Motorik: simetris wajah (tersenyum,
mengerutkan kening, dan
mengangkat alisnya, tutup kedua
mata erat.
 Pemeriksaan saraf kranial
• N VIII vestibulocohlearis/
auditory (sensori)
• Respon terhadap bunyi dan suara
• Dolls eyes, cold caloric test
• tes garpu tala (weber dan Rinne)
setelah keluar dari ICU
 Pemeriksaan saraf kranial
• N IX Glosofaringeus (sensorik
motorik), N X Vagus (sensorik
motorik)
• periksa refleks muntah, Uvula
faring posterior (kata
"ah“) Perhatikan gerakan ke atas
simetris dari langit-langit lunak dan
uvula dan untuk posisi garis tengah
uvula.
 Pemeriksaan saraf kranial

• N XI Spinal accessory
(motorik)
• Pemeriksaan otot
sternokleidomastoideus
• Pemeriksaan otot trapezius
 Pemeriksaan saraf kranial
• N XII Hipoglosus (motorik)
• Inspeksi kesimetrisan lidah pada
saat bergerak dan istirahat
• Gerakan lidah kesegala jurusan
 Fungsi sensorik
Sensasi nyeri, sensasi suhu, sensasi (rasa) sikap, sensasi (rasa) tekan
Gangguan bersifat sentral, perifer atau dermatom
Hasil pengukuran: 0 (tidak ada rasa), 1 (ada, tidak normal), 2
(normal)
Sensasi superfisial: Sentuh dengn kain, kapas dan ujungnya dilipat
kecil tidak menimbulkan tekanan, panas atau dingin
Sensasi dalam: vibrasi (garputala), tekanan nyeri dalam,
propoception
 Penilaian refleks :
Deep tendon superfisicial
• refleks tendon dalam : trisep, bisep, brakioradialis, patella, dan tendon
Achilles.
• The plantar refleks (refleks superfisial) dinilai dan harus diuji pada pasien
koma dan dicurigai cedera pada lumbar 4 - 5 atau sacral 1- 2 . Respon
normal adalah fleksi plantar (curling bawah) dari jari-jari kaki.
Perpanjangan besar kaki-Babinski tanda-abnormal, kecuali pada anak-
anak muda dari 2 years.
 refleks batang otak
• Menilai refleks batang otak pada pasien stupor atau koma
• Refleks cahaya (N II dan III), refleks korena, Dolls eyes, cold caloric test, refleks
batuk, dilatasi pupil
• Untuk dolls eyes, putar kepala pasien cepat dari sisi ke sisi; mata harus bergerak ke kiri
sementara kepala diputar ke kanan, dan sebaliknya. Jika refleks ini tidak ada, tidak
akan ada gerakan mata.
• Untuk menguji refleks okulovestibular, juga dikenal sebagai cold caloric atau refleks
kalori dingin, memasukan ±20 ml air es ke dalam telinga pasien. Pada pasien dengan
batang otak utuh, mata akan bergerak lateral ke arah telinga yang terkena. Pada pasien
dengan cedera batang otak yang parah, tatapan akan tetap di garis tengah.
 Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal (TRM)
Tujuan Pemeriksaan : Untuk menggambarkan adanya infeksi/iritasi Selaput Otak

Kaku Kuduk Tanda Brudzinski 1 , 2

01 02

Kernig Sign
Laseque Sign 04
03
 Pemeriksaan Fungsi Serebelum/Koordinasi

Inspeksi Postur Tubuh dan cara

berjalan Point To Point Test
 Lihat apakah ada gerakan involunter pada Tes Tunjuk Hidung dengan
ekstremitas atas maupun bawah, Minta pasien mata terbuka dan tertutup
berjalan Jari pasien menyentuh jari
pemeriksa
Tes Tumit Lutut

Tes Romberg Tes Pronasi Supinasi

Dilakukan dengan mata terbuka dan mata Kedua tangan dilakukan gerakan
tertutup... pronasi supinasi secara cepat
(+) jika jatuh ke sisi lesi setelah beberapa
saat kehilangan kestabilan
 Tips pengkajian neurologi
• Jika pasien mengalami penurunan kesadaran prioritas pada penanganan
gangguan ABCGS (airway, breathing, circulation, glucosa, seizure)
• Jika ABCGS normal, kaji neurologi status
• Perubahan status neurologi sangat penting dalam menentukan intervensi
• Untuk meyakinkan perubahan, lakukan handover secara jelas (tidak
mencontek/copy paste ) terhadap perubahan neurologis yang terjadi
• Berikan penjelasan pada pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan