PENGKAJIAN SISTEM

SARAF

Vika Endria
Osty Histry Kapahang
R. Isnawan Risqi Rakhman
Sistem saraf
 Sistem saraf mengontrol : MOTORIK,
SENSORIK, OTONOM, KOGNITIF DAN
PERILAKU
 Cortical Level : Level tertinggi
 Kognisi (storage information, thinking, memory,
abstraction)
 Brainstem dan Subcortical Level
 Kontrol TD, respirasi, equilibrium, primitive emotions
 Spinal cord level
 Automatic motor response
Pendekatan Umum
 ANAMNESA/ HISTORY/ RIWAYAT KESEHATAN
 Kunci utama dalam mengarahkan ke diagnosis
 Pengkajian neurologis dimulai sejak kontak pertama dengan pasien

 ELEMEN KUNCI:
 WAKTU gejala muncul
 LAST KNOWN WELL : Kapan terakhir nampak normal
 PROFIL GEJALA :
 Paroksismal?
 Menit?
 Jam?
 Hari, bulan, tahun?
Pengkajian Neurologis
Riwayat Kesehatan
Tingkat Kesadaran
Status Mental
Saraf Kranial
Fungsi sensoris
Fungsi Motorik
Fungsi Sereberal
Refleks
Rangsang
Meningeal
Riwayat Kesehatan sekarang
“O-L-D-C-A-R-T-S”
 ONSET
 LOCATION
 DURATION
 CHARACTER
 ASSOCIATED SYMPTOMS
 RELIEVING/ AGGRAVATING
 TIME
 SEVERITY
 TINGKAT KESADARAN
 Kualitatif

KOMA
LE OB
KO ST
TA TU
CM NFU UP ligh Co Dee
SI RG ND
OR t ma p
I ASI
 Kuantitatif
 The AVPU scale
 Glasgow Coma Scale (GCS)
GCS
E
4 Spontan- berkedip
Respon membuka mata 3 Dengan perintah verbal
spontan 2 Dengan rangsang nyeri
1 No respon

5 Orientasi baik (orang, ruang, waktu)

V 4 Bingung (mampu membuat kalimat)
Respon verbal 3 Kata-kata
2 Erangan
1 No respon
6 Menuruti perintah
M 5 Melokalisasi nyeri
Respon Motorik 4 Menjauhi nyeri
3 Fleksi abnormal (dekortikasi)
2 Ekstensi abnormal 9deserebrasi)
STATUS MENTAL
1. Apperance, Behaviour, Attitude
2. Gangguan pola fikir
3. Gangguan persepsi
4. Mood dan afek
5. Insight and judgement
6. Sensori dan Intelegensi
 LANGKAH 1 : LoC, ATENSI, KONSENTRAS
 LoC : apakah pasien
 Alert : sadar penuh
 Letargi : cenderung kantuk, sulit dibangunkan
 Stupor : bangun dengan rangsang nyeri
 Koma : Hampir tidak ada respon
 Atensi
 Konsentrasi : menghitung 20-1 atau urutkan bulan Des
ke Januari
 Langkah 2: Kaji DISORIENTASI, KONFUSi, atau
ABNORMALITAS PERILAKU
 Test orientasi pasien terhadap : Orang, Tempat, Waktu

 Langkah 3: KEMAMPUAN BAHASA

 Fluency : Ular melingkar-lingkar di pagar
 Comprehension : dapat melakukan perintah?
 Naming :
 Repetition : Mengulang kata-kata
SARAF KRANIAL
I. OLFAKTORIUS IX. GLOSSOPHARINGE
II. OPTIKUS AL
III. OKULOMOTOR X. VAGUS
IV. TROKLEAR XI. SPINAL
V. TRIGEMINAL
ACCESSORY
VI. ABDUCENS
XII. HYPOGLOSAL
VII.FACIAL

VIII.ACOUSTIC
SARAF KRANIAL
I. OLFAKTORIUS : Penghidu
 Tes aroma, gunakan aroma yang lazim
II. OPTIKUS
 Tes lapang pandang
III, IV, VI. OKULOMOTOR, TROCHLEAR,
ABDUCENS
 Pergerakan bola mata, kontraksi dan akomodasi pupil
 Instruksikan pasien mengikuti pergerakan tangan ke 6
penjuru mata angin
I. OLFAKTORIUS
II. OPTIKUS
 Pemeriksaan funduskopi
 Test ketajaman penglihatan (Snellen/ Rossenbaum)
 Tes Lapang Pandang/ konfrontasi
 Test reaksi pupil terhadap cahaya
III, IV, VI
 III: Okulomotor
 IV : Trochlearis
 VI : Abdusens
 V. TRIgeminal

V. TRIGEMINAL : Sensasi Wajah dan Otot

pengunyah
 Tes reflek kornea
 Sensoris : Sapukan kapas pada area wajah
 Motorik : Instruksikan pasien untuk mengatupkan
gigi, rasakan kontrakasi otot masetter
VII. FACIALIS

SENSORIK MOTORIK

 uji sensasi rasa  Motorik : perhatikan

kesimetrisan wajah saat
pasien mengangkat
alis, tersenyum,
menutup mata kuat2
VIII. AKUSTIK
 Tes weber
 Tes rine
IX. X
IX: GLOSSOPHARYNGEAL
X : VAGUS
 Pasien membuka mulut, lihat kesimetrisan uvula
 Pasien mengatakan “ Aaaah”, dengarkan karakteristik
suara dan lihat pergerakan uvula
 Kaji gag refleks
XI DAN XII
XI. SPINAL ACCESSORY XII. HYPOGLOSAL

 Tes kekuatan otot  Observasi

sternokleidomastoid kesimetrisan dan
dan trapezius kekuatan lidah
PUPIL
 Reaksi terhadap cahaya
 Cahaya langsung
 Cahaya Tidak Langsung
 Ukuran
 Normal : 2-5 mm, simetris
 Bentuk
 Bulat

Kaji KESIMETRISAN !!
Peningkatan TIK
SISTEM MOTORIK
 UKURAN OTOT
 TONUS
 KEKUATAN
 GAIT & POSTURE
 GERAKAN INVOLUNTEER
SISTEM MOTORIK
 Tonus
 Spastis
 Hipertonia
 Kerusakan UMN
 Rigid
 Ada tahanan yang menetap
 Kerusakan basal ganglia
 Flaksid
 Hipotonia
 Kerusakan di LMN
SISTEM MOTORIK
 Kekuatan
 Dinilai kekuatan dalam melawan GRAVITASI dan
TAHANAN pemeriksa
 Skor 0-5
5 : mampu melawan GRAVITASI dan TAHANAN PENUH
 4 : mampu melawan GRAVITASI dan sedikit TAHANAN
 3 : Hanya mampu melawan GRAVITASI
 2 : Melakukan gerakan tanpa gravitasi
 1 : Tidak ada gerakan, namun masih ada KONTRAKSI
 0 : Tidak ada kontraksi
SISTEM MOTORIK
 Cara berjalan (Gait) dan Postur
 Gait : cara berjalan
 Postur : posisi dan orientasi tubuh dalam ruang

 Gerakan Involunter
Catat:
 Frekuensi
 Distribusi
 Bertambah/ berkurang??
gait dan posture
SISTEM SENSORIK
 RULES FOR SENSORY EXAMINATION
1. Jangan memberikan pertanyaan yang mengarahkan
 Tanya : Apakah ini terasa sama pada kedua pipi?
 Jangan : Apakah yang kanan lebih terasa dibandingkan
yang kiri?
2. When mapping a region of sensory loss, move from
the affected into the normal region
 Pasien lebih baik merasakan perubahan sensasi dari
tumpultajam
3. Beware of Fatigue
SISTEM SENSORIK
 TOUCH
 PAIN
 VIBRATION
 TEMPERATURE
FUNGSI SEREBELLUM
 Tes KESEIMBANGAN dan KOORDINASI
 Ekstremitas Atas
 Test hidung-jari dengan mata terbuka dan tertutup
 Test pronasi supinasi telapak tangan
 Test jempol-jari
 Esktremitas Bawah
 Test tumpang kaki (bergantian)
 Test tulis angka 8 dengan kaki di udara
REFLEKS
 Dapat menilai status SSP pada pasien sadar/ tidak
sadar
 Perubahan yang terjadi ~ tanda awal gangguan
neurologis
1. Deep tendon reflexes
2. Superficial reflexes
3. Pathologic Reflexes
REFLEKS
 Deep tendon reflexes
 0 : Absent
 1+ : Diminished
 2+ : Normal
 3+ : Increased
 4+ : Unsustained clonus
 5+ : Sustained clonus
REFLEKS
 Plantar Reflex
RANGSANG MENINGEAL
 Kaku kuduk / Nucal rigidity
Rangsang Meningeal

Laseque
TTV dan intepretasi neurologis
 Otak membutuhkan OKSIGEN dalam jumlah yang
BESAR dan KONSTAN
 Hubungan antara TTV dan fungsi neurologis
didasarkan pada HEMODINAMIK
Respon Iskemik SSP
Penurunan perfusi darah
ke otak/ ISKEMI

Stimulasi nervus vagal

dan simpatetik

Penurunan perfusi
jaringan lain (kecuali
ginjal)

Kontraktilitas miokard ,
HR 

BRADIKARDI
RESPON CUSHING
Tek CSF ~ TIK 
kompresi ARTERI
SEREBRAL Trias CUSHING
1. Peningkatan TD
Perfusi Otak  (Sistolik)
2. Bradikardi
3. Nafas Irreguler
Tekanan Arteri  lebih
tinggi dari tek CSF
Respon Cushing
merupakan TANDA
Peningkatan TD (Sitolik)
LANJUT!!! Waspadai
perubahan TTV!!

Perfusi otak dan iskemia

TERATASI
Status Respirasi
 Cheyne-strokes

 Central neurogenic
hyperventilation

 Apneustic Breathing
Implikasi keperawatan
1. Kaji berkala dan dokuemntasikan rate, rhytm, dan
karakteristik
2. Pertahankan jalan nafas tetap paten
3. Kaji penyebab sekunder gangguan pola nafas
4. Kaji komplikasi
5. Laporkan kepada dokter jika terjadi perubahan
status respirasi
Denyut dan Frekuensi Nadi
 Kaji dan catat: Kekuatan, Irama, dan Frekuensi
 TAKIKARDI
 Hipoksia
 Peningkatan TIK
 Perdarahan lanjut
 BRADIKARDI
 Tanda lanjut dari peningkatan TIK + denyutan kuat
 Bradikardi + hipotensi : Trauma Medula Spinalis
 ARITMIA
 Sering muncul pada kasus perdarahan intrakranial (SAH, CKB,
peningkatan TIK)
Tekanan Darah
 HIPERTENSI
 Stimulasi simpatetik
 Tanda lanjut peningkatan TIK
 HIPOTENSI
 Tanda terminal pada cedera serebral sebagai kegagalan
mekanisme kompensasi
 Hipotensi + Takikardi  Kaji apakah ada sumber
perdarahan lainnya??
 Hipotensi + Bradikardi  Trauma servikal, gangguan
jalur desending saraf simpatetik
Referensi:
 Douglas, A., Nicol F., Robertson, C., (2014).
Pemeriksaan Klinis Macleod. Hal. 240-274.
Singapore: Elsevier.
 Hickey, J., (2009). The Clinical Practice of
Neurological and Neurosurgical Nursing, sixth
edition. Page 111-154. Philadelphia: Wolters
Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins Health.