Bimbingan

Neuroanatomi Kesadaran dan Penurunan Kesadaran

Oleh: dr. Daril Al Rasyid Meiustia Rahayu, S.Ked Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK Unand / RSUP Dr. M. Djamil Padang

Kasus...

KASUS 1
Seorang wanita usia 23 tahun, mengalami kejang dan selanjutnya tidak sadar (koma). Sebelumnya pasien baru saja menjalani tidakan operasi dengan narkose umum, setelah operasi pasien sempat sadar kembali. Selanjutnya pasien tersebut dirawat di ICU, bantuan alat nafas. Pemeriksaan refleks batang otak sebagian masih baik yaitu reflek muntah dan trigger nafas masih terlihat namun jarang. Satu bulan perawatan dilakukan pemeriksaan EEG, dengan hasil masih adanya aktivitas listrik di otak, namun melambat. Dimana letak gangguan yang dapat menerangkan tingkat kesadaran pasien ini?

Pada bulan ke-4 perawatan, keadaan makin menurun, kesadaran koma, tidak didapatkan lagi refleksrefleks batang otak, trigger nafas (), EEG isoelektrik. Pasien selanjutnya tergantung penuh pada mesin pernafasan walaupun hemodinamik masih stabil. Selanjutnya keluarga minta second opinion ke dokter asing. Apa yang terjadi pada pasien ini? Pasien akhirnya dibawa pulang untuk home care dan dinyatakan meninggal tidak lama setelah keluar dari rumah sakit.

KASUS 2
Seorang mahasiswa kedokteran berusia 24 tahun dibawa ke IGD setelah mengalami kecelakaan motor. Pada pemeriksaan, dia ditemukan dalam keadaan tidak sadar dan terdapat tanda-tanda cedera kepala sisi kanan yang berat. Dia tidak memberikan respon terhadap rangsangan suara dan tidak bereaksi apapun terhadap rangsangan nyeri berupa tekanan yang dalam pada nervus supraorbitalis. Refleks plantaris berupa refleks ekstensor. Tidak ada refleks pupil, kornea, dan tendon. Tampak jelas bahwa pasien berada dalam keadaan koma dalam. Pemeriksaan neurologis lebih lanjut tidak memberikan hal-hal yang dapat membantu diagnosis. CT scan memperlihatkan fraktur depresi yang besar pada os. parietal cranium dextra.

Setelah seminggu di ICU, keadaan pasien berubah. Tiba-tiba pasien seperti terbangun tetapi tidak sadar akan keadaan lingkungan atau kebutuhan dasarnya. Untuk menyenangkan keluarganya, dia menatap dengan matanya dan bereaksi dalam batas-batas tertentu berupa gerakan refleks dan postural dasar, namun dia tidak bisa berbicara dan bereaksi terhadap perintah. Walaupun memiliki siklus tidur bangun, dia tidak memberikan reaksi yang sesuai terhadap nyeri. Keadaan neurologis pasien tidak berubah hingga 6 bulan kemudian. Dokter saraf menjelaskan kepada keluarganya bahwa bagian otak yang disebut formasio retikularis di batang otak selamat dari kecelakaan dan menyebabkan pasien tampak terbangun dan dapat bernafas tanpa bantuan. Sayangnya, korteks serebri pasien ini mati dan dia tetap berada dalam status vegetatif.

Neuroanatomi Kesadaran

DEFINISI
Produk neurofisiologik di mana seorang individu mampu berorientasi secara wajar terhadap waktu tempat dan Kesadaran orang. Keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan
Suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi dengan kuat

Koma

SADAR = AWAS dan WASPADA

Diatur oleh : (Magoun, 1945; Plum & Posner, 1989) 1. FORMASIO RETIKULARIS Terletak di rostral mid-pons, mesensefalon, hipotalamus Berperan dalam keadaan bangun = awas ; arousibility eyes = respon buka mata Fungsi lain: tonus otot, sensasi somatik & viseral terhadap nyeri, fungsi otonom, refleks, aktivitas hipofisis, dan jam biologis

columna lateralis neuron kecil columna medialis neuron besar columna mediana neuron sedang

2. KORTEKS SEREBRI

Berperan dalam keadaan waspada (reaksi terhadap stimulus dan lingkungan) aspek isi kesadaran verbal = respon bicara dan movement = respon gerak

3. ARAS (Ascending Reticular Activating System)

Kerusakan pada formasio retikularis: kesadaran turun dengan cepat / langsung koma Kerusakan pada korteks serebri: (>2/3 korteks serebri rusak, bilateral, mengenai hipotalamus) koma didahului dengan delirium.

Neurotransmiter Kesadaran
1. Group sel Ach memulai fasilitasi transmis italamokortikal (kuning) 2. Aktivasi korteks oleh talamus termasuk input monoamin dari batang otak bagian atas dan hipotalamus posterior (merah)
Ach PPT LDT TMN His DA 5HT LC NA LHA ORX MCH BF GABA = Acetylcholine = pedunculopontine = laterodorsal tegmental nuclei = tuberomammillary nucleus = histamine = dopamine = serotonin = locus coeruleus = noradrenaline = lateral hypothalamus = orexin = melanin-concentrating hormone = basal forebrain = gamma aminobutyricacid

PENURUNAN KESADARAN
Penurunan kesadaran diikuti oleh: Penurunan fungsi luhur Penurunan fungsi emosi Penurunan fungsi intelegensi Penurunan fungsi motorik terkendali Akan tetapi: Refleks subkortikal (+) Refleks batang otak (+) Refleks medula spinalis (+)

KESADARAN

BANGUN

WASPADA

SADAR

KESADARAN
SADAR

KESADARAN MINIMAL

STATUS VEGETATIF
Bangun, siklus tidur bangun (+), waspada (-) Etiologi: cedera kepala berat, anoksia serebri

LOCK IN SYNDROME

KOMA

MATI BATANG OTAK

TIDUR
Perubahan kesadaran
Tekanan darah, nadi, nafas menurun

Bukan penurunan kesadaran

Bulbus okuli deviasi ke atas, pupil kontriksi, refleks cahaya +/+

Mudah dibangunkan
Refleks tendon (-) Refleks plantar ekstensor

Menurunnya input sensorik karena kelelahan

Etiologi Penurunan Kesadaran

Etiologi Penurunan Kesadaran

Lesi supratentorial
Dengan TRM Tanpa TRM
Perdarahan (EDH, SDH, ICH) Infark (trombosis, emboli) Tumor (primer: atrositoma, gliositoma; sekunder) Abses serebri Lesi masif yang menyebabkan destruksi batang otak (herniasi) Perdarahan (serebelum, pons) Infark batang otak Tumor serebelum Abses serebelum

Proses difus & multifokal

Lesi infratentorial

Proses Difus dan Multifokal

Dengan tanda rangsang meningeal
Infeksi
MENINGITIS

Demam, penurunan kesadaran, TRM (+)

Vaskuler
Perdarahan Subarachnoid H1 : tunder club headache, sadar, TRM (+), stroke (-) H3 : tidak sadar, TRM (-), stroke (+)

Tumor meningens

Proses Difus dan Multifokal

Tanpa tanda rangsang meningeal
Metabolik
Hipo/hiperglikemia, hipoksia, hiperkapnea, asidosis metabolik / respiratorik, gagal hepar, gagal ginjal, defisiensi tiamin (ensefalopati Werneckie) Intoksikasi opiat, benzodiazepin, fenobarbital: pupil pin-point Ensefalitis : demam, penurunan kesadaran, kejang

Infeksi Vaskuler Lainnya

Ensefalopati hipertensi : penurunan kesadaran, TD tinggi mendadak demam (-), defisit neurologis fokal (-)
Trauma: komusio Epilepsi: Grandmall

Topik Lesi
TRAKTUS PIRAMIDALIS 1. Traktus Kortikobulbar Mesensefalon: N.III, N.IV, N.V Pons: N.VI, NVI, N.VII Medula oblongata: N.VIII, N.IX, N.X 2. Traktus Kortikospinal Ekstremitas Topik -> korteks serebri Hemiparese kontralateral Parese N.VII, XII kontralateral tipe sentral

Topik Lesi
RUMUS: Kelainan di atas inti : lesi kontralateral tipe UMN Kelainan dari inti ke neuromuscular junction : lesi ipsilateral tipe LMN

Topik -> mesensefalon Hemiparese kontralateral Parese N.III ipsilateral Parese N.VII, XII kontralateral tipe sentral Topik -> pons Hemiparese kontralateral Parese N.VII ipsilateral tipe perifer Parese XII kontralateral tipe sentral Topik -> medula oblongata Hemiparese kontralateral Parese XII ipsilateral tipe perifer

HEMIPARESE ALTERNANS

Diagnosis Penurunan Kesadaran

1. Tingkat Kesadaran
Tingkat Kesadaran Kualitatif kurang akurat
Komposmentis
Keadaan sistem sensorik utuh, ada waktu tidur dan sadar penuh serta aktivitas yang teratur
Pasien dapat bangun spontan pada waktunya atau sesudah dirangsang tapi kembali tidur setelah stimulasi dihilangkan. Pasien terlihat tertidur tapi dapat dibangunkan dengan rangsang verbal yang kuat, dapat spontan hanya waktu singkat, sistem sensorik berkabut, dapat mengikuti beberapa perintah sederhana.

Somnolen

Stupor

Tingkat Kesadaran
Tingkat Kesadaran Kualitatif
Semikoma
Pasien tidak ada respon dengan rangsang verbal, dengan rangsang nyeri masih ada gerakan, reflekreflek (cornea, pupil dll) masih baik dan nafas masih adekuat

Koma

Gerakan spontan negatif, reflekreflek negatif, fungsi nafas terganggu atau negatif.

Tingkat Kesadaran Kuantitatif

Glasgow Coma Scale (GCS)

Respon membuka mata

Respon motorik Respon verbal

Glasgow Coma Scale

Respon Membuka Mata Membuka mata secara spontan Respon membuka mata dengan stimulus suara Respon membuka mata dengan stimulus nyeri Tidak ada respon membuka mata dengan stimulus nyeri Nilai 4 3 2 1

Glasgow Coma Scale

Respon Motorik Mampu bergerak mengikuti perintah Respon gerakan melokalisasi letak stimulus nyeri Respon menghindar atau membuat gerakan tidak bertujuan terhadap stimulus nyeri Respon fleksi ekstremitas atas dan ekstensi ekstremitas bawah terhadap stimulus nyeri (dekortikasi) Respon ekstensi ekstremitas atas dan bawah terhadap stimulus nyeri (deserebrasi) Tidak ada respon motorik terhadap stimulus nyeri Nilai 6 5 4 3

2 1

Respon Motorik
Perlihatkan 2 jari

Lokasi stimulus nyeri:

menghindar = 4 patuh = 6 melokalisasi = 5

fleksi abnormal = 3

respon ekstensi = 2

tidak repon = 1

Glasgow Coma Scale

Respon Verbal (Anak > 5 th, Dewasa) Dapat berbicara lancar. Orientasi personal, waktu, dan tempat baik. Dapat mengucapkan kalimat, namun ada disorientasi Respon mengucapkan satu kata terhadap stimulus nyeri Respon mengerang terhadap stimulus nyeri Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri Nilai 5
4 3 2 1

Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3

Glasgow Coma Scale

Respon Verbal (Anak <5 tahun) Berbisik atau berceloteh Respon menangis kuat terhadap stimulus nyeri Respon menangis ringan terhadap stimulus nyeri Respon mengerang terhadap stimulus nyeri Tidak ada respon terhadap stimulus nyeri Nilai 5 4 3
2 1

Maksimal E4M6V5=15; minimal E1M1V1=3

Tingkat Kesadaran Kuantitatif

Pittsburg Brain Stem Scoring (PBSS)
Refleks Batang Otak Refleks bulu mata Refleks kornea Refleks cahaya mata kanan Refleks cahaya mata kiri Dolls eye movement Refleks muntah Ada 2 2 2 2 5 2 Tidak 1 1 1 1 1 1

Pada keadaan 1 atau lebih komponen GCS tidak dapat dinilai (afasia, paraparese/plegia, tetraparese/plegia) Nilai : baik = 15; buruk = 6

2. Pola Nafas
Cheyne-Stokes Breathing

Pola: periode hiperpnea diselingi periode apnea sekitar1020 detik Penyebab: Disfungsi hemisfer bilateral bagian dalam (diensefalon) Gangguan metabolik, seperti uremia, gangguan fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubah ananatomi / pergeseran pada diensefalon Mekanisme: berhubungan dengan respon abnormal terhadap sensitivitas CO2 di pusat pernafasan di batang otak

2. Pola Nafas
Central Neurologic Hyperventilation (Kusmaul)

Pola: cepat (antara 40-50x / menit) dan dalam Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas PO2 meningkat lebih dari 7080 mmHg (jika level PO2 dibawah normal, hipoksemia) Penyakit jantung, paru, dan metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.

2. Pola Nafas
Apneustic Breathing

Pola : fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi maksimal Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral (jarang terjadi)

2. Pola Nafas
Cluster Breathing

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons Karakteristik kelainan ini hampir sama dengan pernafasan mendekati proses apnea

2. Pola Nafas
Ataxic Breathing

Pola : tidak teratur dan kadang apnea Kerusakan pada bagian bawah pontine atau pada pusat pernafasan di medula oblongata Disfungsi formasio retikularis bagian mediodorsal

2. Pola Nafas
Gasping Respiration

Pola : nafas satu-satu Kerusakan pada medula oblongata Gagal nafas mendahului gagal jantung

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk
Jangan dikerjakan pada pasien dengan cervikal tidak stabil seperti pada trauma Pastikan bukan kuduk kaku! a. Sewaktu mengangkat kepala, badan ikut terangkat b. Gerakan leher kekanan atau kiri tidak ada gangguan c. Gerakan dorsofleksi tidak ada tahanan

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kaku Kuduk (Neck stiffness)
Cara pemeriksaan: Pasien tidur telentang tanpa bantal Letakkan tangan di belakang kepala pasien Gerakan kepala perlahan, rasakan adanya kekakuan (kaku leher) Angkat kepala perlahan dari tempat tidur, rasakan tonus leher Amati kaki (paha dan lutut) Hasil pemeriksaan: Rigiditas leher dan keterbatasan gerakan fleksi leher: kaku kuduk Normalnya leher dapat bergerak dengan mudah, dagu dapat menyentuh atas sternum, atau fleksi leher normal Kaku kuduk (+) pada meningitis, meningoensefalitis, perdarahan subarachnoid, karsinoma meningeal.

3. Tanda Rangsang Meningeal

Brudzinsky I (Brudzinsky neck sign)
Cara pemeriksaan: Pada melakukan pemeriksaan kaku kuduk, amati gerakan kedua tungkai Hasil pemeriksaan: Positif bila ada respon berupa fleksi kedua tungkai

3. Tanda Rangsang Meningeal

Brudzinsky II
(Brudzinsky contralateral leg sign)

Cara pemeriksaan: Pasien tidur telentang Fleksikan tungkai dalam keadaan lutut ekstensi Hasil pemeriksaan: Positif bila ada respon berupa fleksi lutut kontralateral

3. Tanda Rangsang Meningeal

Kernig Sign
Cara pemeriksaan: Pasien dalam posisi telentang Fleksikan tungkai pada paha dengan lutut dalam keadaan fleksi, kemudian luruskan lutut Ulangi pada sisi sebelahnya Hasil pemeriksaan: Normalnya lutut dapat diluruskan 1350 tanpa kesulitan Adanya tahanan sewaktu gerakan meluruskan lutut: iritasi meningen

3. Tanda Rangsang Meningeal

Laseq Sign

Cara pemeriksaan: Angkat kaki dalam keadaan lurus Hasil pemeriksaan: Laseq positif jika sudut < 70

4. Tanda Peningkatan TIK

TANDA!!! 1. Cushing sign: a. tekanan darah meningkat b. nadi menurun c. nafas tidak teratur 2. Pupil anisokor 3. Pupil edema

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Ukuran dan Besarnya Pupil Midposisi (25 mm), refleks cahaya (-) atau ireguler : lesi fokal di midbrain. Pinpoint, reaktif : lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin. Dilatasi unilateral, RC () : herniasi uncal. Dilatasi bilateral, terfiksasi : herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin, skopolamin atau glutetimid.

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Refleks Cahaya Aferen : N.II Eferen : N.III

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Gerakan Bola Mata
Posisi istirahat Deviasi gaze menjauhi lesi : lesi hemisfer kontralateral Deviasi gaze sesuuai hemisfer : lesi pons kontralateral Deviasi ke bawah : lesi tektum mesensefalon Refleks oculochephalic (dolls eye movement) Negatif : disfungsi hemisfer serebri bilateral Refleks Oculovestibuler Koma dalam karena lesi batang otak

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Refleks Kornea Aferen : N.V Eferen : N.VII

5. N. Cranialis = Refleks batang otak

Memeriksa N.VII memberi stimulus temporomandibular Refleks Okuloauditorik Aferen : N.VIII Eferen : N.VII Refleks Muntah Aferen : N.IX Eferen : N.X nyeri pada sendi

6. Motorik, Sensorik, Otonom, Refleks

Motorik Dengan rangsangan nyeri Dengan tes jatuh Tonus, trofi

lateralisasi

Sensorik Dengan rangsangan nyeri (ringan, sedang, kuat) Otonom Neurogenic bladder Lesi di atas pons = tipe uninhibited bladder Refleks