Penurunan kesadaran

1. Pendahuluan
 Sadar: diri dan lingkungan
 Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai
 2 segi kesadaran: derajat dan segi kualitas
 Melibatkan sistem aktifitas retikuler. Pada saat belajar, sistem RAS kita aktif
2. Definisi
 Kesadaran: kesadaran dasar dan kesadaran luhur
 Kersadaran dasar: kesadaran yang berkaitan dengan terjaga (kesadaran tinggi) & tidur
(kesadaran rendah)
 Sadar : keadaan dapat bereaksi secara adekuat terhadap rangsangan dari dalam atau luar
 Kesadaran luhur: kedudukan diri dalam masyarakat, mawas dirididalam lingkungan
tempat hidup
 Penurunan kesadaran /koma: salah satu kegawatan neurologi sebagai petunjuk kegagalan
fungsi integrasi otak
3. Fisiologi Kesadaran
 Mengatur perubahan fisiologi dari keadaan tidur nyenyak hingga terjaga dan bersifat
reversible
 Saat tidur, neuron RAS aktifitasnya rendah dibandingkan saat sadar. Sehingga saat tidur
awareness menurun
 Agar otak dapat tidur harus ada pengurangan aktivitas ascending aferen mencapai kortex
dengan penekanan aktivitas RAS
 Gangguan RAS menghasilkan perubahan dari siklus tidur-bangun dan ganguan
kesadaran.
 Kondisi patologi RAS dapat dikaitkan dengan usia, nampak adanya penurunan reaktivitas
dari RAS dari waktu ke waktu. Sehingga pada anak kecil merupakan usia yang bagus
dalam belajar dan menghafal karena sistem RAS masih bagus
 Gingko Biloba merupakan salah satu bahan alami yang dapat meningkatkan kerja RAS
sehingga peminum akan tetap terjaga namun tidak mempengaruhi peningkatan Fokus
atau konsentrasi
 1. Interaksi yang sangat kompleks dan terus-menerus secara efektif antara hemisfer otak,
formatio retikularis serta semua rangsang sensorik yang masuk
 2. Jaras kesadaran berlangsung secara multi sinaptik dan akan menggalakkan inti
(neuron di formatio retikularis) untuk selanjutnya mengirimkan impuls ke seluruh korteks
secara difus dan bilateral
 3. Formasio Retikularis menghubungkan semua jenis informasi neuronal melalui
kolateralnya. Disini berbagai masukan diterima dan kemudian disebarluarkan serta
dilakukan organisasi respon nya.  
4. Ascending Reticular Activating system (ARAS)
 Ascending Reticular Activating system (ARAS) dari formasio retikularis
bertanggungjawab untuk kesadaran dan bangun. Perjalanan nya melalui nuclei tak
spesifik dari talamus hingga ke korteks otak; kerusakan pada bagian ini dapat
menyebabkan koma.
 Formasio Retikularis mengirimkan impuls kebagian sensorik, motorik dan bagian
autonom dari sistem saraf ditulang belakang yang menerima masukan dari bagian
sensoris yang ada disana, keluar dari masing-masing preganglion saraf autonom, dan
keluar dari sistem saraf motorik bagian tepi (LMN).
 Formasio Reticularis mengirimkan secara luas hubungan dengan inti yang ada dibatang
otak (seperti nucleus tractus solitarius) dan pusat regulator autonom dan nukleus yang
memodulasi fungsi viseral.
 Proyeksi bagian Efferen formasio retikularis ke hipotalamus, nukleus di septum dan area
limbic di otak depan membantu untuk memodulasi fungsi autonom bagian visceral,
pengeluaran sistem saraf endokrin dan bertanggungjawab pada emosi dan perilaku.
 Proyeksi Bagian efferent formasio reticularis ke serebelum bersama dengan ganglia
basalis untuk memodulasi sistem motorik bagian atas (UMN) dan sistem motorik bagian
bawah (LMN)
  RAS terdiri dari beberapa sirkuit saraf yang menghubungkan otak ke korteks. Jalur ini
berasal di inti batang otak reticular bagian atas dan proyeksi sirkuitnya melalui riley
sinaptik dalam rostral intralaminar dan inti talamus ke korteks serebri. Akibatnya,
Individu dengan lesi/ kerusakan kedua belah inti intralaminar talamus berakibat menjadi
lesu atau mengantuk, bahkan dapat menyebabkan penurunan kesadaran atau koma.
 Aktivitas ARAS  dipengaruhi aktifitas neurotransmiter:
 Serotoninergik
 Noradrenergik
 Kholinergik
 Histaminergik.
 Sist. hormon
5. Etiologi
 Gangguan proses difus dan multifokal = Metabolik (ex DM), Infeksi, Konkusio, dll..
 Lesi supratentorial =Hemoragik (EDH, SDH, ICH), Infark, tumor
 Lesi Infratentorial = Hemoragik (cerebellum, pons), Infark batang otak, Tumor
cerebellum, Abses cerebellum
6. Klasifikasi Penurunan
 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku
kuduk
 Gangguan Iskemik
 Gangguan metabolik
 Intoksikasi
 Infeksi sistemis (ex pasien sepsis)
 Hipertermia
 Epilepsi
 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk
 Perdarahan Subarachnoid
 Radang selaput otak
 Radang otak
 Gangguan Kesadaran disertai dengan keainan focal :
 Tumor otak
 Perdarahan otak
 Infark otak
 Abses otak
7. Mekanisme penurunan kesadaran
 Penurunan kesadaran, gangguan terbagi menjadi dua, yakni gangguan derajat (kuantitas,
arousal, wakefulness) kesadaran dan gangguan isi (kualitas, awareness, alertness)
kesadaran
  Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh
misalnya pada gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di
batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun
mesensefalon
8. Anamnesis
 Trauma kepala, kejang, epilepsi, diabetes melitus, pengobatan dengan obat hipoglikemik,
insulin.
 Penyakit ginjal, hati, jantung dan paru.
 Perubahan suasana hati, tingkah laku atau depresi.
 Penggunaan obat /penyalahgunaan zat.
 Alergi, gigitan serangga, syok anafilaktik.
 Gejala kelumpuhan, demensia, gangguan fungsi luhur.
 Penyakit terdahulu yang berat serta perawatan di rumah sakit sebelumnya
9. Pemeriksaan Umum
 Tanda vital : nadi, respirastion rate, tekanan darah, suhu,
 Kepala : trauma, hematoma di kepala, hematom di sekitar mata, perdarahan telinga dan
hidung.
 Toraks, abdomen, dan ekstremitas : tanda-tanda trauma, deformitas atau bekas suntikan.
 Leher
10. Pemeriksaan Neurologis
 Perhatikan sikap penderita sewaktu berbaring
 tenang dan santai, yang menandakan bahwa penurunan kesadaran tidak dalam.
 gerakan menguap dan menelan menandakan bahwa turunya kesadaran tidak
dalam.
 Kelopak mata yang terbuka dan rahang yang “tergantung” didapatkan pada
penurunan kesadaran yang dalam.
 Skala koma Glasgow, yang memperhatikan respons (tanggapan) penderita terhadap
rangsang.
 Keadaan respirasi, pupil mata, gerakan bola mata, funduskopi dan motorik
11. Tahapan orang meninggal berdasarkan pola pernafasan
 Pernafasan Cheyne Stokes

 Pola: Penderita bernafas makin lama makin dalam, kemudian makin dangkal dan
diselingi oleh apnea (berhenti nafas sebentar).
  Penyebab : Disfungsi hemisfer bilateral, sedangkan batang otak masih baik.
Gangguan metabolik dan gagal jantung.
 Hiperventilasi Neurogenik Sentral

 Pernafasannya cepat dan dalam, berfrekuensi kira-kira 25 per menit.

 Lesi berada di tegmentum batang otak, antara mesensefali dan pons.
 Ambang respirasi yang rendah, dan pemeriksaan darah menunjukkan alkalosis
respirasi
 PCO2 arterial rendah, pH meningkat dan terdapat hipoksia ringan.
 Pernafasan Apneustik

 Inspirasi yang memanjang diikuti oleh apnea pada ekspirasi dengan frekuensi satu
sanpai satu setengah permenit.
 Pernafasan Kluster

 Respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnea.

 Keadaan ini didapatkan pada kerusakan pons.
 Pernafasan Ataksik

 Pola pernapasan yang tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya.

 Kerusakan terdapat di pusat pernafasan di medula oblongata dan merupakan
keadaan preterminal.
 Koma dengan hiperventilasi sering dijumpai pada gangguan metabolik yaitu
 Asidosis metabolik berupa ketoasidosis diabetik, uremia dan asidosis asam laktat,
keracunan asam organik.
 Alkalosis respiratoir yang berupa ensefalopati hepatik dan keracunan salisilat.
12. Pupil Mata
 Ukuran : normal, midriasis,miosis
 Pupil yang masih bereaksi menandakan bahwa mesensefalon belum rusak.
 Pada koma dengan reaksi kornea dan gerak bola mata ekstraokuler yang negatif,
sedangkan reaksi pupil masih ada, maka perlu dipikirkan adanya kemungkinan gangguan
metabolik (misalnya hipoglikemia) atau intoksikasi obat (misalnya barbitura).  pake
kapas dan Nacl taro di kantus mata
 Lesi pada mesensefalon mengakibatkan dilatasi pupil yang tidak bereaksi terhadap
cahaya.
 Pupil yang melebar sesisi dan tidak bereksi menandakan tekanan pada saraf otak ke III,
yang dapat disebabkan oleh herniasi tentorial (unkus).
Note
 Pada orang yang MAU meninggal. Pupilnya keciiiiil banget
 Kalo ada gerakan bola mata (dolls eye) tapi reflek korena ga ada = gangguan
metabolic
 Dilatasi pupil = lesi mesensepalon
 Pupil melebar sesisi =Herniasi tentorial
13. Gerak Bola Mata u/ pasien ga sadar
 Perhatikan fenomena doll’s eye.
 Kelopak mata dibuka dan kepala diputar dari samping kiri ke kanan dan sebaliknya, dan
kemudian ditekuk dan ditengadahkan.
 Reaksi (+) : bila pada pemutaran kepala ke kanan mata berdeviasi ke kiri. Mata
berdeviasi ke atas bila kepala difleksikan pada leher. Mata kemudian dengan cepat
kembali ke sikap semula, walaupun kepala masih dalam sikap terputar atau terfleksi. Hal
ini dapat dijumpai pada kerusakan pontin-mesensefalon. Bila dicurigai adanya fraktur
tulang servikal, tes diatas tidak boleh dilakukan
14. Funduskopi
 Perhatikan papil, apakah ada edema, perdarahan, dan eksudasi, serta bagaimana keadaan
pembuluh darah. Tekanan intrakranial yang meninggil dapat menyebabkan terjadinya
edema papil.
 Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan subhialoid.
 Pada retinopati diabetik dapat dijumpai mikroanerisma di pembuluh darah retina
15. Motorik
 Perhatikan adanya gerakan pasien, apakah asimetrik (berarti ada paresis).
 Gerak mioklonik dapat dijumpai pada ensefalopati metabolik (misalnya gagal hepar,
uremia, hipoksia), demikian juga gerak asteriksis.
 Kejang multifokal dapat dijumpai pada gangguan metabolik.
  Sikap dekortikasi (lengan dalam keadaan fleksi dan aduksi, sedangkan tungkai dalam
keadaan ekstensi) menandakan lesi yang dalam pada hemisfer atau tepat di atas
mesensefalon.
 Sikap deserebrasi (lengan dalam keadaan ekstensi, aduksi dan endorotasi, sedangkan
tungkai dalam sikap ekstensi) dapat dijumpai paa lesi batang otak bagian atas, diantara
nukleus ruber dan nukleus vestibular

16. Gambaran Tanda dan Gejala Keadaan yang Menimbulkan Penurunan Kesadaran
 Lesi Massa Supratentorial
 Dimulai dengan gejala disfungsi serebral fokal.
 Progtesivitas gejala rostro-kaudal.
 Gejala neurologis yang sesuai dengan lokasi anatomis (misalnya pada
diensefalon, otak tengah-pons, medula oblongata).
 Gejala motorik (biasanya asimetris).
 Massa atau Kerusakan Subtentorial
 Riwayat disfungsi batang otak atau onset koma yang tiba-tiba.
 Gejala-tanda disfungsi batang otak yang mendahului aiau menyertai koma yang
mana selalu- didapatkan kclaianan okulo-vestibuler.
 Parese saraf otak.
 Gangguan pemapasan.
 Gangguan Metabolik
17. Pemeriksaan penunjang
 Pemeriksaan darah, meliputi darah lengkap, keton, faal hati, faal ginjal dan elektrolit.
 Pemeriksaan darah u/ menyingkirkan
1. leukosit = Lebam
2. Hb = Anemia
3. Eritrosit = sepsis
 Funduskopi
 untuk mengetahui papil udem, pendarahan mata
 Pemeriksaan toksikologi, dari bahan urin darah dan bilasan lambung.
 ex pasien mabuk  ga sadar untuk mengathui keracunan apa
 Pemeriksaan khusus:
 CT scan kepala ;kalo ada lateralisasi saja. Ex pasien gula 500 (DM) dan
lateralisasi tidak ada = stroke karena ensefalopati
 Pemeriksaan Lateralisai ;asimetrik gerakan, reflek fisio beda, reflek pato
 pemeriksaan Lateralisasi pada pasien ga gerak samsek ; test lengan jatuh
 Pemeriksaan cairan serebrospinal ; Pada ensefalitis  depresi neurologi atau
penurunan kesadaran. Bukan meningitis
 EEG : Kalo kejang
 EKG : jantung
 Foto toraks : liat bagian dalam thorax
 Pemeriksaan gas darah
 mengathui asidosis atau alkalosis