MENGANALISIS TINGKAT KESADARAN

PEMBANGKIT KESADARAN
( Arousal) ( Awareness)
 A. Tingkat Kesadaran
• Tingkat kesadaran merupakan ukuran dari kesadaran
dan respon seseorang terhadap ransangan yang
berasal dari lingkungan.
• Pada keadaan tertentu, seperti keracunan,
kekurangan oksigen baik karena berada di tempat
sempit dan tertutup atau karena berkurangnya
aliran darah ke otak, dan adanya tekanan yang
berlebihan di dalam rongga tulang kepala dapat
menyebabkan seseorang mengalami penurunan
kesadaran.
 1. Perbedaan kualitas dan Tingkat Kesadaran
• Kesadaran mempunyai arti yang luas, kesadaran dapat didefenisikan
sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls eferen
( input susunan saraf pusat) dan aferen ( Output susunan saraf pusat.
• Kualitas kesadaran terganggu apabila klien tidak menunjukkan
gangguan tingkat kesadaran, oleh karen apabila perawat memberi
stimulus klien akan memberikan respon dengan perubahan ekspresi
nyeri atau klien akan menarik bagian yang diberikan stimulus untuk
menghindarinya.
• Kualitas kesadaran yang menurun tidak senatiasa menurunkan juga
tingkat kesadaran. Tetapi tingkat kesadaran yang menurun senantiasa
mengganggu kualita kesadaran.
• Kualitas dan tingkat kesadaran dapat diartikan juga bahwa jumlah
(kuantitas) input susunan saraf pusat menentukan tingkat kesadaran.
• Kesadaran diatur oleh ascending reticular
activating system (ARAS) dan kedua hemisfer
otak.
• ARAS terdiri atas beberapa saraf yang
menghubungkan batang otak dengan korteks
serebri.
• Batang otak terdiri dari medulla oblongata,
pons, dan mesensefalon.
• Batang otak berperan penting dalam
mengatur kerja jantung, pernapasan, sistem
saraf pusat, tingkat kesadaran dan siklus tidur.
 Beberapa Tingkat Kesadaran Manusia

a. Compos mentis
b. Apatis
c. Delirium
d. Samnolen
e. Sopor semi koma
f. koma
 Nilai Tingkat kesadaran GCS orang Dewasa

1. Eye (respon membuka mata)

(4) : spontan atau membuka mata dengan sendirinya tanpa dirangsang
(3) : dengan rangsang suara, ddilakukan dengan menyuruh pasien untuk membuka mata)
(2) : dengan memberikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari
(1) : tidak ada respon meskipun sudah dirangsang.
2. Verbal (respon verbal atau ucapan)
(5) : orientasi baik, bicaranya jelas
(4) : bingung, berbicara mengacau (berulang-ulang), disorientasi tempat dan waktu
(3) : mengucapkan kata-kata yang tidak jelas
(2) : suara tanpa arti (mengerang
(1) : tidak ada respon
3. Motorik (gerakan)
(6) : mengikuti perintah pemeriksa
(5) : melokalisir nyeri, menjangkau dan menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri
(4) : withdraws, menghindar atau menarik tubuh untuk menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri
(3) : flexi abnormal, salah satu tangan atau keduanya menekuk saat diberi rangsang nyeri
(2) : extensi abnormal, salah satu tangan atau keduanya bergerak lurus (ekstensi) di sisi tubuh saat diberi
rangsang nyeri
(1) : tidak ada respon
 Nilai Tingkat kesadaran GCS
Bayi dan Anak
1.  Eye (respon membuka mata)
(4) : spontan
(3) : membuka mata saat diperintah atau mendengar suara
(2) : membuka mata saat ada rangsangan nyeri
(1) : tidak ada respon
2. Verbal (respon verbal)
(5) : berbicara mengoceh seperti biasa
(4) : menangis lemah
(3) : menangis karena diberi rangsangan nyeri
(2) : merintih karena diberi rangsangan nyeri
(1) : tidak ada respon
3. Motorik (gerakan)
(6) : bergerak spontan
(5) : menarik anggota gerak karena sentuhan
(4) : menarik anggota gerak karena rangsangan nyeri
(3) : fleksi abnormal
(2) : ekstensi abnormal
(1) : tidak ada respon
 Nilai GCS dan Interprestasi
• Nilai GCS (15-14) : Composmentis
• Nilai GCS (13-12) : Apatis
• Nilai GCS (11-10) : Delirium
• Nilai GCS (9-7) : Somnolen
• Nilai GCS (6-5) : Sopor
• Nilai GCS (4) : Semi-Koma
• Nilai GCS (3) : Koma
 TINGKAT MENURUNYA KESADARAN
1. Amnesia, menurunnya kesadaran ditandai dengan
hilangnya ingatan atau lupa tentang kejadian tertentu.
2. Apatis, menurunya kesadaran ditandai dengan acuh tak
acuh terhadap stimulus yang masuk ( mulai mengantuk)
3. Samnolensi, menurunya kesadaran ditandai dengan
mengantu ( rasa malas dan ingin tidur )
4. Sopor, menurunya kesadaran ditandai dengan hilangnya
ingatan, orientasi, dan pertimbangan.
5. Subkoma dan koma, menurunya kesadaran ditandai dengan
tidak adanya respon terhadap rangsangan yang keras.
Komponen yang berkaitan dengan Kesadaran

1. Otak Mati
– Dicirikan dengan hilangnya refleks batang otak,
fungsi otak dan pernapasan pada pasien koma.
– Dalam menilai pasien mati otak, harus ada bukti
adanya keadaan koma dan pemisahan mati otak
dengan keadaan lain, seperti keracunan obat,
hipotermia dll
– Mati otak juga bisa di konfirmasi dengan adanya
ketiadaan aktivitas listrik pada otak (dengan EEG)
dan ketiadaan aliran darah pada otak
2. Koma
– Koma adalah ketiasaan respon pasien yang ditandai
dengan tertutupnya mata pasien tidak dapat
dibangunkan meskipun diberi stimulus secara intensif.
– Fungsi otonom seperti bernapas dan pengaturan
suhu tubuh menjadi berkurang, sehingga pasien koma
memerlukan peralatan bantuan medis.
– Pada pasien koma metabolisme otak menurun hingga
50-70 %.
– Koma diakibatkan oleh rusaknya penghubung putih
pada otak
– Koma juga bisa disebabkan oleh adanya luka pada
otak.
3. Keadaan vegetatif
– Keadaan vegetatif (unresponsive wakefulness sybdrome )
adala keadaan diman pasien dapat membuka mata baika
secara spontan ataupun setelah diberi stimulus.
– Metabolisme otak berkurang 40-50%
– Pada kondisi ini pasien dapat menjalankan fungsi
otonomnya sendiri, namun pasien tidak dapat merespon
terhadap stimulus verbal dan tidak sadar akan dirinya
dan lingkungan sekitar.
– Pasien vegetatif mampu melakukan gerakan seperti
menelan, menguap, menangis dan tersenyum, namun
reflek tersebut tidak berkaitan dengan lingkungan
sekitarnya.
4. Kondisi Sadar Minimal
– Kondisi ini ditandai dengan kesadaran atas diri
sendiri dan lingkungan yang tidak stabil.
– Pasien masih mampu merespon perintah verbal
secara baik dan mampu berkomunikasi secara
verbal, dan mampu mengekspresikan emosi
– Pada pasien ini metabolisme otak menuru 20 – 40
%
5. Sindrome Terkunci (Locked in Syndrome)
– Sindrom terkunci atau yang disebut dengan pseudokoma
adalah kelumpuhan total tubuh sebagai hasil terlukanya
batang otak
– Pasien masih bisa berkomunikasi berdasarkan kedipan atau
gerakan mata dan ujung jari. Karena pada kondisi ini pasien
tidak mampu berkomunikasi secara verbal.
– Hampir 90 % pasien sindrome terkunci diakibatkan oleh
kurangnya pasokan darah ke otak
– Fungsi kognitif masih bisa dipertahnkan dengan catatan
luka tersebut hanya terbatas pada batang otak
PENYEBAB PENURUNAN KESADARAN
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan defisit funsi
otak. Tingkat kesadaran dapat menurun ketika:
1. Otak mengalami kekurang oksigen (hipoksia)
2. Kekurangan aliran darah (seperti pada keadaan syok)
3. Penyakit metabolic seperti DM ( koma ketoasidosis)
4. Pada keadaan hypo atau hypernatremia
5. Dehidrasi; asidosi, alkalosis
6. Pengaruh obat – obatan, alcohol, keracunan: hypertermia,
hypotermia, peningkatan tekanan intrakarnial ( karena
perdarahan, stroke, tumor otak)
7. Infeksi ( enchepalitis); epilepsi
 TINDAKAN KEPERAWATAN KEPADA PASIEN
DENGAN PENURUNA KESADARAN
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), tindakan keperawatan pada pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien
tidak sadar, adalah sebagai berikut:

a. Mempertahankan jalan nafas

Pertimbangan paling penting dalam penatalaksanaan pasien tidak sadar adalah menetapkan jalan nafas adekuat dan menjamin
ventilasi. Obstruksi jalan nafas adalah risiko yang dihadapi pasien tidak sadar karena epiglotis dan lidah mungkin rileks, yang
menyumbat orofaring atau pasien mungkin mengaspirasi muntah atau sekresi nasofaring.
b. Mempertahankan keamanan
Untuk perlindungan pasien, pagar tempat tidur diberi bantalan dan ditinggikan sepanjang waktu. Setiap tindakan yang ada dan
tepat untuk menenangkan pasien gelisah harus dilakukan.
c.    Mempertahankan keseimbangan cairan dan nutrisi
Pasien dikaji untuk status hidrasi, membran mukosa diperiksa dan kulit dikaji untuk turgor jaringan. Kebutuhan cairan pasien ini
awalnya terpenuhi dengan memberikan cairan intravena dan kemudian dengan pemberian makan nasogastrik atau gastrotomi.
d.   Mempertahankan kesehatan membran mukosa oral
Mulut pasien di inspeksi untuk mengetahui adanya kekeringan, inflamasi, dan adanya bibir pecah-pecah. Pasien tidak sadar
memerlukan perawatan oral karena adanya risiko parotitis bila mulut tidak dipertahankan bersih. Mulut dibersihkan dan dibilas
dengan hati-hati untuk menghilangkan sekresi dan krusta serta mempertahankan membran mukosa lembab.
e.    Mempertahankan integritas kulit
Pencegahan kerusakan kulit memerlukan pengkajian dan intervensi keperawatan kontinu. Perhatian khusus diberikan pada
pasien tidak sadar karena mereka sensitif pada rangsang eksternal.
f.     Mempertahankan integritas kornea
Beberapa pasien tidak sadar berbaring dengan mata terbuka dan mempunyai refleks kornea yang tidak adekuat atau tidak ada.
Kornea mungkin mengalami iritasi yang menimbulkan keratitis dan ulkus kornea.
g.    Mencapai termoregulasi
Demam tinggi pada pasien tidak sadar dapat disebabkan oleh infeksi traktus urinarius atau pernafasan, reaksi
obat, atau kerusakan pada pusat pengaturan hipotalamik. Peningkatan suhu ringan dapat disebabkan oleh
dehidrasi.
h.    Mencegah retensi urinarius
Pasien tidak sadar baik yang kontinen atau mengalami retensi urinarius. Kandung kemih pasien dipalpasi dengan
sering untuk menentukan apakah ada retensi urinarius, karena kandung kemih penuh mungkin menyebabkan
inkontinesia.
i.      Meningkatkan fungsi defekasi
Abdomen dikaji untuk adanya distensi dengan mendengarkan bising usus dan mengukur lingkar abdomen
dengan pita pengukur. Ada risiko diare karena infeksi, antibiotik, dan cairan hiperosmolar.
j.      Meningkatkan stimulasi sensori
Stimulasi sensori kontinu diberikan untuk membantu menimbulkan deprivasi sensori profunda untuk
mempertahankan rasa irama varian dengan mempertahankan pola makan malam dan siang yang biasanya
untuk aktivitas dan tidur.
k.    Mendukung keluarga
Keluarga dari pasien tidak sadar bisa mengalami keadaan krisis dimana keluarga dapat mengalami proses
ansietas berat, menyangkal, marah, penyesalan yang dalam, berduka dan rekonsiliasi, untuk itu keluarga perlu
juga mendapatkan dukungan moral dan psikologis agar tabah menghadapi kondisi pasien. Keluarga pasien perlu
diberi kekuatan untuk menerima kenyataan dengan memberikan penjelasan mengenai kondisi pasien, kalau
memungkinkan keluarga dilibatkan dalam perawatan orang yang mereka cintai.
l.      Memantau dan penatalaksanakan komplikasi potensial
Pnemonia, aspirasi dan gagal pernafasan adalah komplikasi potensial pada pasien tidak sadar sehingga pasien
tidak dapat melindungi jalan nafasnya sendiri atau mengubah posisi, batuk dan nafas dalam. Makin lama pasien
tidak sadar, makin besar risiko pasien mengalami komplikasi pulmonal, untuk itu perlu dilakukan pemantauan
yang optimal dan penatalaksanaan dari komplikasi yang dialami oleh pasien. Tanda vital dan fungsi pernapasan
pasien dipantau dengan ketat untuk mendeteksi adanya tanda gagal pernapasan. Pasien tidak sadar dipantau
dengan ketat untuk mendeteksi kerusakan integritas kulit.