MATA PELAJARAN :ILMU PENYAKIT DAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

JUMAT, 6 AGUSTUS 2021

KOMPETENSI DASAR :

3.2.1 Memahami penyakit pada sistem muskuloskletal

3.2.2 Mengelompokkan penyakit pada sistem muskuloskletal dan manifestasi klinisnya
3.2.3 Menerapkan pemeriksaan penyakit sistem muskuloskletal
4.2.1 Melakukan pemeriksaan penyakit sistem mukuloskletal

MATERI POKOK :

Penyakit pada system Muskuloskeletal

 Pengertian
 Fungsi
 Pembagian / jenis penyakit pada rangka dan otot

A. Pengertian Sistem Muskuloskeletal Pada Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia

Sistem muskuloskeletal- merupakan suatu sistem pada tubuh manusia untuk melindungi organ
tubuh dan memanpukan tubuh untuk dapat bergerak dengan baik.

Sistem ini juga merupakan sistem yang terkuat diantara bagian sistem pada tubuh lainnya dan
sistem ini bisa bergerak serta melindungi organ bagian dalam pada tubuh manusia karena adanya
kerjasama antara sistem muskuloskeletal dengan sistem tubuh yang lainnya.

Pengertian Sistem Muskuloskeletal Pada Anatomi Fisiologi Tubuh Manusia

1. Deskripsi Sistem Muskuloskeletal

Sistem muskuloskeletal terdiri dari kata muskulo yang berarti otot dan kata skeletal yang
berarti tulang. Muskulo atau muskular adalah jaringan otot-otot tubuh. Ilmu yang mempelajari
tentang muskulo atau jaringan otot-otot tubuh adalah myologi.

Skeletal atau osteo adalah tulang kerangka tubuh, yang terdiri dari tulang dan sendi. Ilmu yang
mempelajari tentang muskulo atau jaringan otot-otot tubuh adalah osteologi.

2. Definisi Sistem Muskulus (Muscle)

Muskulus (muscle) otot merupakan organ tubuh yang mempunyai kemampuan mengubah energi
kimia menjadi energi mekanik atau gerak sehingga dapat berkontraksi untuk menggerakkan
rangka, sebagai respons tubuh terhadap perubahan lingkungan.

a. Fungsi sistem muskuler/otot yaitu

Pergerakan bahwa tot menghasilkan gerakan pada tulang tempat otot tersebut melekat dan
bergerak dalam bagian organ internal tubuh.

Penopang tubuh dan mempertahankan postur.

Produksi panas bahwa kontraksi otot-otot secara metabolis menghasilkan panas untuk
mepertahankan suhu tubuh normal.

b. Jenis otot ada tiga yaitu :

 Otot rangka/lurik
 Otot polos
 Otot jantung.

c. Dalam sistem muskuler terdapat tiga komponen yaitu :

 Otot
 Tendon
 Ligamen.

3. Definisi Sistem Rangka (Skeletal)

Sistem rangka adalah bagian tubuh yang terdiri dari tulang, sendi, dan tulang rawan (kartilago)
sebagai tempat menempelnya otot dan memungkinkan tubuh untuk mempertahankan sikap dan
posisi. Tulang sebagai alat gerak pasif karena hanya mengikuti kendali otot. Akan tetapi tulang
tetap mempunyai peranan penting karena gerak tidak akan terjadi tanpa tulang.

Fungsi dari sistem skeletal/rangka adalah sebagai

Penyangga yaitu menyangga tubuh dan otot-otot yang melekat pada tulang.

Penyimpanan mineral (kalsium dan fosfat) dan lipid (yellow marrow) atau hemopoesis.

Produksi sel darah (red marrow).

Pelindung yaitu melindungi organ yang halus dan lunak, serta memproteksi organ-organ internal
dari trauma mekanis.

Penggerak yaitu dapat mengubah arah dan kekuatan otot rangka saat bergerak karena adanya
persendian.

4. Definisi Artikulasi (Persendian)

Hubungan antartulang disebut artikulasi. Agar artikulasi dapat bergerak, diperlukan struktur
khusus yang disebut sendi. Dengan adanya sendi, membantu mempermudah gerakan. Sendi yang
menyusun kerangka manusia terdapat di beberapa tempat.

Terdapat tiga jenis hubungan antar tulang, yaitu:

Sinartrosis (Suture) yaitu hubungan antara dua tulang yang tidak dapat digerakkan sama sekali
dan strukturnya terdiri atas fibrosa.

Amfiartosis disebut juga dengan sendi kaku yaitu hubungan antara dua tulang yang dapat
digerakkan secara terbatas.

Diartosis yaitu hubungan antara dua tulang yang dapat digerakkan secara leluasa atau tidak
terbatas, terdiri dari struktur synovial.
Untuk melindungi bagian ujung-ujung tulang sendi, di daerah persendian terdapat rongga yang
berisi minyak sendi/cairan synovial yang berfungsi sebagai pelumas sendi.

Definisi gangguan muskuloskeletal

Gangguan muskuloskeletal adalah suatu kondisi yang mengganggu fungsi sendi, ligamen, otot,
saraf dan tendon, serta tulang belakang. Sistem muskuloskeletal Anda melibatkan struktur yang
mendukung anggota badan, leher dan punggung.

Gangguan muskuloskeletal seringnya merupakan penyakit degeneratif, penyakit yang

menyebabkan jaringan tubuh Anda lama-kelamaan mengalami kerusakan.

Hal ini dapat mengakibatkan rasa sakit dan mengurangi kemampuan Anda untuk bergerak, yang
dapat mencegah Anda dalam melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.

Gangguan muskuloskeletal dapat mempengaruhi setiap area dalam tubuh. Bagian utama termasuk
leher, bahu, pergelangan tangan, punggung, pinggul, lutut, dan kaki.

Gejala gangguan muskuloskeletal

Gangguan muskuloskeletal dapat menyebabkan peradangan di banyak bagian tubuh yang berbeda.
Jika mengalami gangguan muskuloskeletal, Anda mungkin merasa sakit di seluruh tubuh.

Anda mungkin merasa otot-otot panas atau berkedut seolah-olah seperti ditarik. Gejala akan
bervariasi pada setiap orang, tetapi tanda-tanda dan gejala umum dari gangguan muskuloskeletal
termasuk:

 Nyeri atau ngilu.

 Pegal linu.

 Sakit pinggang.

 Sakit punggung.
  Sakit leher.

 Kelelahan.

 Gangguan tidur.

 Postur tubuh memburuk.

 Peradangan, pembengkakan, kemerahan.

 Penurunan rentang gerak.

 Hilangnya fungsi.

 Kesemutan.

 Mati rasa atau kekakuan.

 Kelemahan otot atau kekuatan cengkeraman menurun.

Penyebab & faktor risiko gangguan muskuloskeletal

Mengingat muskuloskeletal meliputi banyak bagian dari tubuh, penyebab dari gangguan ini sangat
bervariasi. Penyebab pasti dari gangguan muskuloskeletal tergantung pada:

 Usia, lanjut usia cenderung mengalami nyeri muskuloskeletal dari sel-sel tubuh yang rusak.

 Jenis pekerjaan atau profesi.

 Intensitas dalam berkegiatan.

 Kebiasaan postur tubuh yang buruk.

 Terlalu pasif dalam melakukan aktivitas fisik.

 Cedera atau trauma pada suatu bagian tubuh yang disebabkan gerakan tiba-tiba.

 Kecelakaan mobil atau motor.

Siapa yang berisiko terkena gangguan muskuloskeletal?

Gangguan muskuloskeletal terjadi ketika Anda terlalu sering menggunakan atau menyalahgunakan
sekelompok otot atau tulang dalam waktu yang lama tanpa beristirahat.

Ada beberapa beberapa hal yang mungkin bisa meningkatkan risiko Anda mengalami gangguan
sistem gerak ini, di antaranya:

1. Gerakan tertentu

 Membungkuk atau berjongkok.

 Mengangkat benda berat.

 Mendorong atau menarik benda berat.

 Meregangkan otot berlebihan.

 Berusaha meraih suatu benda yang jaraknya jauh.

 Gerakan mengulang menggunakan anggota tubuh yang sama terus-menerus.

 Melakukan pekerjaan fisik terlalu lama.

 Berkendara dengan kendaraan yang berat, melakukan perjalanan jauh, atau berkendara di
jalanan yang berat.

2. Stres

Tidak hanya aktivitas fisik, ternyata stres dan terlalu banyak pikiran dapat menyebabkan
munculnya gangguan muskuloskeletal.

3. Kondisi kesehatan tertentu

Jika Anda memiliki penyakit, masalah kesehatan tertentu, atau baru saja mengalami cedera, bisa
saja Anda mengalami gangguan muskuloskeletal.

Tak hanya itu, kehamilan juga meningkatkan risiko Anda mengalaminya. Bahkan, saat Anda
merasa lelah dan kurang fit, akan lebih mudah mengalami gangguan sistem gerak dibanding saat
sedang dalam kondisi sehat dan bugar.

Cara mendiagnosis gangguan muskuloskeletal

Untuk mendiagnosis gangguan muskuloskeletal, dokter Anda akan melakukan pemeriksaan fisik
dan riwayat medis secara menyeluruh untuk mengetahui penyebab pasti dari rasa sakit Anda.

Dokter Anda mungkin menguji otot dan sendi untuk:

 Kelemahan atau degenerasi.

 Setiap kedutan yang dapat menunjukkan kerusakan saraf.

 Pembengkakan atau kemerahan.

Selain itu, tergantung pada gangguan tertentu, dokter mungkin melakukan tes pencitraan untuk
mengonfirmasi diagnosis. Mereka mungkin melakukan rontgen untuk melihat tulang, atau tes
darah untuk penyakit rematik.

Bagaimana mengontrol gangguan muskuloskeletal?

Anda dapat mengontrol gangguan muskuloskeletal dengan mengelola faktor risiko Anda dan
mencegah cedera. Berikut adalah beberapa tips yang dapat membantu:

 Letakkan benda yang sering digunakan dekat dengan Anda dan mudah diraih untuk
menghindari peregangan berlebih pada lengan Anda.

 Gunakan mesin pembantu sebisa mungkin, seperti menggunakan troli saat hendak
berbelanja dalam jumlah yang banyak.

 Beristirahat sebentar saat melakukan kegiatan yang membuat Anda melakukan gerakan
berulang dalam jangka panjang.
  Gunakan kursi yang empuk saat harus duduk dalam kurun waktu yang lama.

 Atur letak benda-benda di meja secara efektif saat hendak bekerja.

 Gunakan headset atau earphone saat hendak berkomunikasi dalam waktu lama melalui
telepon genggam.

 Batasi mengangkat beban yang berat.

Hubungan kerangka tulang dengan sendi

Setelah mengetahui anatomi kerangka tulang manusia, Anda perlu memahami hubungan tulang
dengan sendi di dalam tubuh manusia. Menurut Standfort Children’s Health, sendi merupakan
tempat bertemunya dua atau lebih tulang di dalam tubuh.

Oleh karena itu, sendi sangat berkaitan erat dengan kerangka tulang manusia. Sebagian besar
sendi bersifat mobile atau bisa digerakkan, sehingga tulang pun juga semakin mudah melakukan
pergerakan. Persendian terdiri dari:

1. Tulang rawan (cartilage)

Meski disebut tulang rawan, bagian dari sendi ini adalah jaringan yang menutupi atau melapisi
sendi. Tulang rawan ini dapat membantu mengurangi pergesekan yang terjadi akibat pergerakan
di dalam sendi.

2. Membran sinovial (synovial membrane)

Bagian dari sendi ini melapisi kapsul sendi. Selain itu, membran sinovial ini mengeluarkan cairan
berwarna bening yang berbentuk sedikit kental dan lengket bernama cairan sinovial di sekitar
persendian yang berfungsi sebagai pelumas sendi.

3. Ligamen (ligaments)

Ligamen adalah jaringan berserat tapi bersifat elastis dan berfungsi sebagai jaringan
penghubung yang terdapat di sekitar persendian untuk mendukung sekaligus membatasi
pergerakan sendi. Ligamen bertugas untuk menghubungkan satu tulang dengan tulang lainnya.

4. Tendon (tendons)

Hampir mirip dengan ligamen, tendon berada pada sisi-sisi sendi dan melekat pada otot yang
mengontrol pergerakan dari sendi. Tendon berfungsi untuk menghubungjan otot dengan tulang.

5. Bursa

Sementara itu, bagian dari sendi ini adalah kantung berisi cairan yang terdapat di antara tulang-
tulang, ligamen, atau struktur lainnya. Fungsi dari kantung cairan ini untuk mengurangi gesekan
yang terdapat di dalam sendi.

6. Meniskus

Sebenarnya, meniskus termasuk jenis tulang rawan. Namun, tulang rawan yang satu ini berbentuk
seperti huruf C yang berfungsi sebagai bantalan yang terdapat pada persendian lutut.
B. PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL

Gangguan muskuloskeletal yang menyerang tulang

Penyakit, kelainan, atau masalah pada tulang yang mengganggu fungsinya dalam sistem gerak
termasuk sebagai gangguan muskuloskeletal. Berikut adalah macam-macam gangguan sistem
rangka berupa penyakit, kelainan, dan masalah kesehatan tulang, termasuk:

1. Osteoporosis

Osteoporosis adalah penyakit tulang yang muncul saat terjadi pengeroposan pada tulang-tulang
di dalam tubuh. Hal ini menyebabkan tulang menjadi lemah dan mudah patah. Bahkan, pada kasus
yang cukup patah, tulang bisa patah hanya karena bersin atau benturan kecil.

Meski osteoporosis tidak disebabkan oleh pertambahan usia, kondisi ini lebih rentan dialami oleh
wanita di usia lanjut. Namun, bukan berarti kondisi ini tidak mungkin dialami oleh oleh pria
ataupun anak muda.

2. Patah tulang

Patah tulang bisa dibedakan berdasarkan tingkat keparahannya. Pada tingkatan yang masih
tergolong ringan, tulang mungkin hanya akan mengalami keretakan saja. Namun, pada tingkatan
yang cukup parah, tulang mungkin patah hingga terbagi dua atau lebih.

Patah tulang bisa terjadi bersamaan dengan masalah kesehatan sistem gerak lainnya, seperti
keseleo atau tulang dan sendi yang bergeser.

3. Kelainan tulang belakang

Kelainan pada tulang belakang juga termasuk ke dalam gangguan muskuloskeletal. Ciri-ciri dari
kelainan tulang belakang ini adalah terjadi masalah pada kelengkungan atau posisinya.

Macam-macam kelainan tulang belakang termasuk kifosis (tulang belakang melengkung ke depan),
lordosis (tulang belakang melengkung ke belakang), dan skoliosis (tulang belakang melengkung ke
samping membentuk huruf S).

Ada pula masalah tulang belakang lainnya, seperti spondylolithesis, yaitu kondisi yang terjadi
saat terjadi pergeseran tulang belakang ke bawah. Hal ini menyebabkan tulang yang bergeser
menekan saraf di bawahnya dan menyebabkan rasa sakit atau nyeri.

Lalu, spondylosis adalah masalah degenerasi tulang belakang. Penyakit tulang belakang ini terbagi
atas tiga jenis, yaitu spondylosis lumbalis (degenerasi yang menyerang cakram tulang belajang
bagian bawah), spondylosis cervicalis (degenerasi yang menyerang cakram tulang belakang di area
leher), dan spondylosis toraks (degenerasi yang menyerang sendi pada tulang belakang di area
dada).

4. Osteopenia

Osteopenia adalah gangguan muskuloskeletal yang menyerang tulang ditandai dengan

berkurangnya kepadatan tulang. Hal ini menyebabkan tulang menjadi lebih rapuh.
Kondisi ini terjadi saat kebutuhan tulang akan kalsium tidak terpenuhi. Jika Anda mengalami
osteopenia, risiko untuk mengalami pengeroposan tulang menjadi lebih tinggi.

5. Osteomalasia

Osteomalasia merupakan gangguan muskuloskeletal yang terjadi saat tulang menjadi lebih lentur
dan tidak bisa mengeras, sehingga sering bengkok dan rentan patah. Kondisi ini biasanya terjadi
karena tubuh kekurangan vitamin D.

Jika kondisi ini dialami pada masa pertumbuhan, osteomalasia bisa menyebabkan postur tubuh
menjadi membungkuk atau tulang menjadi bengkok saat dewasa. Selain itu, osteomalasia juga
dapat menyebabkan orang lanjut usia rentan mengalami patah tulang.

6. Penyakit paget tulang

Penyakit paget tulang akan mengganggu proses daur ulang jaringan tulang yang baru saat
mengganti jaringan tulang yang lama.

Seiring berjalannya waktu, penyakit ini dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh. Biasanya,
penyakit paget tulang menyerang area panggul, tengkorak, tulang belakang, dan tulang kaki.

7. Osteopetrosis

Masalah muskuloskeletal yang satu ini ditandai dengan bertambahnya kepadatan tulang yang
terjadi akibat adanya masalah reabsorbsi tulang oleh sel-sel di dalam tubuh yang dikenal dengan
osteoklas.

Kondisi ini menyebabkan tulang menjadi rapuh dan mudah patah. Pada kondisi tertentu,
osteopetrosis terjadi bersamaan dengan kelainan pada kerangka tulang.

8. Achondroplasia

Achondroplasia merupakan masalah muskuloskeletal yang menghambat pertumbuhan tulang rawan

menjadi tulang seutuhnya. Masalah yang menyerang tulang ini bisa menyebabkan komplikasi
seperti gangguan pernapasan, obesitas, hingga infeksi telinga.

Kondisi ini ditandai dengan tubuh kerdil atau dwarfism, pergerakan siku yang terbatas, ukuran
kepala yang lebih besar dari ukuran normal, dan ukuran jari yang lebih kecil dari ukuran normal.

9. Osteogenesis imperfecta

Gangguan muskuloskeletal yang satu ini terjadi secara turun-temurun dan muncul sejak lahir.
Jika seorang anak lahir dengan osteogenesis imperfecta (OI) mungkin memiliki tulang yang
mudah patah, atau tulang yang tidak terbentuk dengan sempurna, dan berbagai macam penyakit
tulang lainnya.

10. Osteomyelitis

Osteomyelitis adalah infeksi yang menyerang tulang melalui aliran darah atau penyebaran dari
jaringan yang berada dekat dengan tulang. Namun, infeksi ini juga bisa berasal dari tulang itu
sendiri akibat terkontaminasi oleh bakteri saat mengalami cedera.
Gangguan muskuloskeletal yang menyerang sendi

Masalah-masalah dan penyakit yang menyerang sendi juga termasuk bagian dari gangguan
muskuloskeletal atau sistem gerak. Berikut adalah beberapa jenis gangguan sistem gerak yang
menyerang persendian:

1. Arthritis

Arthritis adalah penyakit yang menyebabkan peradangan pada sendi. Penyakit ini terbagi ke
dalam beberapa jenis, di antaranya osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout atau asam urat,
psoriasis arthritis, dan ankylosing spondylosis.

2. Bursitis

Bursitis merupakan gangguan muskuloskeletal yang mengganggu persendian, tepatnya bursae,

yaitu bagian dari sendi berupa kantung yang menyimpan cairan pelumas. Menurut National Health
Service, kondisi ini bisa menyebabkan rasa sakit atau nyeri pada persendian.

3. Tendinitis

Tendinitis adalah masalah persendian yang menyerang tendon, yaitu penghubung antara tulang
dengan otot. Saat mengalaminya, tendon akan mengalami pembengkakan yang cukup parah.

Biasanya, kondisi ini terjadi setelah Anda mengalami cedera yang sama berulang kali di area
seperti pergelangan tangan atau kaki. Salah satu gejala dari masalah sendi ini dapat menimbulkan
rasa sakit dan ngilu di area persendian.

4. Cedera tendon

Cedera tendon biasanya terjadi karena tendon yang mengalami kerusakan akibat terlalu sering
digunakan atau bagian dari proses penuaan. Biasanya, orang yang melakukan suatu gerakan yang
sama berulang kali berpotensi mengalaminya.

5. Tennis elbow

Sebenarnya, gangguan muskuloskeletal yang satu ini hampir sama dengan cedera tendon, tapi
tennis elbow biasanya terjadi di sendi di area siku saat Anda terlalu banyak menggunakannya
akibat gerakan berulang yang dilakukan berkali-kali dari pergelangan tangan atau lengan.

6. Carpal tunnel syndrome

Penyakit ini terjadi karena adanya tekanan di pergelangan tangan Anda. Hal ini dapat
menyebabkan rasa sakit hingga mati rasa di area tangan dan jari tangan. Carpal tunnel syndrome
mungkin terjadi apabila sendi di area tersebut menekan saraf median sehingga timbul rasa sakit.

Gangguan muskuloskeletal yang menyerang otot

Mengingat sistem muskuloskeletal mencakup sistem otot manusia, gangguan sistem gerak pun
juga mencakup masalah kesehatan, kelainan, dan berbagai penyakit pada otot. Di antaranya
adalah:
1. Myalgia

Myalgia atau nyeri otot merupakan suatu kondisi yang terjadi saat otot terlalu sering digunakan
untuk melakukan gerakan berulang. Biasanya, kondisi ini dialami setelah Anda melakukan
pekerjaan berat yang mengharuskan untuk melakukan gerakan yang sama berulang kali, atau
olahraga intens dengan gerakan yang sama.

2. Fibromyalgia

Hampir mirip dengan myalgia, fibromyalgia adalah nyeri otot yang muncul di sekujur tubuh di
waktu yang bersamaan. Biasanya, kondisi ini juga disertai dengan rasa lelah berlebihan, gangguan
tidur, atau suasan hati yang kacau.

3. Cedera otot

Cedera otot atau dikenal sebagai keseleo juga merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal
yang mengganggu sistem otot manusia.

Keseleo bisa dibedakan berdasarkan lokasinya. Sebagai contoh, jika cedera menyerang tendon,
disebut muscle strain. Sedangkan keseleo yang menyerang ligamen disebut muscle sprain.

4. Distrofi otot

Distrofi otot adalah sekumpulan penyakit otot yang menyebabkan kelemahan otot secara
perlahan. Kondisi ini disebabkan gen abnormal yang mengganggu produksi protein yang dibutuhkan
oleh otot yang sehat.

Kondisi ini tidak bisa disembuhkan, tapi setidaknya pengobatan dan terapi bisa dilakukan untuk
mengatasi atau meredakan gejala yang ada.

5. Atrofi otot

Penyakit pada otot ini ditandai dengan kelemahan otot yang membuatnya tidak bisa digunakan.
Atrofi otot bisa disebabkan karena otot terlalu sering tidak digunakan, seperti pada penderita
stroke. Lalu, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, hingga penyakit tertentu juga bisa menjadi
penyebabnya.

6. Kram dan kejang otot

Kram dan kejang otot merupakan masalah kesehatan otot yang hampir mirip. Kram otot dan
kejang otot merupakan kondisi yang terjadi saat otot mengalami kontraksi secara tiba-tiba dan
di luar kendali. Kondisi ini bisa saja muncul saat Anda sedang tidur di malam hari, sehingga Anda
terjaga.

Jika Anda mengalaminya, otot yang mengalami kontraksi tidak bisa digunakan atau digerakkan
untuk sementara waktu hingga kondisi ini membaik dengan sendirinya. Obat & pengobatan
gangguan muskuloskeletal

Tergantung pada penyebab dan tingkat keparahan dari rasa sakit, ada berbagai pengobatan yang
bisa dilakukan untuk gangguan muskuloskeletal.
Untuk nyeri yang tergolong ringan atau muncul sesekali, Anda bisa menggunakan obat pereda
nyeri yang dijual secara bebas di apotek. Sebagai contoh, ibuprofen atau paracetamol.

Sementara, obat-obatan seperti obat anti-inflamasi (NSAID) dapat digunakan untuk mengobati
peradangan dan nyeri. Untuk sakit yang lebih parah, Anda mungkin perlu penghilang rasa sakit
yang lebih kuat yang akan memerlukan resep dari dokter.

Untuk nyeri yang berhubungan dengan pekerjaan, terapi fisik dapat membantu Anda menghindari
kerusakan lebih lanjut, sekaligus mengontrol rasa sakit. Terapi manual, atau mobilisasi, dapat
digunakan untuk mengobati masalah dengan keselarasan tulang belakang.

Pengobatan lain mungkin termasuk:

 Teknik relaksasi.

 Suntikan dengan obat anestesi atau anti-inflamasi.

 Penguatan otot dan latihan peregangan.

 Perawatan chiropractic.

 Terapi pijat.