LAPORAN PENDAHULUAN DEPARTEMEN EMERGENCY NURSING

PENURUNAN KESADARAN (ALTERED MENTAL STATUS)

Untuk Memenuhi Persyaratan Tugas Mata Kuliah Clinical Study 2

Oleh :
Wahyu Nur Indahsah
NIM 135070201111027
Kelompok 7
Reguler 1

PROGAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2017
A. DEFINSI
1. Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi, dan waktu di setiap lingkungan.
Agar sadar penuh diperlukan sistem aktivasi retikular yang utuh, dalam keadaan
berfungsinya pusat otak yang lebih tinggi di korteks serebri. Hubungan melalui talamus
juga harus utuh (Corwin Elizabeth, 2009).
2. Ketidaksadaran adalah kondisi dimana fungsi serebral terdepresi, pada rentang dari
stupor sampai koma. Pada stupor pasien menunjukkan gejala mengabaikan stimulasi
sesuatu yang tidak mengenakkan, seperti cubitan atau kepukan tangan yang keras, dan
dapat menarik atau membuat kerutan wajah atau bunyi yang tidak dapat dimengerti
(Brunner dan Suddart, 2001).
3. Altered mental status atau penurunan kesadaran adalah keadaan dimanapenderita
tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu
memberikan respons yang normal terhadap stimulus (Corwin Elizabeth, 2009).

B. KLASIFIKASI DERAJAT KESADARAN

1. Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra
dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam.
Skor GCS 14-15
2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,
masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi
terhadap sekitarnya menurun. Skor GCS 11-12
3. Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau
bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang
nyeri. Skor GCS 8-10
4. Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang
tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif
5. Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,
bicara maupun reaksi motorik. Skor GCS < 5 (Harsono, 2005).

C. ETIOLOGI
1. Gangguan metabolik toksik
 Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan
oksigen. Adanya penurunan aliran darah otak (ADO), akan menyebabkan terjadinya
kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah. Apabila ADO
turun lebih rendah lagi, maka akan terjadi penurunan konsumsi oksigen secara
proporsional. Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan
teroksidasi menjadi karbondioksida (CO2) dan air. Untuk memelihara integritas
neuronal, diperlukan penyediaan ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan
elektrolit.
O2 dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan
kesadaran. Namun, penyediaan O2 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran individu
dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas,
ataupun defisiensi vitamin. Proses metabolik melibatkan batang otak dan kedua
hemisfer serebri. Koma disebabkan kegagalan difus dari metabolisme saraf.
Tabel 1. Penyebab Metabolik atau Toksik pada Kasus Penurunan Kesadaran
No Penyebab metabolik atau sistemik Keterangan
1 Ketidakseimbangan lektrolit Hiponatremia atau hipernatremia, hiperkalsemia,
gagal ginjal dan gagal hati.
2 Endokrin Hipoglikemia, ketoasidosis diabetik
3 Vaskular Ensefalopati hipertensif
4 Toksik Overdosis obat, gas karbon
monoksida (CO)
5 Nutrisi Defisiensi vitamin B12
6 Gangguan metabolik Asidosis laktat
7 Gagal organ Uremia, hipoksemia, ensefalopati hepatik

2. Gangguan Struktur Intrakranial

Penurunan kesadaran akibat gangguan fungsi atau lesi struktural formasio
retikularis di daerah mesensefalon dan diensefalon (pusat penggalak kesadaran)
disebut koma diensefalik. Secara anatomik, koma diensefalik dibagi menjadi dua bagian
utama, yaitu koma akibat lesi supratentorial dan lesi infratentorial.
Tabel 2. Penyebab Struktural pada Kasus Penurunan Kesadaran
No Penyebab struktural Keterangan
1 Vaskular Perdarahan subarakhnoid, infark batang kortikal bilateral
2 Infeksi Abses, ensefalitis, meningitis
3 Neoplasma Primer atau metastasis
4 Trauma Hematoma, edema, kontusi hemoragik
5 Herniasi Herniasi sentral, herniasi unkus, herniasi singuli
6 Peningkatan tekanan Proses desak ruang
intrakranial

D. MANIFESTASI KLINIS
1. Perubahan respons pupil
Perubahan pupil penting yang dijumpai pada kerusakan otak adalah pupil
pinpoint yang tampak pada overdosis opiat ( heroin ) serta dilatasi dan fiksasi pupil
bilateral yang biasanya dijumpai pada overdosis barbiturat. Cedera batang otak
memperlihatkan fiksasi pupil bilateral dengan posisi di tengah.
2. Perubahan gerakan mata
Pada cidera batang otak, terjadi gangguan gerakan mata, dan mata terfiksasi
dalam posisi ke depan langsung. Deviasi yang miring dengan satu mata memandang
keatas dan satu ke bawah, menunjukkan cedera kompresif pada batang otak. Gerakan
siklik unvolunter normal pada bola mata ( respons nigtagmus ) sebagai respons
terhadap pemberian air es ke telinga menghilang pada disfungsi korteks dan batang
otak.
3. Perubahan pola nafas
a. Kerusakan pada batang otak
Pusat pernafasan di batang otak bagian bawah mengontrol pernafasan
berdasarkan konsentrasi ion hidrogen dalam CSS yang mengelilinginya. Kerusakan
batang otak menyebabkan pola nafas yang tidak teratur dan tidak dapat
diperkirakan. Overdosis opiat merusak pusat pernafasan dan menyebabkan
penurunan frekwensi pernafasan secara bertahap sampai pernafasan terhenti.
b. Kerusakan serebral
Pernafasan cheynes-stokes juga merupakan pernafasan yang didasarkan
pada kadar karbondioksida. Pada kasus ini pusat pernafasan berespons berelebihan
terhadap karbondioksida yang menyebabkan pola nafas tenang meningkat frekwensi
dan kedalaman pernafasan kemudian turun dengan mudah sampai terjadi apnea
( decrescendo breathing ). Pernafasan chynes-stokes mirip dengan apnea pasca
ventilasi, yang dijumpai pada kerusakan hemisfer serebri, dan sering berkaitan
dengan koma metabolik.

4. Perubahan respons motorik dan gerakan

Respons motorik abnormal meliputi tidak sesuainya atau tidak adanya gerakan
sebagai respons terhadap stimulus nyeri, refleks batang otak seperti respons mengisap
dan menggengam terjadi apabila pusat otak yang lebih tinggi rusak.
5. Disfasia
Disfasia adalah gangguan pemahamaan atau pembentukan bahasa. Afasia
adalah kehilangan total pemahaman atau pembenyukaan bahasa. Disfasia biasanya
disebabkan oleh hipoksia serebral yang sering berkaitan dengan stroke, tetapi dapat
juga disebabkan oleh trauma atau infeksi. Kerusakan otak yang menyebabkan disfasia
biasanya mengenai hemisfer serebri kiri.
6. Disfasia broca
Disfasia broca terjadi akibat kerusakan area broca di lobus frontalis. Individu
yang mengalami disfasia broca memahami bahasa, tetapi kemampuanya untuk
 mengekspresikan kata secaara bermakna dalam bentuk tulisan atau lisan terganggu.
Hal ini disebut disfasia ekspresif.
7. Disfasia wernicke
Disfasia wernicke terjadi akibat kerusakan area wernicke di lobus temporalis kiri.
Pada disfasia wernicke, ekspresi bahasa secara verbal utuh, tetapi pemahaman
bermakna terhadap kata yang diucapkan atau tertulis terganggu. Hal ini disebut disfasia
reseptif.
8. Agnosia
Agnosia adalah kegagalan mengenali obyek karena ketidak nyamanan
memahami stimulus sensorik yang datang. Agnosia dapat berupa visual, pendengaran,
taktil, atau berkaitan dengan pengucapan atau penciuman. Agnosia terjadi akibat
kerusakan pada area sensorik primer atau asosiatif tertentu di korteks serebral (Corwin
Elizabeth, 2009).

E. PATOFISIOLOGI
(Terlampir)

F. PEMERIKSAAN PENURUNAN KESADARAN

1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Tanda vital (suhu badan, tekanan darah, denyut nadi, RR). Pemeriksaan jalan
nafas, jenis pernafasan, dan sirkulasi darah
b. Kepala (tanda trauma, hematoma di kulit kepala, hematoma di sekitar mata,
perdarahan telinga dan hidung)
c. Leher: pemeriksaan leher dilakukan dengan hati-hati dan tidak dilakukan jika
diduga ada fraktur tulang servikal
d. Toraks, abdomen dan ekstremitas: tanda-tanda trauma, deformitas atau bekas
suntikan (Dewanto, 2009).
2. Pemeriksaan Neurologis
a. Penentuan derajat kesadaran: kualitatif (apatis, somnolen, sopor, koma)
maupun kuantitatif (GCS)
b. Pemeriksaan mata: posisi bola mata, besar diameter pupil, refleks pupil, refleks
kornea
c. Pemeriksaan motorik: apakah ada hemiparesis atau kelumpuhan sesisi (lihat
asimetris wajah, posisi ekstremitas lengan dan tungkai)
d. Refleks fisiologis, patologis, gerakan spontan, kejang, deserebrasi/dekortikasi
(Dewanto, 2009).
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
(BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,
alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah (BGA).
b. CT Scan
 Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
c. PET (Positron Emission Tomography)
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
d. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
e. MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
f. Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
g. Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang
luas dan neoplasma.
h. EEG (elektroensefalography)
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan
parut otak, infeksi otak
i. EMG (Elektromiography)
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Mempertahankan jalan nafas paten
Pasien dapat di intubasi melalui hidung atau mulut, atau dilakukan
trakeostomi. Sampai ditetapkan pasien mampu bernafas sendiri, maka mesin
ventilator digunakan untuk mempertahankan oksigenasi yang adekuat.
2. Pemasangan kateter intavena
Digunakan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan pemberian
makanan dilakukan dengan selang makanan atau selang gastrostomi.
3. Memantau status sirkulasi pasien
Tekanan darah dan frekuensi jantung dipantau untuk mengetahui perfusi
tubuh yang adekuat dan perfusi otak dapat dipertahankan.
4. Intravenous feeding
Untuk mengetahui terjadinya perut kembung dan perdarahan pada lambung
(Brunner dan Suddarth, 2001).

H. KOMPLIKASI
1. Gagal pernafasan dapat terjadi dengan cepat setelah pasien tidak sadar.jika pasien
tidak dapat bernafas sendiri, beri dukungan perawatan dengan memulai pemberian
ventilasi adekuat.
 2. Pneumonia umumnya terlihat pada pasien yang menggunakan ventilator atau
mereka yang tidak dapat untuk mempertahankan jalan nafas.
3. Pasien tidak sadar tidak mampu untuk bergerak atau membalikkan tubuh, hal ini
menyebabkan dalam tetap pada posisi yang terbatas. Keadaan ini menyebabkan
pasien mengalami dekubitus, yang akan mengalami infeksi dan merupakan sumber
sepsis.
4. Aspirasi isi lambung atau makanan dapat terjadi yang mencetuskan terjadinya
pneumonia atau sumbatan jalan nafas.
5. Kardiovaskuler terganggu sehingga irama jantung terganggu
6. Ginjal terganggu sehingga mengalami penurunan fungsi ginjal dan juga sekresinya
terganggu (Bunner & suddarth, 2001).

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. 2009. Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC.

Dewanto. G. 2009. Panduan Prantiks Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta:
EGC.

Harris, S. 2004. Penatalaksanaan Pada Kesadaran Menurun dalam Updates in Neuroem

ergencies. FKUI. Jakarta. Hal.1-7.

Harsono. 2005. Koma dalam Buku Ajar Neurologi. Yogyakarta: Gajah Mada University
Press.

Smeltzer, S C & Bare, B G. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Alih bahasa, Agung Waluyo,dkk. Editor edisi bahasa Indonesia, Monica
Ester. Ed 8. EGC: Jakarta.
 Kesadaran yang utuh tergantung dari integritas dan interaski antara :
- ARAS (Ascending Reticuler Activating System) kumpulan substansia drisea di
bagian sentral batang otak bagian rostral mulai dari mielum samapai di subthalamus,
menentukan tingkat kesadaran WAKEFULLNESS-ARAOUSEL/KETERJAGAAN
(keadaan yg. berhub. dengan respon E, V dan M.
- Korteks di hemisfer serebri kiri yang utuh, merupakan substract anatomis untuk
kebanyakan komponen psikologik yang khusus, berbahasan, ingatan, intelek dan
tanggapan proses pembelajaran. Dalam mekanismenya digiatkan oleh thalamus,
hipotalamus, mesensefalon, tegmentum pontis bagian rostral.

Fungsi luhur/kortikal luhur/higher cortical function adalah kemampuan otak untuk

berinteraksi dengan sekitarnya.
5 komponen fungsi luhur :
- Kemampuan berbahasa
- daya ingat
- pengenalan visuospasial
- emosi, dan kepribadian

Pada penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah

akibatkelainan struktur, toksik atau metabolik. Pada koma akibat gangguan
struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS
merupakan kumpulanneuron polisinaptik yang terletak pada pusat medulla, pons
dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik
terjadi karena memengaruhi energi neuronal atau terputusnya aktivitas
membran neuronal atau multifaktor.