LAPORAN PENDAHULUAN

PENURUNAN KESADARAN ALTERED MENTAL STATE (AMS)

1. Definisi
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu kegawatan neurologi yang
menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak  dan sebagai “final common pathway”
dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada
gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran menjadi
pertanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh. (Susan, 1998)
Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan
di klinik yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, soporokoma dan koma.
Terminologi tersebut bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula
dinilai secara kuantitatif, dengan menggunakan skala koma Glasgow. (Carpenito, 2001)

2. Epidemiologi
Prevalensi dan insidensi dari koma dan gangguan kesadaran sulit untuk ditentukan
secara pasti, mengingat luas dan beragamnya faktor penyebab dari koma. Laporan rawat
inap nasional dari Inggris tahun 2002-2003 melaporkan bahwa 0,02% (2.499) dari
seluruh konsultasi rumah sakit disebabkan oleh gangguan terkait dengan koma dan
penurunan kesadaran, 82% dari kasus tersebut memerlukan rawat inap di rumah sakit.
Koma juga nampaknya lebih banyak dialami oleh pasien usia paruh baya dan lanjut usia,
dengan rata-rata usia rawat inap untuk koma adalah 57 tahun pada laporan yang sama.
Hasil lain dilaporkan oleh dua rumah sakit daerah Boston, Amerika Serikat, di
mana koma diperkirakan menyebabkan hampir 3% dari seluruh diagnosis masuk rumah
sakit. Penyebab yang paling banyak dari laporan tersebut adalah alkoholisme, trauma
serebri dan stroke, di mana ketiga sebab tersebut menyebabkan kurang lebih 82% dari
semua admisi.
3. Klasifikasi
Gangguan kesadaran dibagi 3, yaitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
fokal/ lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk; gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan fokal/ lateralisasi disertai dengan kaku kuduk; dan gangguan kesadaran disertai
dengan kelainan fokal.
a. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal dan kaku kuduk
1) Gangguan iskemik
2) Gangguan metabolic
3)   Intoksikasi
4) Infeksi sistemis
5) Hipertermia
 6) Epilepsi
b. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal tapi disertai kaku kuduk
1) Perdarahan subarachnoid
2) Radang selaput otak
3) Radang otak
c. Gangguan kesadaran dengan kelainan fokal
1) Tumor otak
2)  Perdarahan otak
3) Infark otak
4) Abses otak

4. Patofisiologi
a. Etiologi
Gangguan kesadaran disebabkan oleh berbagai faktor etiologi, baik yang bersifat
intrakranial maupun ekstrakranial / sistemik. Penjelasan singkat tentang faktor
etiologi gangguan kesadaran adalah sebagai berikut:
1) Gangguan sirkulasi darah di otak (serebrum, serebellum, atau batang otak)
a) Perdarahan, trombosis maupun emboli
b) Mengingat insidensi stroke cukup tinggi maka kecurigaan terhadap stroke
pada setiap kejadian gangguan kesadaran perlu digarisbawahi
2) Infeksi: ensefalomeningitis (meningitis, ensefalitis, serebritis/abses otak) -
Mengingat infeksi (bakteri, virus, jamur) merupakan penyakit yang sering
dijumpai di Indonesia maka pada setiap gangguan kesadaran yang disertai suhu
tubuh meninggi perlu dicurigai adanya ensefalomeningitis.
3) Gangguan metabolisme
Di Indonesia, penyakit hepar, gagal ginjal, dan diabetes melitus sering dijumpai.
4) Neoplasma
a) Neoplasma otak, baik primer maupun metastatik, sering di jumpai di
Indonesia.
b) Neoplasma lebih sering dijumpai pada golongan usia dewasa dan lanjut.
c) Kesadaran menurun umumnya timbul berangsur-angsur namun progresif/
tidak akut.
5) Trauma kepala
Trauma kepala paling sering disebabkan oleh kecelakaan lalu-lintas.
6) Epilepsi
Gangguan kesadaran terjadi pada kasus epilepsi umum dan status epileptikus
7) Intoksikasi
Intoksikasi dapat disebabkan oleh obat, racun (percobaan bunuh diri), makanan
tertentu dan bahan kimia lainnya.

8) Gangguan elektrolit dan endokrin

 Gangguan ini sering kali tidak menunjukkan “identitas”nya secara jelas; dengan
demikian memerlukan perhatian yang khusus agar tidak terlupakan dalam setiap
pencarian penyebab gangguan kesadaran.

b. Proses Penyakit
Kesadaran ditentukan oleh interaksi kontinu antara fungsi korteks serebri –
termasuk ingatan, berbahasa dan kepintaran (kualitas), dengan ascending reticular
activating system (ARAS) (kuantitas) yang terletak mulai dari pertengahan bagian
atas pons. ARAS menerima serabut-serabut saraf kolateral dari jaras-jaras sensoris
dan melalui thalamic relay nuclei dipancarkan secara difus ke kedua korteks serebri.
ARAS bertindak sebagai suatu off-on switch, untuk menjaga korteks serebri tetap
sadar (awake). Maka apapun yang dapat mengganggu interaksi ini, apakah lesi
supratentorial, subtentorial dan metabolik akan mengakibatkan menurunnya
kesadaran.

c. Manifestasi Klinis
Gejala klinik yang terkait dengan penurunan kesadaran adalah
1) Penurunan kesadaran secara kwalitatif
2) GCS kurang dari 13
3) Sakit kepala hebat
4) Muntah proyektil
5) Papil edema
6)  Asimetris pupil
7)  Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negative
8)  Demam
9)  Gelisah
10)  Kejang
11) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
12) Retensi atau inkontinensia urin
13) Hipertensi atau hipotensi
14) Takikardi atau bradikardi
15) Takipnu atau dispnea
16) Edema lokal atau anasarka
17) Sianosis, pucat dan sebagainya

d. Komplikasi
Komplikasi yang muncul dapat meliputi:
1) Edema otak
Dapat mengakibatkan peningkatan TIK sehingga dapat menyebabkan kematian.

2) Gagal ginjal
 Akibat penurunan perfusi ke korteks ginjal.
3) Kelainan asam basa
Hampir selalu terjadi alkaliosis respiratorik hiperventilasi, sedangkan alkaliosis
metabolic terjadi akibat hipokalemi. Asidosis metabolic dapat terjadi karena
penumpukan asam laktat atau asam organic lainnya akibat gagal ginjal.
4)  Hipoksia 
Sering terjadi karena edema paru atau radang paru akibat peningkatan
permeabilitas pembuluh darah kapiler di jaringan intersisial atau alveoli.
5)  Gangguan faal hemoestasis dan perdarahan
Gangguan metabolisme atau hipoglikemia dan gangguan keseimbangan elektrolit
atau hipokalsemia.
6) Kerentanan terhadap infeksi
Sering terjadi sepsis terutama karena bakteri gram negative, peritonitis, infeksi
jalan nafas atau paru.
7) Gangguan sirkulasi
Pada tahap akhir dapat terjadi hipotensi, bradikardi maupun henti jantung.
 5. WOC

Gangguan sirkulasi, infeksi,

gangguan metabolisme, gangguan
elektrolit, epilepsi, intosikasi

Mempengaruhi interaksi korteks

selebri dengan ARAS
(ascending reticular
activating system)

ALTERED MENTAL STATE

Tekanan Intra Kranial Depresi pusat

Meningkat pernafasan

Penurunan fungsi reflek

Penurunan Perfusi Oksigen Depresi pusat menelan
Ke Otak pernafasan
Penumpukan sekret

Hipoksia jaringan
Obstruksi saluran
pernafasan

Ketidakefektifan pola
Gangguan Perfusi nafas
Jaringan Cerebral Ketidakefektifan
bersihan jalan napas

6. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan
 b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d  obstruksi jalan nafas oleh secret
c. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat pernapasan

7. Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan kesadaran dilakukan dengan cepat, tepat dan akurat,
pengobatan dilakukan bersamaan dalam saat pemeriksaan. Pengobatan meliputi dua
komponen utama yaitu umum dan khusus.
a. Umum
1)  Tidurkan pasien dengan posisi lateral dekubitus dengan leher sedikit ekstensi bila
tidak ada kontraindikasi seperti fraktur servikal dan tekanan intrakranial yang
meningkat.
2)   Posisi trendelenburg baik sekali untuk mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi palsu jika ada, lakukan suction di
daerah nasofaring jika diduga ada cairan.
3) Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel darah.
4) Pasang monitoring jantung jika tersedia bersamaan dengan melakukan
elektrokardiogram (EKG).
5) Pasang nasogastric tube, keluarkan isi cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10 menit sampai kesadaran pulih
(maksimal 2 mg).
b. Khusus
1) Pada herniasi
a) Pasang ventilator lakukan hiperventilasi dengan target PCO2: 25- 30 mmHg.
b) Berikan manitol 20% dengan dosis 1-2 gr/ kgbb atau 100 gr iv. Selama 10-20
menit kemudian dilanjutkan 0,25-0,5 gr/kgbb atau 25 gr setiap 6 jam.
c)   Edema serebri karena tumor atau abses dapat diberikan deksametason 10 mg
iv lanjutkan 4-6 mg setiap 6 jam.
d)    Jika pada CT scan kepala ditemukan adanya CT yang operabel seperti
epidural hematom, konsul bedah saraf untuk operasi dekompresi.
8. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1)  Pengkajian Primer
a) Airway
1.  Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2. Terjadi penurunan kesadaran
3. Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4.  Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5.  Gelisah
6.  Sianosis
7.  Kejang
8.  Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9.  Suara serak
10.  Batuk
b)   Breathing
1. Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
2. Sianosis
3.  Takipnu
4.  Dispnea
5.  Hipoksia
6.  Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
c)  Circulation
1.   Hipotensi / hipertensi
2.   Takipnu
3.  Hipotermi
4.   Pucat
5.  Ekstremitas dingin
6.  Penurunan capillary refill
7. Produksi urin menurun
8. Nyeri
9.  Pembesaran kelenjar getah bening
2) Secondary survey
a) Pemeriksaan Fisik
(1) Kepala
Biasanya pada pasien dengan cedera kepala, terjadi penurunan perfusi jaringan
dan gangguan kortek serebri sehingga pasien tidak sadar.

(2) Rambut
Tidak terjadi gangguan atau kerusakan.

(3) Mata
Mengalami pembesaran bulal (midriasis) dan gangguan pengelihatan
(4) Hidung
Tidak terjadi gangguan atau kerusakan

(5) Telinga
Tidak terjadi gangguan atau kerusakan

(6) Mulut dan gigi

Tidak terjadi masalah pada mulut dan gigi.

(7) Leher
Tidak terjadi masalah pada leher

(8) Thorax
Jantung : Nadi normal (>100x/menit), Irama (normalnya) : teratur

Inspeksi : Ictus cordis terletak kelihatan di midclavikula sinistra

Palpasi : Ictus cordis IV teraba di midclavicula sinistra

Perkusi : Biasanya terdengar redup

Auskultasi : Biasanya terdengar suara S1 –S2 Jelas, tanpa bunyi tambahan

Paru-paru : normalnya respirasi (>30 x/menit), frekuensi nafas teratur,

suara nafas wheezing, ronchi

Inspeksi : Biasanya pergerakan dada kiri dan kanan, simetris, pergerakan

paru-paru seimbang, ada retraksi dada

Palpasi : dada kanan dan kiri terba simetris dan tanpa nyeri tekan

Perkusi : suara paru sonor

Auskultasi : suara nafas di bagian lapang paru vesikuler, fremitus vocal

seimbang saat inspirasi

(9) Abdomen
 Inspeksi : lapang perut tampak datar sejajar dengan dada

Auskultasi : terdapat bising usus, normalnya (3-15x/menit)

Perkusi : Biasanya suara perut timpani

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

(10) Genetalia
tidak terjdi masalah pada organ genetalia

(11) Kulit
Warna kulit pucat.

(12) Ekstremitas
Terjadi gangguan pergerakan dan dapat terjadi kejang otot, sehingga
ekstremitas pasien menjadi terganggu dan mengalami kelemahan.

b. Sample: Pasien tidak sadar, respirasi diatas normal, terdengar suara nafas
abnormal
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Apakah klien pernah menderita :
1. Penyakit stroke
2. Infeksi otak
3. DM
4. Diare dan muntah yang berlebihan
5. Tumor otak
6. Intoksiaksi insektisida
7. Trauma kepala
8. Epilepsi dll

]
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menentukan penyebab
penurunan kesadaran yaitu :
1) Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea darah
(BUN), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum, alcohol,
obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
2) CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
 3) PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor otak
4)  SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )

Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.

5)  MRI

Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.

6) Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
7) Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang
luas dan neoplasma.
8)  EEG ( elektroensefalography )

untuk menilai kejang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses, jaringan parut
otak, infeksi otak
9) MG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.

e. Analisa Data
Data Pathway Kesimpulan
Ds: - Pola nafas tidak efektif
Do: R: Diatas Normal
Auskultasi: Terdapat suara nafas
wheezing/ronchi
HR: diatas normal
Terdapat penggunaan otot bantu
pernafasan,
Spo2 kurang dari 98%
DS: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DO: R: diatas normal
Auskultasi: terdapat suara wheezing,
Pernafasan abdominal
HR: diatas normal
Ds: Keluarga Pasien Mengatakan pasien Gangguan Perfusi Jaringan Selebral
tidak sadar
Do: TD: diatas normal
HR: Diatas normal
S: Dibawah Normal
R: Diatas Normal
Pasien tampak pucat
f. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan adanya depresan pusat
pernapasan
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh secret
3. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia jaringan
 g. Intervensi
No NOC NIC
diagnosa
1  Respiratory status : · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
 Respiratory status : · Pasang mayo bila perlu
Airway patency · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Vital sign Status · Keluarkan sekret dengan batuk atau
Setelah dilakukan tindakan suction
keperawatan selama · Auskultasi suara nafas, catat adanya
………..pasien menunjukkan suara tambahan
keefektifan pola nafas, · Berikan bronkodilator :
dibuktikan dengan kriteria -…………………..
hasil: …………………….
 Mendemonstrasikan · Berikan pelembab udara Kassa basah
batuk efektif dan suara NaCl Lembab
nafas yang bersih, tidak · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
ada sianosis dan keseimbangan.
dyspneu (mampu · Monitor respirasi dan status O2
mengeluarkan sputum,  Bersihkan mulut, hidung dan secret
mampu bernafas dg Trakea
mudah, tidakada pursed  Pertahankan jalan nafas yang paten
lips)  Observasi adanya tanda tanda
Menunjukkan jalan nafas hipoventilasi
yang paten (klien tidak  Monitor adanya kecemasan pasien
merasa tercekik, irama terhadap oksigenasi
nafas, frekuensi  Monitor vital sign
pernafasan dalam  Informasikan pada pasien dan keluarga
rentang normal, tidak tentang tehnik relaksasi untuk
 ada suara nafas memperbaiki pola nafas.
abnormal)  Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Tanda Tanda vital dalam  Monitor pola nafas
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
2  Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
 Aspiration Control dalam
Setelah dilakukan tindakan · Posisikan pasien untuk memaksimalkan
keperawatan selama ventilasi
…………..pasien · Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan · Keluarkan sekret dengan batuk atau
jalan nafas dibuktikan suction
dengan kriteria hasil : · Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
 Mendemonstrasika tambahan
n batuk efektif dan · Berikan bronkodilator :
suara nafas yang bersih, - ………………………
tidak ada sianosis dan - ……………………….
dyspneu (mampu - ………………………
mengeluarkan sputum, · Monitor status hemodinamik
bernafas dengan · Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
mudah, tidak ada pursed Lembab
lips) · Berikan antibiotik :
 Menunjukkan jalan …………………….
nafas yang paten (klien …………………….
tidak merasa tercekik, · Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
irama nafas, frekuensi keseimbangan.
pernafasan dalam · Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak · Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
 ada suara nafas mengencerkan sekret
abnormal) · Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Mampu penggunaan peralatan : O2, Suction,
mengidentifikasikan dan Inhalasi
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
3  Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status  Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral  Monitor adanya diplopia, pandangan
Setelah dilakukan asuhan kabur, nyeri kepala
selama………  Monitor level kebingungan dan
ketidakefektifan perfusi orientasi
jaringan cerebral teratasi  Monitor tonus otot pergerakan
dengan kriteria hasil:  Monitor tekanan intrkranial dan
 Tekana respon nerologis
n systole dan diastole  Catat perubahan pasien dalam
dalam rentang yang merespon stimulus
diharapkan  Monitor status cairan
 Tidak  Pertahankan parameter
ada hemodinamik
ortostatikhipertensi  Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Komuni pada konsisi pasien dan order medis
kasi jelas
 Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil
seimbang dan reaktif
 Bebas
dari aktivitas kejang
 Tidak
mengalami
h. Implementasi
Implementasi melakukan tindakan sesuai dengan rencana atau intervensi yang telah
dibuat

i. Evaluasi
Keberhasilan dari asuhan keperawatan dilihat dari pencapaian dari tujuan dari
intervensi dalam kriteria hasil.