LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN DOC (DISORDER OF

CONSCIOUSNESS)
DI RUANG ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 01 –13 Oktober 2018

Oleh:

Aulia Rachmah, S.Kep

NIM. 1730913320039

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
BANJARBARU
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : Aulia Rachmah, S.Kep

NIM : 1730913320039
JUDUL LP : Asuhan Keperawatan pada Klien dengan DOC (Disorder Of
Consciousness) di Ruang ICU RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, Oktober 2018

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Agianto, Ns., MNS., PhD Lukmanul Hakim, S.Kep.,Ns. M.Kep

NIP. 19820818 200812 1 003 NIP. 19760116 199603 1 002
 DOC
Pengertian : Manifestasi klinis :
Penurunan kesadaran atau koma merupakan salah satu 1. Penurunan kesadaran
kwalitatif
kegawatan neurologi yang menjadi petunjuk kegagalan
2. GCS kurang dari 13
fungsi integritas otak dan sebagai “final common
3. Sakit kepala hebat
pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, 4. Muntah proyektil
nafas dan sirkulasi akan mengarah kepada gagal otak 5. Papil edema
dengan akibat kematian. 6. Asimetris pupil
7. Reaksi pupil terhadap cahaya
Etiologi : melambat atau negative
Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada 8. Demam
korteks secara menyeluruh misalnya pada gangguan 9. Gelisah
metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan 10. Kejang
ARAS (Ascending Reticular Activating System) di 11. Retensi lendir/sputum
batang otak, terhadap formasio retikularis di thalamus, tenggorokan
hipotalamus maupun mesensefalon. 12. Retensi atau inkontinensia urin
13. Hipertensi atau hipotensi
14. Takikardi atau bradikardi
15. Takipnu atau dispnea
Klasifikasi : 16. Edema lokal atau anasarka
A. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ 17. Sianosis, pucat dan sebagainya
lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk
1. Gangguan iskemik 4. Infeksi sistemik
2. Gangguan metabolic 5. Hipertermi Komplikasi:
3. Intoksikasi 6. Epilepsi 1. Edema otak
B. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan fokal/ 2. Gagal ginjal
lateralisasi disertai dengan kaku kuduk 3. Kelainan asam basa
1. Perdarahan subarachnoid 4. Hipoksia
2. Radang selaput otak 5. Gangguan faal hemoestasis dan
3. Radang otak perdarahan
C. Gangguan kesadaran disertai dengan kelainan fokal 6. Gangguan metabolisme atau
1. Tumor otak 3. Infark Otak hipoglikemia dan gangguan
2. Perdarahan otak 4. Abses Otak keseimbangan elektrolit atau
hipokalsemia.
7. Kerentanan terhadap infeksi
8. Gangguan sirkulasi
Pemeriksaan:
secara 1. Laboratorium darah
2. CT Scan
3. PET (Positron Emission Tomography)
4. SPECT (Single Photon Emission Computed
Tomography)
5. MRI
6. Angiografi serebral
7. Ekoensefalography
8. EEG (elektroensefalography)
Penatalaksanaan :
1. Posisikan pasien lateral dekubitus dengan
di leher sedikit ekstensi bila tidak ada
kontraindikasi seperti fraktur servikal dan
tekanan intrakranial yang meningkat
2. Posisi trendelenburg baik sekali untuk
mengeluarkan cairan trakeobronkhial,
pastikan jalan nafas lapang, keluarkan gigi
palsu jika ada, lakukan suction di daerah
nasofaring jika diduga ada cairan
3. Lakukan imobilisasi jika diduga ada trauma
servikal, pasang infus sesuai dengan
kebutuhan bersamaan dengan sampel
darah.
4. Pasang monitoring jantung (EKG)
5. Pasang nasogastric tube, keluarkan isi
cairan lambung untuk mencegah aspirasi,
lakukan bilas lambung jika diduga ada
intoksikasi. Berikan tiamin 100 mg iv,
berikan destrosan 100 mg/kgbb. Jika
dicurigai adanya overdosis opium/ morfin,
berikan nalokson 0,01 mg/kgbb setiap 5-10
menit sampai kesadaran pulih (maksimal 2
mg).
Patofiologi dan Nursing Diagnosis
Gangguan pada
Gangguan pada ARAS (ascending reticular activating system) Gangguan metabolik korteks secara
menyeluruh

Penurunan kesadaran Refleks batuk Resiko Aspirasi

Ketidakefektifan
Penumpukan sekret bersihan jalan nafas

Kompensasi paru

Ekspansi paru

Ketidakefektifan
Takipnea pola nafas

Gangguan Hipoksia
Nyeri akut TIK
batang otak

Gangguan Lesi pada Resiko ketidakefektifan

Resiko jatuh Epilepsi metabolik cerebral perfusi jaringan otak
PENGKAJIAN

1. Pengkajian Primer
a. Airway
1) Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
2) Terjadi penurunan kesadaran
3) Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
4) Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
5) Gelisah
6) Sianosis
7) Kejang
8) Retensi lendir / sputum di tenggorokan
9) Suara serak dan batuk
b. Breathing
1) Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
2) Sianosis
3) Takipnu
4) Dispnea
5) Hipoksia
6) Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
c. Circulation
1) Hipotensi / hipertensi
2) Takipnu
3) Hipotermi
4) Pucat
5) Ekstremitas dingin
6) Penurunan capillary refill
7) Produksi urin menurun
8) Nyeri
9) Pembesaran kelenjar getah bening
2. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat penyakit sebelumnya
1) Penyakit stroke
2) Infeksi otak
3) DM
4) Diare dan muntah yang berlebihan
5) Tumor otak
6) Intoksiaksi insektisida
7) Trauma kepala
8) Epilepsi
b. Pemeriksaan fisik
1) Aktivitas dan istirahat
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Kesulitan dalam beraktivitas
 Kelemahan
 Kehilangan sensasi atau paralysis.
 Mudah lelah
 Kesulitan istirahat
 Nyeri atau kejang otot
b) Data Objektif
 Perubahan tingkat kesadaran
 Perubahan tonus otot (flasid atau spastic)
 Paraliysis (hemiplegia)
 Kelemahan umum
 Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Riwayat penyakit stroke
 Riwayat penyakit jantung : Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung dan
endokarditis bacterial
 b) Data Objektif
 Hipertensi arterial
 Disritmia
 Perubahan EKG
 Pulsasi : kemungkinan bervariasi
3) Eliminasi
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Inkontinensia urin
 Anuria
b) Data Objektif
 Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh)
 Tidak adanya suara usus (ileus paralitik)
4) Makan/ minum
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Nafsu makan hilang
 Nausea
 Vomitus menandakan adanya PTIK
 Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
 Disfagia
 Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
b) Data Objektif
 Obesitas (faktor resiko)
5) Sensori neural
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
 Kelemahan
 Kesemutan/kebas
 Penglihatan berkurang
 Sentuhan : kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
 Gangguan rasa pengecapan
 Gangguan penciuman
 b) Data objektif
 Status mental
 Penurunan kesadaran
 Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang)
 Gangguan fungsi kognitif
 Ekstremitas: kelemahan/paraliysis genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya
reflek tendon dalam
 Wajah: paralisis / parese
 Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif,
global/kombinasi dari keduanya.)
 Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, stimuli taktil
 Kehilangan kemampuan mendengar
 Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
 Reaksi dan ukuran pupil: reaksi pupil terhadap cahaya positif/negatif, ukuran
pupil isokor / anisokor, diameter pupil
6) Nyeri / kenyamanan
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
b) Data Objektif
 Tingkah laku yang tidak stabil
 Gelisah
 Ketegangan otot
7) Respirasi
a) Data Subyektif (pasien/keluarga)
 Perokok ( faktor resiko )
b) Data obyektif
 Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
 Perubahan persepsi terhadap tubuh
 Kesulitan untuk melihat objek
 Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
 Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
 Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
 Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan
 Berkurang kesadaran diri
 DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak. 1997. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.
Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC
Susan Martin Tucker. 1998. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC
Lynda Juall Carpenito. 2001. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC
Long, B.C. 1996. Essential of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume
2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2000 . Brunner and Suddarth’s textbook of medical – surgical
nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EG
Corwin, E.J. 2001 . Handbook of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC
Price, S.A. & Wilson, L.M. 1994. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes.
4thEdition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC
Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. 1999. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC