LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSU YARSI PONTIANAK

DISUSUN OLEH :

YUYUN UTARI
NIM. 211133078

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PONTIANAK

VISI
"Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang Bermutu dan Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif di Tingkat Regional Tahun 2020"

MISI
1. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis  Kompetensi.
2. Meningkatkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis Penelitian.
3. Mengembangkan Upaya Pengabdian Masyarakat yang Unggul dalam Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Berbasis IPTEK dan Teknologi Tepat
Guna.
4. Mengembangkan Program Pendidikan Ners yang Unggul dalam Bidang Keperawatan
Gawat Darurat dan Keperawatan Perioperatif yang Mandiri, Transparan dan Akuntabel.
5. Mengembangkan kerjasama baik lokal maupun regional

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN TUBERKULOSIS PARU
DI RUANG PENYAKIT DALAM
RSU YARSI PONTIANAK

Pontianak, 11 Oktober 2021

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

iii
 BAB I
KONSEP DASAR

A. Definisi Tuberkulosis Paru

Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan
aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti (Nurarif Huda, 2016). Tidak
terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder.
Stroke non hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak
yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan
darah dan oksigen di jaringan otak. Stroke non-hemoragik dapat disebabkan oleh
trombosis dan emboli, sekitar 80-85% menderita penyakit stroke non-hemoragik dan
20% persen sisanya adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh pendarahan
intraserebrum hipertensi dan perdarahan subarachnoid (Wilson & Price, 2016).

B. Etiologi
Stroke non hemoragik terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal ini
disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh
darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak
(Sulistiyawati, 2020).
Stroke non hemoragik terjadi pada pembuluh darah yang mengalami sumbatan
sehingga menyebabkan berkurangnya aliran darah pada jaringan otak, thrombosis otak,
aterosklerosis dan emboli serebral yang merupakan penyumbatan pembuluh darah yang
timbul akibat pembentukan plak sehingga terjadi penyempitan pembuluh darah yang
dikarenakan oleh penyakit jantung, diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, stress, gaya
hidup, rusak atau hancurnya neuron motorik atas (upper motor neuron) dan hipertensi
(Sulistiyawati, 2020).

C. Tanda dan Gejala

Menurut (Nurarif Huda, 2016), manifestasi klinis stroke sebagai berikut:
1. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
2. Tiba-tiba hilang rasa peka
 3. Bicara pelo
4. Gangguan bicara dan bahasa
5. Gangguan penglihatan
6. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
7. Gangguan daya ingat
8. Nyeri kepala hebat
9. Vertigo
10. Kesadaran menurun
11. Proses kencing terganggu
12. Gangguan fungsi otak

D. Komplikasi
Komplikasi berdasarkan waktu terjadinya stroke menurut (Amalia, 2019) sebagai
berikut:
1. Berhubungan dengan imobilisasi
2. Infeksi pernafasan
3. Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan
4. Konstipasi
5. Tromboflebitis
6. Berhubungan dengan mobilisasi
7. Nyeri daerah punggung
8. Dislokasi sendi
9. Berhubungan dengan kerusakan otak
10. Epilepsi

E. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskular.
b. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada carran lumbal
menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada

2
 intrakranial. Peningkatan jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi.
Hasil pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif,
sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.
c. CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi henatoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan posisinya secara pasti.Hasil
pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.
d. MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang magnetik untuk
menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak.Hasil pemeriksaan
biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis).
f. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

F. Penatalaksanaan
Menurut (Sulistiyawati, 2020) terapi farmakologi yang digunakan pada pasien stroke
non hemoragik yaitu:
1. Fibrinolitik/ trombolitik (rtPA/ Recombinant Tissue Plasminogen Activator)
Golongan obat ini digunakan sebagai terapi reperfusi untuk mengembalikan perfusi
darah yang terhambat pada serangan stroke akut.
2. Antikoagulan Terapi antikoagulan ini untuk mengurangi pembentukkan bekuan
darah dan mengurangi emboli, misalnya Heparin dan warfarin.
3. Antiplatelet Golongan obat ini sering digunakan pada pasien stroke untuk
pencegahan stroke ulangan dengan mencegah terjadinya agregasi platelet. Aspirin
merupakan salah satu antiplatelet yang direkomendasikan penggunaannya untuk
pasien stroke.
4. Antihipertensi

3
 BAB II
WEB OF CAUTION

Stroke Non Hemoragik

Penurunan kekuatan otot Adanya lesi serebral Proses metabolisme di Resiko peningkatan
Otot terganggu TIK

Kelemahan fisik Terjadinya afasia Penurunan suplai darah Herniasi falk serebri
Dan O2 ke otak dan keforamen
magnum

Hambatan mobilitas Hambatan komunikasi Resiko perfusi jaringan Depresi saraf

Fisik verbal serebral tidak efektif kardiovaskuler dan
saraf

Kegagalan kardiovaskuler
Penekanan saluran pernafasan dan pernafasan

Pola nafas tidak efektif Kematian

Sumber : Arief (2016)

4
H. Patofisiologi
Dampak dari stroke non hemoragik yaitu suplai darah kejaringan serebral non
adekuat dan dampak dari stroke hemoragik terdapat peningkatan tekana sistemik.
Kedua dampak ini menyebabkan perfusi jaringan serebral tidak adekuat. Pasokan
oksigen yang kurang membuat terjadinya vasospasme arteri serebral dan aneurisma.
Vasospasme arteri serebral adalah penyempitan pembuluh darah arteri cerebral yang
kemungkinan akan terjadi gangguan hemisfer kanan dan kiri dan terjadi pula
infark/iskemik di arteri tersebut yang menimbulkan masalah keperawatan gangguan
mobilitas fisik. Aneurisma adalah pelebaran pembuluh darah yang disebabkan oleh otot
dinding di pembuluh darah yang melemah hal ini membuat di arachnoid (ruang antara
permukaan otak dan lapisan yang menutupi otak) dan terjadi penumpukan darah di otak
atau disebut hematoma kranial karena penumpukan otak terlalu banyak, dan tekanan
intra kranial menyebabkan jaringan otak berpindah/ bergeser yang dinamakan herniasi
serebral (Nurarif dan Hardhi, 2015).
Pergeseran itu mengakibatkan pasokan oksigen berkurang sehingga terjadi
penurunan kesadaran dan resiko jatuh. Pergeseran itu juga menyebabkan kerusakan
otak yang dapat membuat pola pernapasan tak normal (pernapasan cheynes stokes)
karena pusat pernapasan berespon erlebhan terhadap CO2 yang mengakibatkan pola
napas tidak efektif dan resiko aspirasi (Nurarif dan Hardhi, 2015).

5
 BAB III
PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis
medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
5. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai proses emosi
klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-
harinya baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat.
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
b. Tingkat kesadaran
c. Tanda-tanda vital
d. Head to toe
1) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah rambut pada pasien stroke non
hemoragik
2) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminus) :
biasanya pasien bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma,

6
 ketika diusap kornea mata dengan kapas halus, pasien akan menutup
kelopak mata. Sedangkan pada nervus VII (facialis) : biasanya alis mata
simetris, dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi, mengerutkan hidung,
menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi tidak simetris
kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah, pasien
kesulitan untuk mengunyah.
3) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,
kelopakmata tidak oedema. Pada pemeriksaannervus II (optikus): biasanya
luas pandang baik 90°, visus 6/6. Pada nervus III (okulomotorius): biasanya
diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebral dan
reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata. Nervus IV
(troklearis): biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat ke atas
dan bawah. Nervus VI (abdusen): biasanya hasil yang di dapat pasien dapat
mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan.
4) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan
cuping hidung. Pada pemeriksaan nervus I (olfaktorius): kadang ada yang
bisa menyebutkan bauyang diberikan perawat namun ada juga yang tidak,
dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda danpada
nervus VIII (vetibulokoklearis): biasanya pada pasoien yang tidak lemah
anggota gerak atas, dapat melakukan keseimbangan gerak tangan – hidung.
5) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, spoor, sopor coma hingga coma akan
mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada
pemeriksaan nervus VII (facialis): biasanya lidah dapat mendorong pipi kiri
dan kanan, bibir simetris, dan dapat menyebutkanrasa manis dan asin. Pada
nervus IX (glossofaringeus): biasanya ovule yang terangkat tidak simetris,
mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan pasien dapat merasakan rasa
asam dan pahit.
6) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII
(vestibulokoklearis): biasanya pasien kurang bisa mendengarkan gesekan

7
 jari dariperawat tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya
dapat mendengar jika suara dan keras dengan artikulasi yang jelas.

7) Leher
Pada pemeriksaan nervu X (vagus): biasanya pasien stroke non hemoragik
mengalami gangguan menelan. Pada pemeriksaan kaku kuduk biasanya (+)
dan bludzensky 1 (+).
8) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sama antara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal sonor
Auskultasi : biasanya suara normal vesikuler
9) Jantung
Inspeksi : biasanya iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya iktus kordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi : biasanya suara vesikuler
10) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi : biasanya bising usus pasien tidak terdengar
11) Ekstremitas
a. Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra atau sinistra. Capillary Refill
Time (CRT) biasanya normal yaitu < 2 detik. Pada pemeriksaan nervus
XI (aksesorius) : biasanyapasien stroke non hemoragik tidak dapat
melawan tahananpada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan
reflek, biasanya saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku,
tidak fleksi maupun ekstensi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada
pemeriksaan reflek Hoffman tromner biasanya jari tidak mengembang
ketika di beri reflek ( reflek Hoffman tromner (+)).

8
 b. Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya pada saat pemeriksaan bluedzensky 1
kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores
biasanya jari tidak mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsal
pedis digores biasanya jari kaki juga tidak berespon ( reflek Caddok
(+)). Pada saat tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak
ada respon fleksi atau ekstensi ( reflek openheim (+)) dan pada saat
betis di remas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan apa-apa
( reflek Gordon (+)). Pada saat dilakukan treflek patella biasanya femur
tidak bereaksi saat diketukkan (reflek patella (+)).

B. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan hipertensi
2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
No
Keperawatan (SLKI) (SIKI)
1. Risiko perfusi SLKI SIKI
serebral tidak Perfusi Serebral Pemantauan tekanan
efektif ditandai Kriteria Hasil : intrakranial (I.06198)
dengan hipertensi 1. Tingkat kesadaran Observasi
(D.0017) meningkat 1. Monitor penyebab
2. Kognitif meningkat peningkatan TIK
3. Tanda-tanda vital membaik 2. Monitor peningkatan TD
Terapeutik
3. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral
4. Dokumentasi hasil
pemantauan
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
6. Informasikan hasil
pemantauan

2. Gangguan SLKI SIKI

mobilitas fisik b.d Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi (I.05173)
penurunan Kriteria Hasil : Observasi
kekuatan otot 1. Pergerakan ekstremitas 1. Identifikasi adanya nyeri

9
 (D.0054) meningkat atau keluhan fisik lainya
2. kekuatan otot meningkat 2. Identifikasi toleransi fisik
3. rentang gerak (ROM) melakukan pergerakan
meningkat Terapeutik
3. Fasilitasi melakukan
pergerakan
4. Fasilitasi aktivitasi mobilisi
dengan alat bantu
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
6. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
3. Nyeri akut SKLI SIKI
berhubungan Nyeri Menejemen Nyeri (I.08238)
dengan agen Kriteria Hasil : Observasi
pencedera 1. Keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi skala nyeri
fisiologis 2. Gelisah menurun 2. Identifikasi respon nyeri
(D.0077) 3. Kesulitan tidur menurun non verbal
3. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
Terapeutik
4. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
6. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Pada tahap ini, perawat yang
akan memberikan kepada pasien dan sebaiknya tidak bekerja sendiri tetapi juga
melibatkan tenaga medis yang lain untuk memenuhi kebutuhan pasien (Brunner &
Suddarth, 2016).

E. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana
tentang kesehatan pasien dengan tujuan/kriteria hasil yang telah ditetapkan, dilakukan
dengan cara berkesinambungan dengan melibatkab tenaga medis yang lain agar
mencapai tujuan/kriteria hasil yang telah ditetapkan (Brunner & Suddarth, 2016).

10
11
 DAFTAR PUSTAKA

Amalia, D. R. (2019). Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Stroke Non Hemoragik Di

Ruang Angsoka RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Retrieved from
http://repository.poltekkes-kaltim.ac.id/392/1/DINDA REZKY AMALIA KTI.pdf
Brunner & Suddarth. (2016). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 12. Jakarta: Buku
Kedokteran ECF
Nurarif, Amin Huda &amp; Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatan PraktisBerdasarkan
Penerapan Diagnosa Nanda, NIC, NOC dalam Berbagai Kasus( jilid 2.). Jogjakarta:
Mediaction Publishing.
Sulistiyawati. (2020). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Stroke Non Hemoragik Yang
di Rawat di Rumah Sakit
Wilson Price. (2016). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit :Egc;
1995.1119-22. Dalam jurnal (Shafi’I, Sukiandra & Mukhyarjon, 2016). (4th ed.).
Jakarta.

12