LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. T PASIEN STROKE NON HEMORAGIC DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG SOEPARJO
ROESTAM BAWAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Disusun Guna Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Prodi Profesi Ners Stase
Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Tobiatun Khasanah
(A32020135)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2020/2021
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. T PASIEN STROKE NON HEMORAGIC DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA NYERI AKUT DI RUANG SOEPARJO
ROESTAM BAWAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Yang dipersiapkan dan disusun oleh:

Tobiatun Khasanah
NIM : A32020135

Telah dikonsulkan kepada pembimbing Klinik

Pada tanggal: 24 Mei 2021

Mengetahui Pembimbing Klinik

Stase Keperawatan Medikal Bedah,

(Wasis Dwi Hartanto, S. Kep., Ns)

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.............................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN...............................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB I PENDAHULUAN
A. Konsep Medis............................................................................................1
B. Konsep Keperawatan.................................................................................6
BAB II TINJAUAN KASUS................................................................................10
BAB III PEMBAHASAN.....................................................................................23
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................25

iii
iv
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis
1. Pengertian
Stroke non hemoragik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti
(Nurarif & Kusuma, 2015). Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder (Wijaya & Putri, 2013).
Stroke non hemoragik adalah tanda klinis disfungsi atau
kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak
sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
Stroke nonhemoragik dapat disebabkan oleh trombosis dan emboli, sekitar
80-85% menderita penyakit stroke non-hemoragik dan 20% persen sisanya
adalah stroke hemoragik yang dapat disebabkan oleh pendarahan
intraserebrum hipertensi dan perdarahan subarachnoid (Wilson & Price,
2016).

2. Etiologi
Stroke non hemoragik terjadi karena tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti. Hal
ini disebabkan oleh aterosklerosis yaitu penumpukan kolesterol pada
dinding pembuluh darah atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu
pembuluh darah ke otak (Pudiastuti, 2011). Stroke non hemoragik terjadi
pada pembuluh darah yang mengalami sumbatan sehingga menyebabkan
berkurangnya aliran darah pada jaringan otak, thrombosis otak,
aterosklerosis dan emboli serebral yang merupakan penyumbatan
pembuluh darah yang timbul akibat pembentukan plak sehingga terjadi
penyempitan pembuluh darah yang 11 dikarenakan oleh penyakit jantung,
diabetes, obesitas, kolesterol, merokok, stress, gaya hidup, rusak atau

1
 hancurnya neuron motorik atas (upper motor neuron) dan hipertensi
(Qamal, 2015).
3. Manifestasi Klinis
Menurut Nurarif & Kusuma (2015), manifestasi klinis stroke sebagai
berikut:
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separuh badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Mulut mencong atau tidak simetris ketika menyeringai
g. Gangguan daya ingat
h. Nyeri kepala hebat
i. Vertigo
j. Kesadaran menurun
k. Proses kencing terganggu
l. Gangguan fungsi otak

4. Patofisiologi dan Pathway

Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena
perdarahan (stroke hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik) dengan
gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian (Kurniawan et al., 2016).
Stroke dapat diartikan sebagai ditemukannya manifestasi klinik dan gejala
terjadinya gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh yang
berkembang secara cepat selama 24 jam atau lebih akibat adanya
gangguan peredaran darah di otak (Abla et al., 2014).
Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan
mengakibatkan pecahnya pembuluh darah sehingga dapat terjadi
perdarahan dalam parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan

2
merembes kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke
ruang intracranial. Ekstravasi darah terjadi di daerah otak dan subaraknoid,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan tertekan. Darh
ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat mengakibatkan
penekanan pada arteri disekitar perdarahan. Bekuan darah yang semula
lunak akhirnya larut dan mengecil karena terjadi penekanan maka daerah
otak disekitar bekuan darah dapat membengkak dan mengalami nekrosis
karena kerja enzim-enzim, sehingga bekuan darah akan mencair dan
menimbulkan terbentuknya suatu rongga (Smelzer dan Bare, 2016).

3
 Pathway
Thrombosis Hipoksia, hipertensi,
penyakit jantung, obesitas,
Embolisme merokok
Adanya penyumbatan aliran
darah ke otak oleh
Embolisme berjalan menuju Penimbunan lemak atau
thrombus, berkembang
ke otak melalui arteri karotis kolesterol yang
menjadi antherosklerosis
meningkatkan dalam
pada dinding pembuluh
darah
Terjadi bekuan darah arteri
Arteri tersumbat Pembuluh darah menjadi kaku

Berkurangnya darah kearah

thrombus

Terjadi iskemik dan infark

pada jaringan

Stroke Non-Hemoragik

Penurunan kekuatan Adanya lesi Proses metabolisme Resiko peningkatan

otot serebral diotot terganggu TIK

Kelemahan fisik Terjadinya Penurunan suplai Herniasi fisik serebri

afasia darah O2 ke otak dan keformen
magnum
Gangguan mobilitas Gangguan Resiko perfusi
fisik komunikasi verbal serebral tidak
Defresi saraf
efektif
kardiovaskuler dan
Deficit perawatan diri saraf

Kegagalan
Pola nafas tidak Penekanan saluran kardiovaskuler dan
efektif pernapasan pernafasan

kesemutan

4
5. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada pasien stroke menurut Nurarif &
Kusuma (2015)sebagai berikut:
a. Angiografi serebral
b. Elektro encefalography
c. Sinar x tengkorak
d. Ultrasonography Doppler
e. CT- Scan dan MRI
f. Pemeriksaan foto thorax
g. Pemeriksaan laboratorium

6. Komplikasi
a. Berhubungan dengan imobilisasi
1) Infeksi pernafasan
2) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan
3) Konstipasi
4) Tromboflebitis
b. Berhubungan dengan mobilisasi
1) Nyeri daerah punggung
2) Dislokasi sendi
c. Berhubungan dengan kerusakan otak
1) Epilepsy
2) Sakit kepala
3) Kraniotomi
4) Hidrosefalus (Qamal, 2015)

5
B. Konsep Keperawatan
1. Pengertian
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak
menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang
berbeda dalam hal skala meupun tingkatannya, dan hanya orang
tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang
dialaminya (Tetty, 2015).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan pengalaman emosional
yang tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial yang dirasakan dalam kejadian dimana terjadi
kerusakan jaringan tubuh (Wahyudi & Abd. Wahid, 2016).
Menurut PPNI (2016) Nyeri akut adalah pengalaman sensorik
atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Nyeri akut dapat dideskripsikan sebagai nyeri yang terjadi setelah
cedera akut, penyakit atau intervensi bedah, dan memiliki awitan yang
cepat, dengan intensitas yang bervariasi (ringan sampai berat) serta
berlangsung singkat (kurang dari enam bulan) dan menghilang dengan
atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area yang rusak. Nyeri
akut biasanya berlangsung singkat. Pasien yang mengalami nyeri akut
biasanya menunjukkan gejala perspirasi meningkat, denyut jantung dan
tekanan darah meningkat serta pallor (Mubarak et all, 2015).

2. Etiologi
Menurut Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2016) yaitu :

a. Agen pencedera fisiologis (misalnya : inflamasi, iskemia, neoplasma)

b. Agen pencedera kimiawi (misalnya : terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (misalnya : abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

6
3. Batasan Karakteristik
Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), batasan karakteristik nyeri akut
sebagai berikut:
Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : mengeluh nyeri
b. Objektif : tampak meringis, bersikap protektif misal waspada dan
posisi menghindar nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Gejala dan tanda minor
a. Subjektif : tidak tersedia
b. Objektif : tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri, berfokus pada diri
sendiri, diaforesis.

4. Kondisi Klinis Terkait

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017), kondisi klinis terkait gangguan
mobilitas fisik sebagai berikut:
a. Kondisi pembedahan
b. Cedera traumatis
c. Infeksi
d. Sindrom koroner akut
e. Glaukoma

5. Fokus Pengkajian
a. Identitas
Identitas pasien yang harus dikaji meliputi nama, jenis kelamin, umur,
alamat, agama, suku, status perkawinan, Pendidikan, pekerjaan,
golongan darah, nomor rekam medis, tanggal MRS, diagnose medis.
b. Data keluhan utama : keluhan utama merupakan faktor yang sangat
mendorong pasien untuk mencari pertolongan. Keluhan utama pada

7
 pasien stroke biasanya yaitu sulit menggerakan ekstremitas, pelo, dan
lain-lain.
c. Data Riwayat penyakit sekarang : pasien stroke dengan gangguan
mobilitas fisik diawali dengan gangguan neuromuscular. Gangguan
neuromuscular merupakan kondisi progesif yang dikarakteristikan
dengan degenerasi saraf motoric di bagian korteks, inti batang otak dan
sel kormu anterior pada medulla spinalis sehingga menimbulkan
ketidakmampuan system saraf dan oto untuk bekerja sebagaimanan
mestinya (Rianawati & Rahayu, 2015).
d. Data Riwayat penyakit keluarga : Riwayat keluarga dihubungkan
dengan adanya penyakit keturunan yang diderita seperti
hiperkolesterol, hipertensi dan stroke ringan yang menyebabkan
gangguan mobilitas fisik.
e. Data fisiologis
Pada pasien gangguan mobilitas fisik termasuk kedalam kategori
fisiologis dan subkategori aktivitas atau istirahat, perawat harus
mengkaji data mayor dan minor yang tercantum dalam buku Standar
Diagnosa Keperawatan Indonesia (2017).
f. Kemampuan Mobilitas
Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk
menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun
dan berpindah tanpa bantuan.

6. Diagnosa yang Mungkin Muncul

Menurut Tim Pokja SDKI DPP (2017) ada bebrapa diagnosa yang
mungkin muncul:
a. Nyeri akut
b. Gangguan mobilitas fisik
c. Gangguan komunikasi verbal
d. Resiko perfusi serebral tidak efektif
e. Pola nafas tidak efektif

8
 f. Defisit perawatan diri

7. Intervensi Masalah Keperawatan Utama

Dx : Nyeri akut (D.0077)
SIKI : Manajemen Nyeri (I.08238)
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(misal TENS, hipnosis, akupressur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat atau dingin, terapi bermain.
f. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misalnya suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
g. Fasilitasi istirahat dan tidur
h. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
i. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
j. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

9
10
11
12
13
14
 Laboratorium dan Diagnostic
Tanggal 20/05/2021 jam 19.23
No Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil Kesimpulan
1 Albumin 3.50-5.20 g/dL 2.72 g/dL Rendah
2 CRP <5 mg/L 42.0 mg/L Sangat Tinggi
3 Eosinofil 2-4 % 0.9 % Rendah
4 Limfosit 25-40 % 10.6 % Rendah
5 Neutrofil 50-70 % 85.2 % Tinggi
6 Segmen 50-70 % 80.3 % Tinggi
7 Leukosit 3600-11000 /uL 11950 /uL Tinggi
8 Kalium 3.4-4.5 mEq/L 3.2 mEq/L Rendah
9 Klorida 96-108 mEq/L 109 mEq/L Tinggi
10 Kreatinin darah 0.5-1.0 mg/dL 0.38 mg/dL Rendah
11 Natrium 134-146 mEq/L 133 mEq/L Rendah
12 SGOT <31 U/L 81 U/L Tinggi
13 SGPT <31 U/L 67 U/L Tinggi
Terapi
Waktu
No Jenis Obat Dosis Indikasi
Pemberian
tukak lambung dan tukak
duodenum, tukak lambung dan
1 Omeprazole 40 mg /24 jam
duodenum yang terkait dengan
AINS, lesi lambung dan duodenum.
Sebagai pembeku darah pada
keadaan mimisan, perdarahan
abnormal sesudah operasi,
perdarahan sesudah operasi gigi
2 Kalnek 500 mg /8 jam
pada penderita darah sukar
membeku (hemofilia), perdarahan
banyak dan berkepanjangan saat
menstruasi (menorrhagia).
Memperbaiki sirkulasi darah otak
3 Citicolin 500 mg /12 jam
sehingga termasuk stroke iskemik.
Piracetam dapat mempengaruhi
otak dan sistem saraf dengan
4 Piracetam 1200mg /12 jam
melindungi korteks serebri agar
tidak kekurangan oksigen.
Membantu terapi hipoalbumin
(Kekurangan albumin) dan
5 Albuforce 1 tab /8 jam
mempercepat proses penyembuhan
luka.
mengatasi tukak lambung, ulkus
6 Sucralfat 1 cth /8 jam
duodenum, atau gastritis kronis. 

15
ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Penyebab Diagnosa Kep
DS :
P : Pasien mengatakan nyeri
dibagian bokong
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah bokong
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
DO :
- Kesadaran komposmentis
- Keadaan umum lemah Agen Nyeri akut b.d
Nyeri
1 - Pasien tampak meringis pencedera agen pencedera
akut
- Terdapat luka dekubitus di fisiologis fisiologis
bagian bokong
- Lebar luka ±5 cm
- Jenis luka kotor terdapat pus
pada luka
- Luka kemerahan
- Pasien menggunakan kasur
dekubitus
- TD : 128/77 mmHg, N : 90
x/mnt, RR 20x/m, S 36,4oC
DS :
Keluarga pasien mengatakan
anggota gerak kanan tidak bisa
digerakkan sejak 2 bulan yang
lalu, keluarga mengatakan
sekarang bertambah pada
ekstremitas bawah kiri juga tidak
bisa digerakkan, keluarga
mengatakan untuk aktivitas klien Gangguan
dibantu keluarga. mobilitas fisik
Gangguan
DO : Gangguan berhubungan
2 mobilitas
- Kesadaran cm neuromuskular dengan
fisik
- Keadaan umum lemah gangguan
- Gerakan terbatas neuromuskular
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Pasien tampak sedang dibantu
mika miki
- Kekuatan otot menurun
5 2
2 2

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

16
INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Kep (SDKI) Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Mengetahui lokasi, karakteristik,
agen pencedera keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis diharapkan masalah keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri akut dapat teratasi dengan intensitas nyeri 2. Mengetahui skala nyeri secara
kriteria hasil 2. Identifikasi skala nyeri subjektif
Tingkat nyeri (L.08066) 3. Identifikasi respons nyeri non 3. Mengetahui respon nyeri yang
Indikator A T verbal ditujukan dari raut wajah
Keluhan nyeri 2 4 4. Identifikasi faktor yang 4. Mengetahui faktor yang dapat
memperberat dan memperingan mempengaruhi nyeri
Meringis 2 4 nyeri 5. Meminimalkan rasa nyeri
Kemampuan 2 4 5. Berikan teknik nonfarmakologis 6. Mengetahui keadaan lingkungan
menggunakan teknik untuk mengurangi rasa nyeri. yang dapat memperberat rasa
non-farmakologis 6. Kontrol lingkungan yang nyeri
memperberat rasa nyeri. 7. Memberikan kenyamanan
Keterangan :
7. Fasilitasi istirahat dan tidur istirahat pasien
1. Menurun
8. Jelaskan penyebab, periode, dan 8. Mengetahui penyebab nyeri
2. Cukup menurun
pemicu nyeri 9. Mengurangi rasa nyeri dengan
3. Sedang
9. Ajarkan teknik nonfarmakologis teknik nonfarmakologis
4. Cukup meningkat
untuk mengurangi rasa nyeri 10. Mengurangi nyeri dengan teknik
5. Meningkat
10. Kolaborasi pemberian analgetik, farmakologi
A : Awal
jika perlu.
T : Tujuan
2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Mengetahui kekuatan otot
mobilitas fisik keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi toleransi fisik pasien
berhubungan diharapkan masalah keperawatan melakukan pergerakan 2. Mengetahui keadaan
dengan gangguan gangguan mobilitas fisik dapat teratasi 2. Monitor frekuensi nadi dan TD hemodinamik pasien
neuromuskular dengan kriteria hasil sebelum memulai mobilisasi 3. Mengetahui kondisi umum
Mobilitas Fisik (L.05042) 3. Monitor kondisi umum selama pasien

17
 Indikator A T melakukan mobilisasi 4. Mempermudah pasien dalam
Pergerakan ektremitas 1 3 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi melakukan gerakan
dengan alat bantu 5. Melatih otot dan sendi agar
Kekuatan otot 1 3 5. Latih ROM tidak kaku
Gerakan terbatas 1 3 6. Libatkan keluarga untuk 6. Agar keluarga dapat melatih
membantu pasien dalam ROM secara mandiri
Kelemahan fisik 2 4 meningkatkan pergerakan 7. Agar pasien dan keluarga
7. Jelaskan tujuan dan prosedur memahami tujuan dan
Keterangan : ROM prosedur ROM
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A : Awal
T : Tujuan

18
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Senin, 24/05/2021
Dx Jam Implementasi
Kep
1&2 08.00 Mengkaji keadaan klien
1 08.30 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
1&2 08.45 Memonitor vital sign
1 08.50 Mengajarkan teknik
relaksasi dan distraksi
1&2 09.00 Mempertahankan kepatenan
jalan nafas
1&2 09.10 Memposisikan posisi pasien
semi-Fowler
2 09.15 Memonitor keadaan umum
pasien
1&2 09.20 Mengidentifikasi toleransi
fisik melakukan pergerakan
1&2 09.30 Memberikan
farmakologi
1 10.00 Melakukan perawatan luka
dan ganti balut
2 11.00 Menjelaskan tujuan
Respon Paraf
S: Pasien mengatakan nyeri luka
dekubitus area bokong
O: KU pasien lemah
S:
P : Pasien mengatakan nyeri
dibagian bokong
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah bokong
S : Skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul
O: pasien tampak meringis
menahan nyeri
S:-
O: TD : 128/77 mmHg, N : 90
x/mnt, RR 20x/m, S 36,4oC
S: pasien mengatakan mau
diajari teknik nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti
dengan baik
S:-
O: pasien terpasang nasal kanul
4 lpm
S:-
O: Posisi semi fowler 45 derajat
untuk memaksimalkan vetilasi
Pasien tampak lebih nyaman
dengan posisinya sekarang
S :-
O: KU lemah
S:keluarga mengatakan untuk
aktivitas pasien dibantu keluarga
O: pasien dibantu mika miki
oleh anaknya.
terapi S: -
O:
- Inj omz 40 mg
- Inj kalnek 500 mg
- Inj citicolin 500 mg
- Inj piracetam 1200 mg
- Obat oral albuforce 1 tab
- Syrup sucralfat 1 cth
S : pasien mengatakan sakit
O : pasien tampak meringis
Jenis luka kotor terdapat pus
dan S:-
19
 prosedur ROM O: pasien tampak mengangguk
2 11.30 Melatih pasien melakukan S:
ROM O: pasien bisa mengikuti dengan
baik
2 12.00 Melibatkan keluarga untuk S: keluarga mengatakan sering
membantu pasien dalam membantu mika miki pasien
meningkatkan pergerakan O : keluarga tampak sedang
membantu mika miki pasien
1&2 13.00 Mengintruksikan pasien S: -
untuk istirahat yang cukup O: pasien tampak nyeri

Selasa, 25 Mei 2021

Dx Jam Implementasi Respon Paraf
Kep
1&2 08.00 Mengkaji keadaan klien S: Pasien mengatakan nyeri luka
dekubitus area bokong
O: KU pasien lemah
1 08.30 Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, P : Pasien mengatakan nyeri
frekuensi, kualitas, dibagian bokong
intensitas nyeri Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah bokong
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O: pasien tampak meringis
menahan nyeri
1&2 08.45 Memonitor vital sign S:-
O: TD : 140/79 mmHg, N : 98
x/mnt, RR 20x/m, S 36,9oC
1 08.50 Mengajarkan teknik S: pasien mengatakan mau
relaksasi dan distraksi diajari teknik nafas dalam
O: pasien tampak mengikuti
dengan baik
1&2 09.00 Mempertahankan kepatenan S:-
jalan nafas O: pasien terpasang nasal kanul
4 lpm
1&2 09.10 Memposisikan posisi pasien S:-
semi-Fowler O: Posisi semi fowler 45 derajat
untuk memaksimalkan vetilasi
Pasien tampak lebih nyaman
dengan posisinya sekarang
2 09.15 Memonitor keadaan umum S :-
pasien O: KU lemah
1&2 09.20 Mengidentifikasi toleransi S:keluarga mengatakan untuk
fisik melakukan pergerakan aktivitas pasien dibantu keluarga
O: pasien dibantu mika miki
oleh anaknya.
1&2 09.30 Memberikan terapi S: -
farmakologi O:

20

1 10.00 Melakukan perawatan luka
dan ganti balut
2 11.00 Menjelaskan tujuan dan
prosedur ROM
2 11.30 Melatih pasien melakukan
ROM
2 12.00 Melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
1&2 13.00 Mengintruksikan pasien
untuk istirahat yang cukup
- Inj omz 40 mg
- Inj kalnek 500 mg
- Inj citicolin 500 mg
- Inj piracetam 1200 mg
- Obat oral albuforce 1 tab
- Syrup sucralfat 1 cth
S : pasien mengatakan sakit
O : pasien tampak meringis
Jenis luka kotor terdapat pus
S:-
O: pasien tampak mengangguk
S:
O: pasien bisa mengikuti dengan
baik
S: keluarga mengatakan sering
membantu mika miki pasien
O : keluarga tampak sedang
membantu mika miki pasien
S: -
O: pasien tampak nyeri

EVALUASI KEPERAWATAN
Selasa, 25 Mei 2021
N Jam Evaluasi Paraf
o
1 14.00 S : paien mengatakan masih nyeri namun sudah sedikit
berkurang
P : Pasien mengatakan masih nyeri dibagian bokong
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : di daerah bokong
S : Skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
O:
- Kesadaran cm
- Ku lemah
- Pasien tampak meringis menahan nyeri
- Luka kotor terdapat pus bercampur darah
- Lebar luka ±5cm
- TD : 140/79 mmHg, N : 98 x/mnt, RR 20x/m, S 36,9oC
A : Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi dengan
indikator
Indikator A T H
Keluhan nyeri 2 4 2

Meringis 2 4 2
Kemampuan menggunakan teknik non- 2 4 3
farmakologis
Keterangan:

21
 1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A : Awal
T : Tujuan
H : Hasil
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV
- Evaluasi pemberian terapi
- Ajarkan relaksasi distraksi
2 14.00 S : Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kanan dan
ektremitas bawah kiri masih belum bisa digerakkan, namun
sudah tidak kaku. seluruh aktivitas dibantu keluarga
O:
- Keadaan umum lemah
- Pasien tampak miring terlentang
- Gerakan terbatas
- Mika miki dibantu keluarga
- Kekuatan otot menurun
5 2
2 2
A : Masalah keperawatan gangguan mobilitas fisik belum teratasi
dengan indikator
Indikator A T H
Pergerakan ektremitas 1 3 2
Kekuatan otot 1 3 1
Gerakan terbatas 1 3 2
Kelemahan fisik 2 4 3
Keterangan:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
A : Awal
T : Tujuan
H : Hasil
P : Lanjutkan intervensi
- Observasi Ku
- Observasi TTV
- Evaluasi pemberian terapi
- Ajarkan teknik ROM

22
23
 BAB III
PEMBAHASAN

Stroke merupakan kehilangan fungsi otak secara tiba-tiba, yang

disebabkan oleh gangguan aliran darah ke otak (stroke iskemik) atau pecahnya
pembuluh darah di otak (stroke hemoragik). Gangguan aliran darah atau pecahnya
pembuhuh darah menyebabkan sel-sel otak (neuron) di daerah yang terkena mati
(American Heart Association, 2020)
Stroke merupakan penyebab kedua kematian dan penyebab keenam yang
paling umum dari cacat. Sekitar 15 juta orang menderita stroke yang pertama kali
setiap tahun, dengan sepertiga dari kasus ini atau sekitar 6,6 juta mengakibatkan
kematian (3,5 juta perempuan dan 3,1 juta lakilaki). Stroke merupakan masalah
besar di negaranegara berpenghasilan rendah daripada di negara berpenghasilan
tinggi. Lebih dari 81% kematian akibat stroke terjadi di negara-negara
berpenghasilan rendah presentase kematian dini karena stroke naik menjadi 94%
pada orang dibawah usia 70 tahun (WHO, 2013).
Diagnosa keperawatan yang muncul pada kasus ini ada 2 yaitu resiko
perfusi serebral tidak efektif dan gangguan mobilitas fisik. Resiko perfusi serebral
tidak efektif muncul karena pasien mengalami penurunan kesadaran dan diagnosa
gangguan mobilitas fisik muncul karena pasien mengalami hemipharese dekstra.
Pada kasus ini diagnosa keperawatan utamanya adalah resiko perfusi serebral
tidak efektif.
Salah satu tindakan keperawatan yang dapat dilakukan pada pasien stroke
dengan gangguan mobilitas fisik adalah dilakukan Range Of Motion ROM.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan Anggriani et al. (2018) di dapatkan
sebagian besar pada otot ektremitas tangan dan kaki setelah dilakukan latihan
ROM pasif 4 kali seminggu mengalami peningkatan Mean kekuatan motorik pada
hari ke 12 . Dimana terjadi peningkatan kekuatan otot ekstrimitas tangan dari rata-
rata kekuatan otot 2,5 menjadi rata-rata kekuatan otot 3,52 . Sementara pada kaki
terjadi perubahan dari 3,11 menjadi 3,93. ROM berdampak cukup besar pada
peningkatan kekuatan otot tangan.

24
 Hasil penelitian tersebut sejalan dengan penelitian yang dilakukan Nurtanti
& Ningrum (2018) yang berjudul Efektifitas Range Of Motion (Rom) Aktif
Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada Penderita Stroke dimana terdapat 2
responden yang mengalami kekakuan otot pada penderita stroke. Untuk mengatasi
masalah kekakauan otot responden diberikan latihan ROM aktif. ROM aktif
dilakukan setiap pagi dan sore hari dengan waktu setiap latihan 20 menit selama 1
bulan. Semua responden mengalami kenaikan kekuatan otot dari skala 2 yaitu
mampu menggerakkan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah menjadi skala
3 yaitu mampu menggerakkan otot dengan tahanan minimal.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Abla, A. A., Wilson, D. A., Williamson, R. W., Nakaji, P., Mcdougall, C. G.,
Zabramski, J. M., Albuquerque, F. C., & Spetzler, R. F. (2014). The
relationship between ruptured aneurysm location, subarachnoid hemorrhage
clot thickness, and incidence of radiographic or symptomatic vasospasm in
patients enrolled in a prospective randomized controlled trial: Clinical article.
Journal of Neurosurgery. https://doi.org/10.3171/2013.10.JNS13419
Kurniawan, M., Suharjanti, I., & Pinzon, R. T. (2016). Acuan Panduan Praktis
Klinis Neurology 2016. Pedoman Tatalaksana Epilepsi Untuk Dokter
Umum: Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI).
Mubarak et all. (2015). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Salemba Medika.
Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda NIC- NOC. In Medication Jogja.
Pudiastuti, R. D. (2011). Penyakit Pemicu Stroke. Nuha Medika.
Qamal, L. (2015). FAKTOR-FAKTOR RISIKO PENYEBAB STROKE PADA
PASIEN DI RUANG GEULIMA 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH. Skripsi Fakultas Kedokteran.
Smelzer dan Bare. (2016). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Journal
Tuberculosis Paru Universitas Sumatra Utara.
Tetty. (2015). Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. EGC.
Tim Pokja SDKI DPP, P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik Edisi 1. In Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Wahyudi & Abd. Wahid. (2016). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Mitra
Wacana Media.
Wijaya & Putri. (2013). Stroke Non Hemoragik. http://repository.poltekkes-
denpasar.ac.id/636/3/KTI
Wilson & Price. (2016). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit :Egc; Shafi’I, Sukiandra & Mukhyarjon, 2016.

26