ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

“M” DENGAN
STROKE HEMORAGIK DI RUANGAN ICU

Disusun Oleh :

SYAMSUL

BACHRI

NIM 19193082

Ci Lahan Ci Institusi

(………………………) (………………………)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU

KEPERAWATAN

GUNUNG SARI

MAKASSAR
2020
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penderita stroke cenderung terus meningkat setiap tahun, bukan hanya menyerang
penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka yang berusia muda dan produktif.
Saat ini Indonesia tercatat sebagai negara dengan jumlah penderita stroke terbesar
di Asia (Yastroki, 2009). Angka ini diperberat dengan adanya pergeseran usia
penderita stroke yang semula menyerang orang usia lanjut kini bergeser ke arah usia
produktif. Bahkan, kini banyak menyerang anak-anak usia muda (Gemari, 2008).
Stroke merupakan suatu gangguan disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh
gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik)
atau setidak-tidaknya secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala - gejala dan
tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu World Health
Organization(WHO, 2005).
Stroke merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak di Amerika Serikat.Mengacu
pada laporan American Heart Association, sekitar 795.000 orang di Amerika Serikat
terserang stroke setiap tahunnya.Dari jumlah ini, 610.000 diantaranya merupakan
serangan stroke pertama, sedangkan 185.000 merupakan stroke yang berulang.
Saat ini ada 4 juta orang di Amerika Serikat yang hidup dalam keterbatasan fisik
akibat stroke, dan 15-30% di antaranya menderita cacat menetap Centers
for DiseaseControlandPrevention( CFDCP, 2009).

Stroke merupakan satu masalah kesehatan yang besar dalam kehidupan modern
saat ini. Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena
serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang meninggal, dan sisanya cacat
ringan maupun berat. Jumlah penderita stroke cenderung terus meningkat setiap
tahun, bukan hanya menyerang penduduk usia tua, tetapi juga dialami oleh mereka
yang berusia muda dan produktif. Stroke dapat menyerang setiap usia, namun yang
sering terjadi pada usia di atas 40 tahun. Angka kejadian stroke meningkat dengan
bertambahnya usia, makin tinggi usia seseorang, makin tinggi kemungkinan terkena
serangan stroke (Yayasan Stroke Indonesia, 2006).
Secara ekonomi, insiden stroke berdampak buruk akibat kecacatan karena stroke
 akan memberikan pengaruh terhadap menurunnya produktivitas dan kemampuan
ekonomi masyarakat dan bangsa (Yastroki, 2009).
Stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.
Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena Stroke, dari jumlah tersebut,
sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional
ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan fungsional berat
yang mengharuskan penderita terus menerus di tempat tidur (HIMAPID FKM
UNHAS,2007).
Stroke merupakan masalah kesehatan dan perlu mendapat perhatian khusus.
Stroke merupakan penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di
Indonesia. Angka kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7
orang yang meninggal di Indonesia, 1 diantaranya karena stroke (DEPKES,2011).
Berdasarkan catatan rekam medis RSPAD Gatot Soebroto Jakarta Pusat,
Khususnya Ruang ICU pada bulan Januari – Maret 2015, pasien dengan masalah
Stroke Haemoragik berjumlah 6 orang dari 429 pasien (1,39%), selama tiga bulan
terakhir ini.
Adapun faktor risiko yang memicu tingginya angka kejadian stroke adalah faktor
yang tidak dapat dimodifikasi (non-modifiable risk factors) seperti usia, ras, gender,
genetik, dan riwayat Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya. Sedangkan
faktor yang dapat dimodifikasi (modifiable risk factors) berupa hipertensi, merokok,
penyakit jantung, diabetes, obesitas, penggunaan oral kontrasepsi, alkohol,
dislipidemia (PERDOSSI, 2007).

B. Etiologi Stroke Hemoragik

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh
darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
 menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi
atrium, penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alcohol

C. Patofisiologi Stroke
Hemoragik Ada dua bentuk
CVA bleeding:
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan
jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang
terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena
herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,
talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis
mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa
lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan sub arachnoid
2. Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling
sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan
keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan
TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri
kepala hebat.Sering pula dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan
 selaput otak lainnya.Peningkatam TIK yang mendadak juga mengakibatkan
perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan kesadaran.Perdarahan
subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral.Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya
perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah
minggu ke 2- 5.Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-
bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis
dengan pembuluh arteri di ruang subarakhnoid.Vasospasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala, penurunan kesadaran)
maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan lain-lain).Otak
dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi
yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi.
Otak tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak
walau sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang
dari 20 mg% karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25
% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma
turun sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak
hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang
dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

D. Manifestasi Klinis Stroke Hemoragik

Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
1. Daerah a. serebri media
a. Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
b. Hemianopsi homonim kontralateral
c. Afasi bila mengenai hemisfer dominan
d. Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan
2. Daerah a. Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
3. Daerah a. Serebri anterior
a. Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di tungkai
b. Incontinentia urinae
c. Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
 4. Daerah a. Posterior
a. Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa mengenai
b. daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi oleh a. Serebri media
c. Nyeri talamik spontan
d. Hemibalisme
e. Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
5. Daerah vertebrobasiler
a. Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegi alternans atau tetraplegi
c. Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)

E. Komplikasi Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik dapat menyebabkan
1. Infark Serebri
2. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
3. Fistula caroticocavernosum
4. Epistaksis
5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

F. Penatalaksanaan Medis Stroke Hemoragik

Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan, tindakan
awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area iskemik dengan
memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat dengan mengontrol /
memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan pada
fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
 trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran
darahotak.Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskular yang
luas.Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan
dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. Emeriksaan Penunjang Stroke Hemoragik
1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan
arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya
perdarahan otak.Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik.

5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak.

H. Pengkajian Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Aktivitas dan
istirahat Data
Subyektif:
a. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis.
b. Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
 Data obyektif:
a. Perubahan tingkat kesadaran
b. Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
c. Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
a. Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
b. Hipertensi arterial
c. Disritmia, perubahan EKG
d. Pulsasi : kemungkinan bervariasi
e. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data
Subyektif:
a. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
b. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
c. Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif:
a. Inkontinensia, anuria
b. Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus
( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
a. Nafsu makan hilang
b. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
c. Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
d. Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
a. Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
b. Obesitas ( faktor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
a. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
b. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
c. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
d. Penglihatan berkurang
e. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
f. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:
a. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif
b. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
c. Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
d. Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
e. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
f. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
g. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
7. Nyeri /
kenyamanan
Data Subyektif:
a. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
b. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
a. Perokok ( faktor resiko )
b. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
 c. Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
d. Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
a. Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
b. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
c. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali
d. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu
tubuh
e. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10. Interaksi sosial
Data Obyektif:
a. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
a. Riwayat hipertensi keluarga, stroke
b. Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
a. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
b. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri
dan pekerjaan rumah

I. Diagnosa Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
7. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
 8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.

J. Rencana Keperawatan Stroke Hemoragik

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral b.d aliran darah ke otak terhambat.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
suplai aliran darah keotak lancar dengan
Kriteria hasil:
a. Nyeri kepala / vertigo berkurang sampai de-ngan hilang
b. Berfungsinya saraf dengan baik
c. Tanda-tanda vital
stabil Intervensi
Monitorang neurologis
a. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
b. Monitor tingkat kesadaran klien
c. Monitir tanda-tanda vital
d. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
e. Monitor respon klien terhadap pengobatan
f. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
g. Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
a. Bersihkan jalan nafas dari sekret
b. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
c. Berikan oksigen sesuai intruksi
d. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
e. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
f. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
g. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
h. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur
2. Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
klien mampu untuk berkomunikasi lagi.
Kriteria hasil:
a. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
b. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
 c. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun
nonverbal Intervensi
a. Libatkan keluarga untuk membantu memahami / memahamkan
informasi dari / ke klien
b. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
c. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan
klien
d. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
e. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
f. Programkan speech-language teraphy
g. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan klien
3. Defisit perawatan diri; mandi,berpakaian, makan,
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan
kebutuhan mandiri klien terpenuhi.
Kriteria hasil:
a. Klien dapat makan dengan bantuan orang lain / mandiri
b. Klien dapat mandi de-ngan bantuan orang lain
c. Klien dapat memakai pakaian dengan bantuan orang lain / mandiri
d. Klien dapat toileting dengan bantuan alat
Intervensi
a. Kaji kamampuan klien untuk perawatan diri
b. Pantau kebutuhan klien untuk alat-alat bantu dalam makan, mandi, berpakaian
dan toileting
c. Berikan bantuan pada klien hingga klien sepenuhnya bisa mandiri
d. Berikan dukungan pada klien untuk menunjukkan aktivitas normal sesuai
kemampuannya
e. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri klien
4. Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neurovas-kuler
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien
dapat melakukan pergerakan fisik.
Kriteria hasil :
a. Tidak terjadi kontraktur otot dan footdrop
b. Pasien berpartisipasi dalam program latihan
c. Pasien mencapai keseimbangan saat duduk
d. Pasien mampu menggunakan sisi tubuh yang tidak sakit untuk kompensasi
hilangnya fungsi pada sisi yang parese/plegi
Intervensi
a. Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi ekstrimitas
yang sehat
b. Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang parese / plegi
dalam toleransi nyeri
c. Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau mangurangi
bengkak
d. Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan kemampuan klien
e. Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti yang disarankan
f. Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
5. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko
Kriteria hasil :
a. Klien mampu menge-nali tanda dan gejala adanya resiko luka tekan
b. Klien mampu berpartisi-pasi dalam pencegahan resiko luka tekan
(masase sederhana, alih ba-ring, manajemen nutrisi, manajemen
tekanan).\
Intevensi
a. Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka tekan, tanda
dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka
tekan)
b. Berikan masase sederhana
1) Ciptakan lingkungan yang nyaman
2) Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
3) Lakukan masase secara teratur
4) Anjurkan klien untuk rileks selama masase
5) Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari kerusakan
kapiler
6) Evaluasi respon klien terhadap masase
 c. Lakukan alih baring
1) Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
2) Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk mengurangi
kekuatan geseran
3) Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
4) Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki, sakrum, skrotum,
siku, ischium, skapula)
d. Berikan manajemen nutrisi
1) Kolaborasi dengan ahli gizi
2) Monitor intake nutrisi
3) Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk memelihara ke-
seimbangan nitrogen positif
e. Berikan manajemen tekanan
1) Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
2) Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
3) Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
4) Monitor aktivitas dan mobilitas klien
5) Beri bedak atau kamper spritus pada area yang tertekan
6. Resiko Aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :
a. Dapat bernafas dengan mudah,frekuensi pernafasan normal
b. Mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi
Intervensi
a. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dankemampuan menelan
b. Pelihara jalan nafas
c. Lakukan saction bila diperlukan
d. Haluskan makanan yang akan diberikan
e. Haluskan obat sebelum pemberian
7. Resiko Injuri berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
tidak terjadi trauma pada pasien.
Kriteria hasil:
a. bebas dari cedera
 b. mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan dan cara untuk
mencegah cedera
c. menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Intervensi
a. menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
b. memberikan informasi mengenai cara mencegah cedera
c. memberikan penerangan yang cukup
d. menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien

8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan
pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
a. Menujukkan jalan nafas paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas
normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
b. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Intervensi
a. Pertahankan jalan nafas yang paten
b. Observasi tanda-tanda hipoventilasi
c. Berikan terapi O2
d. Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
e. Monitor vital sign

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 54 tahun
jenis kelamin : laki – laki
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Betawi
Pendidikan terakhir : SMA
Bahasa : Indonesia
 Pekerjaan : TNI
Alamat : Jln Garuda

Klien masuk ke IGD RSUD, tanggal 11 April 2020, Pukul 09.30 WIB, Pada tanggal 12
April 2020, Pukul 19.00 WIB, klien pindah keruang ICU, No. Register 40-38-30, dengan
diagnosa medis Stroke Hemoragik.

3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12 April 2020 pukul 14.30WIB. klien 2
hari sebelumnya demam, kemudian dibawa berobat dan dikatakan infeksi saluran
kemih ± 2 jam yang lalu klien tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan pada saat
tidur dalam kondisi ngorok, sebelumnya tidak ada keluhan nyeri kepala, tidak ada
muntah, tidak ada kejang sebelumnya, klien dalam keadaan tidak sadar GCS 4
dengan nilai E1, M2, V1. Upaya untuk mengatasinya di bawa ke Rumah sakit.
b. Riwayat Pemyakit Dahulu
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi ± 1 tahun
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita seperti klien

B. Pengkajian Primer
1. Airway
Pada jalan nafas terpasang ET, ada akumulasi senkret dimulut dan selang ET, lidah
tidak jatuh kedalam dan tidak terpasang OPA.
2. Breating
RR 38 x/menit, tidak terdapat napas coping hidung, terdapat retaksi otot paru kanan,
dan terdapat wheezing, terpasang ventilator dengan mode SIM V, F I02 70 %, PEEP + 5,
VI 478, RR 38 x/menit, suara dasar vesikuler.

3. Circulation
Td 140/90 mmHg, Map 112, Hr 124x/menit, Sa02 100%, capillang refill < 3 detik, kulit
tidak pucat, kunjung tipa tidak anemis.
4. Disability
Kesadaran : soporokoma, GCS : E1,M2,VET, reaksi pupil +/-, pupil miosis, dan besar
 pupil 2 mm.
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 ⁰C

C. Pengkajian Skunder
1. Tanda - tanda vital
Tanggal 12 April 2015, TD 140/90 mmhg, Map 112, Hr 124, Sa02 100%, RR 38
x/menit, S 38,5 0C.
Tanggal 13 April 2015, TD 145/97 mmhg, Map 113, Hr 130, Sa02 100%, RR 20
x/menit, S 38,2 0C.
Tanggal 14 April 2015, TD 88/81 mmhg, Map 63,3, Hr 97, Sa02 97%, RR 17 x/menit, S
40,7 0C.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk Mesochepal, tidak ada luka dan jejas, rambut hitam, tidak ada oedem
2. Mata
Mata simetris kanan dan kiri, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, kedua pupil
miosis, reflek pupil +/-.
3. Telinga
Kedua telinga simetris, tidak ada jejas, bersih, dan tidak ada serumen
4. Hidung
Terpasang NGT warna keruh, tidak ada secret di hidung, tidak ada napas cuping
hidung
5. Mulut
Bibir pucat dan kotor, terpasang ET
6. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, tidak terjadi kaku kuduk.
7. Thoraks
a. Jantung
Inspkesi : Ictus Cordis tak tampak
Palpasi : Ictus Cordis tak teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung I-II normal, tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru-paru
Inspkesi : Paru kanan dan kiri simetris, terdapat retraksi interkosta, tidak ada
penggunaan otot bantu napas, RR 38x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, terdapat suara tambahan ronkhi basah di basal
paru kanan
c. Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising Usus 13x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak terjadi distensi abdomen
d. Ekstremitas
Tidak ada jejas, tidak ada oedem, kekuatan otot 1/1 /1/1
e. Genitalia
Bentuk penis normal, skrotum bentuk dan ukuran normal, tidak ada jejas

E. Pola Eleminasi
1. Urin / Sift
a. Pada tanggal 12 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada,
ikontenensia tidak ada, jumlah 200 cc
b. Pada tanggal 13 April 2015 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada,
ikontenensia tidak ada, jumlah 500 cc
c. Pada tanggal 14 April 2020 frekuensi BAK DC, warna kuning, retensi ada,
ikontenensia tidak ada, jumlah 100 cc
Pemeriksaan urin lab: tidak ada
2. Feses/shift
a. Pada tanggal 12 April 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak.
b. Pada tanggal 13 April 2020 frekuensi tidak ada, warna tidak ada, konsistensi tidak
ada.
c. Pada tanggal 14 April 2020 frekuensi BAB 1 x/hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak.
Pemeriksaan lab Feses : tidak ada
F. Tingkat Kesadaran
1. Gasgow Coma Scale
a. Pada tanggal 12 April 2020, E 1, M 2, V ET.
b. Pada tanggal 13 April 2020, E 1, M 1, V ET.
c. Pada tanggal 14 April 2020, E 1, M 1, V ET.
2. Status kesadaran
a. Pada tanggal 12 April 2020, kesadaran soporokoma.
b. Pada tanggal 13 April 2020, kesadaran soporokoma.
c. Pada tanggal 14 April 2020, kesadaran koma.

G. Status Nutrisi dan Cairan

1. Nutrisi
Status nutrisi perhari :Fx A
( BB x 30 kkal ) x indeks
aktivitas ( 60 x 30 kkal ) x 0,9
1620 kkal/hari
Aminovel/comafusin hepar : 200
kkal/botol
Total nutrisi yang diterima : Sonde + 1 botol aminovel/comafusin hepar
1620 kkal/hari : sonde + 200 kkal
Jadi sonde/hari: 1420 kkal @ shift : 473.3 kkal
2. Cairan 24 Jam
a. Pada tangal 12 April 2020, Intake, parenteral 1500 cc, enteral 500 cc, output, urin
200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1000 cc.
b.Pada tangal 12 April 2020, Intake, parenteral 1800 cc, enteral 600 cc, output, urin
200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 1800 cc.
c. Pada tangal 12 April 2020, Intake, parenteral 500 cc, enteral 200 cc, output, urin
200 cc, IWL 600 cc, feses 200 cc, balance cairan + 100 cc.

H. Pemeriksaan Penunjang
Pada tanggal 12 April 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 13,8 gr/dl, Ht: 44%,
Eritrosit: 5,04 juta/ul, leukosit: 8,4 rb/mmk, trombosit: 84 rb/mmk, Kreatinin 1,5
mg/dl, Albumin 3,6 mg/dl, ureum: 15 mg/dl, natrium: 140 mEq/L, kalium: 3,6 mEq/L,
klorida: 107 mEq/L, AGD: pH: 7,3, PCO2: 27,6, PO2: 236,9, HCO3: 16,3, saturasi O2:
 100%.

Pada tanggal 13 April 2020 didapatkan hasil laboratorium; AGD: pH: 7,32, PCO 2: 27,
PO2: 199,7, HCO3: 16,9, saturasi O2: 100%.
Pada tanggal 14 April 2020 didapatkan hasil laboratorium; Hb: 12,3 gr/dl, Ht: 38%,
Eritrosit: 4,48 juta/ul, leukosit: 7,4 rb/mmk, trombosit: 90 rb/mmk, Kreatinin 1,4
mg/dl, Albumin 3,1 mg/dl, ureum: 17 mg/dl, natrium: 132 mEq/L, kalium: 3,4 mEq/L,
klorida: 106 mEq/L, AGD: pH: 7,33, PCO2: 30, PO2: 189,8, HCO3: 17,9, saturasi O2: 97%.

I. Penatalaksanaan
Pada tangal 12 April 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu : Ceftriaxone 2
mg/24 jam, ranitidine 1 amp/12 jam, Nexium 40 mg/12 jam, Alinamin F 1 amp/12
jam, Brainact 1 amp/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, RL/ 24 jam 20 tpm, NaCl
0.9%/24 jam 20 tpm, Asering/ 24 jam 20 tpm, Aminovel/24 jam 20 tpm,
Methylprednison 40 mg/12 jam, Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 13 April 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC
1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns
Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam.

Pada tangal 14 April 2020 pengobatan yang didapatkan Tn, M yaitu :

Nexium 40 mg/12 jam, Dexamethason 1 amp/8 jam, Ecotrixon 2 gr/24 jam, SNMC
1 amp/8 jam (drip dalam 100 cc NaCl), Asering/ 24 jam 20 tpm, Precedek+Ns
Siryng pump 3.2 cc/jam, Lasik 20 mg/jam, Koreksi bicnat, Nebulizer/8 jam
J. Data Fokus

Data Subjektif :

- Data Objektif :
Kesadaran umum soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan, RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan dangkal, terpasang ventilator dengan mode P SIMV
dengan FiO2 70%, PEEP + 5 dan SaO2 100%, RR 38x/menit, terdapat retraksi
intercosta, napas cepat dan dangkal, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2 236,9;HCO3
 16,3; BE -10,2 dengan interprestasi Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian,
Kesadaran soporokoma, GCS E1M2VET, pupil miosis (2mm), reaksi pupil +/-,
Keadaan umum soporokoma, panas dengan suhu 38,5⁰C, terpasang ET dan infus
line, bedrest total, reflek motorik -/-.

K. Analisa Data
NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 12/04/20 DS : - Bersihan jalan Akumulasi secret

10.20 DO : napas tidak di jalan napas
WITA KU soporokoma, efektif
terdapat secret di ET dan
mulut, RR 38x/menit,
terdengar bunyi senkret
2 12/04/20 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 DO: efektif pernapasan
WITA RR 38x/menit, terdapat (infark serebri
retraksi intercosta, pada batang otak
napas cepat dan etcause
dangkal, terdengar bunyi intracerebral
rochibasah di basal paru haemoragie)
kananterpasang
ventilator dengan mode
P SIMV dengan FiO2
70%, PEEP + 5 dan SaO2
100%
3 21/06/10 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
WITA RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta,
napas cepat dan
dangkal, Hasil BGA : PH
7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,3; BE -
 10,2 dengan
interprestasi Asidosis
Metabolik
terkompensasi sebagian
4 12/04/20 DS : Gangguan Perdarahan
10.35 - perfusi intraserebal
WITA DO:
jaringan serebral
Kesadaran soporokoma,
GCS E1M2VET, pupil
miosis ( 2 mm ), reaksi
pupil +/-
5 12/04/20 DS : Resiko Prosedur invasif
10.40 - dan bedrest total
tinggi infeksi
WITA DO:
Keadaan umum
soporokoma,

panas dengan suhu

38,5⁰C, terpasang ET
dan infus line, bedrest
total, reflek
motorik -/-

L. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret
di jalan napas, dapat ditandai dengan :
a. Adanya sekret di ET dan mulut
b. Terdengar bunyi ronkhi basah di basal paru kanan
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark
serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie), dapat ditandai
dengan :
a. Frekuensi napas tinggi RR 38x/menit
b. Terdapat retraksi intercosta
c. Napas cepat dan dangkal
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan proses difusi pada
alveoli, dapat ditandai dengan :
a. Napas cepat dan dangkal, RR 38x/menit
 b. Hasil BGA : Asidosis Metabolik terkompensasi sebagian
4. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya perdarahan
intraserebral, dapat ditandai dengan :
a. Penurunan kesadaran : Soporocoma
b. GCS : E1, M2, VET
c. Pupil miosis
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya prosedur invasif dan bedrest
total.

M. Perencanaan, Pelaksanan dan Evaluasi Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi secret
di jalan napas ditandai dengan :
Data Subjektif : -

Data Objektif :
KU soporokoma, terdapat secret di ET dan mulut, RR 38x/menit, terdengar bunyi
senkret
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan
jalan napas klien dapat efektif adekuat.

Kriteria hasil : Sekret di ET dan mulut berkurang atau tidak ada, RR dalam batas
normal (16-24x/menit), Suara ronkhi berkurang atau hilang.

Rencana Tindakan :
a. Monitor adanya akumulasi secret dan warnanya di jalan napas (ET dan mulut)
b. Auskultasi suara napas klien
c. Monitor status pernapasan klien
d. Monitor adanya suara gargling
e. Lakukan positioning miring kanan dan kiri
f. Pertahankan posisi head of bed (30-45⁰)
g. Lakukan suction sesuai indikasi
Kolaborasi :
a. Berikan nebulizer tiap 8 jam dengan perbandingan berotec : Atroven : NaCl
yaitu 18 tetes : 16 tetes : 1 cc
Pelaksanaan :
Pada tangal 12 April 2020
Pukul 14.15 WITA mengobservasi TTV; TD: 140/90 mmHg, Heart rate: 112
x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WITA memonitor status
neurologis klien, Pukul 15.00 WITA mengobservasi adanya akumulasi senkret
dimulut dan ET, Pukul 15.30 WITA melakukan suction dimulut dan ET, Pukul
16.30 WIB mempertahankan head of bed 30 0, Pukul 17.00 WITA melakukan
oral care dengan antiseptik.

Pada tangal 13 April 2020

Pukul 09.00 WITA mengobservasi TTV; TD: 145/97 mmHg, Heart rate: 124
x/menit, RR: 20 x/mnt, S:38,2°C. Pukul 09.30 WITA melakukan oral hygien,
Pukul 10.00 WITA memonitor status neurologis klien, Pukul 10.30 WITA
mengobservasi adanya akumulasi senkret dimulut dan ET, Pukul 11.00 WITA
memberikan nebulizer via ventilator, Pukul 11.30 WITA melakukan suction
dimulut dan ET, Pukul 12.00 WITA mempertahankan head of bed 30 0, Pukul
13.00 WITA melakukan oral care dengan antiseptik.

Pada tangal 14 April 2020

Pukul 14.15 WITA mengobservasi TTV; TD: 88/81 mmHg, Heart rate:
97x/menit, RR: 38 x/mnt, S:38,5°C. Pukul 14.30 WITA memonitor status
neurologis klien, Pukul 15.00 WITA melakukan pemeriksaan GDS, Pukul 15.30
0,
WITA mempertahankan head of bed 30 Pukul 16.00 WITA memonitor status
pernapasan klien dan sesuai dengan setting ventilator, Pukul 16.30 WITA
melakukan oral care dengan anti septic, Pukul 17.00 WITA mengambil
spesimen darah untuk BGA, darah rutin, ureum dan kratinin.

Evaluasi
S:-
 O: Keadaan umum lemah, kesadaran soporocoma dengan vital sign : TD 140/88,
HR 112x/menit, SaO2 100%, dan Suhu 38.2 ⁰C, GCS : E1M2VET, pupil miosis
2mm, reflek pupil terhadap cahaya +/-, masih terpasang ventilator P SIMV, VT
465, RR 34, 70%, PEEP + 5, Sekret di mulut dan ET berkurang, Masih terdapat
retraksi otot intercosta, RR 34x/menit, Hasil BGA : PH 7,334; pCO2 27;pO2
236,9;HCO3 16,3; BE -10,2 dengan, interprestasi asidosis metabolik
terkompensasi sebagian, masih ada suara senkret, dan idak terjadi tanda-
tanda peningkatan TIK

A : Tujuan tercapai masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan dan optimalkan kembali intervensi dengan tetap memantau KU dan
vital sign serta status pernapasan klien serta kolaborasi untuk rencana
koreksi bicnat, nebulizer untuk jaga siang dan usulkan untuk extra pamol.

2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernapasan (infark
serebri pada batang otak etcause intracerebral haemoragie)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan
pola napas klien dapat efektif.
Kriteria hasil : Napas adekuat spontan (16-24x/menit), KU dan VS stabil,Retraksi
otot intercosta berkurang, dan Weaning off ventilator

Rencana Tindakan
a. Monitor keadaan umum dan vital sign klien
b. Pantau status pernapasan klien
c. Pantau adanya retraksi otot intercosta
d. Pertahankan head of bed (30-45⁰)
e. Monitor saturasi oksigen klien
Kolaborasi : Pertahankan penggunaan ventilator dan observasi setting ventilator
dengan status pernapasan klien.

DAFTAR PUSTAKA
hAdib, Muhammad. 2009 Cara Mudah Memahami Dan Menghindari
Hipertensi Jantung DanStroke: Yogyakarta.
Artiani, Ria. 2009. AsuhanKeperawatan
padaPasiendenganGanguanSistemPersyarafan, Jakarta, EGC.
Centers for Disease Control and Prevention, 2009. Stroke Facts and Statistics. : Division
for Heart Disease and Stroke Prevention.
Availablefrom:http://www.cdc.gov/stroke/statistical_reports.htm di askses pada
tangal 23 April 2015.
Gemari, 2008. EsensialStroke. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta
Muttaqin,arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan.Jakarta : Salemba Medika.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2007. Guideline Stroke2007. Jakarta:
PERDOSSI.
World Health Organization, 2005. WHO STEPS Stroke Manual: The WHO
STEP wise ApproachtoStrokeSurveilance. World Health Organization.
Yayasan Stroke Indonesia.Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat 2 Kali. Jakarta:
Yayasan Stroke Indonesia. Available
from: http://www.yastroki.or.id/berita.php?id=4 di askses pada tangal 23 April
2015.
Yastroki, 2009. Yastroki Tangani Masalah Stroke di Indonesia. www.yastroki.or.id
di askses pada tangal 23 April 2015.