ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA PASIEN NY. A DENGAN DIAGNOSA MENARIK DIRI

Dosen : Alfonsa Ivoni Larys Seran, S. Kep., Ns., M. Kep.

Disusun Oleh :

ENRY FATTU (1490119011R)

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES NUSANTARA
KUPANG
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA
MENARIK DIRI

I. MASALAH UTAMA
A. Pengertian.
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain, menghindari hubungan dengan orang lain. Selain itu menarik diri merupakan suatu
tindakan melepaskan diri baik perhatian maupun minatnya terhadap lingkungan sosial
secara langsung (isolasi diri) (Stuart dan Sundeen, 1995).
Menarik diri merupakan percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain, menghindari hubungan dengan orang lain (Rawlin, 1996).
Perilaku menarik diri adalah suatu usaha menghindari interaksi dengan orang lain.
Individu merasa bahwa ia kehilangan hubungan akrabdan tidak menyadari kesempatan
untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain yang dimanifestasikan dengan sikap
memisahkan diri, tidak ada perhatian dan tidak sanggup membagi pengalaman dengan
orang lain (Budi Anna Keliat, 1999).
B. Etiologi.
Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
C. Tanda dan Gejala
1. Apatis
2. Ekspresi wajah sedih
3. Afek tumpul
4. Menghindar dari orang lain
5. Klien tampak memisahkan diri dengan orang lain
6. Komunikasi kurang
7. Kontak mata kurang
8. Berdiam diri
9. Kurang mobilitas
 10. Gangguan pola tidur (Tidur berlebihan/ kurang tidur)
11. Mengambil posisi tidur seperti janin
12. Kemunduran kesehatan fisik
13. Kurang memperhatikan keperawatan diri
D. Mekanisme Sebab Akibat
Harga diri rendah yang kronis
o Pengertian :
Harga diri rendah adalah perilaku negatif terhadap diri dan perasaan tentang
diri atau kemampuan diri yang negatif, yang dapat diekspresikan secara langsung
maupun tak langsung. (Towsend, M.C. 1998).
Harga diri klien yang rendah menyebabkan klien merasa malu sehingga klien
lebih suka sendiri dan selalu menghidari orang lain. Pasien mengurung diri sehingga
hal ini dapat menyebabkan klien berfikir yang tidak realistic.
o Tanda dan Gejala
1. Mengejek dan mengkritik diri sendiri
2. Merendahkan atau mengurangi martabat diri sendiri
3. Rasa bersalah atau khawatir
4. Manifestasi fisik : tekanan darah tinggi, psikosomatik, dan penyalahgunaan zat.
5. Menunda dan ragu dalam mengambil keputusan
6. Gangguan berhubungan, menarik diri dari kehidupan sosial
7. Menarik diri dari realitas
8. Merusak diri
9. Merusak atau melukai orang lain
10. Kebencian dan penolakan terhadap diri sendiri.
o Akibat :
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi
- Pengertian
Halusinasi adalah persepsi panca indra tanpa ada rangsangan dari luaryang
dapat mempengaruhi semua sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran
individu itu baik. (Carpenito, 1996).
 Menarik diri pada individu dapat mengakibatkan perubahan persepsi sensori :
halusinasi. Hal ini dusebabkan karena dengan menarik diri, klien hanya menerima
rangsangan internal dengan imajinasi yang berlebihan.
- Tanda dan Gejala
1. Melirikkan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa yang
sedang berbicara
2. Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak
sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok dll
3. Menggerak-gerakkan mulut seperti sedang berbicara atau sedang
menjawab suara
4. Duduk menyendiri

II. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI

1. Perubahan persepsi sensori: Halusinasi
Data Obyektif :
- Berbicara dan tertawa sendiri
- Bersikap seperti mendengar atau melihat sesuatu.
- Berhenti berbicara di tengah kalimat seperti mendengar sesuatu.
- Duduk menyendiri
- Dissorientasi.
Data Subyektif
- Pasien mengatakan : Mendengar suara – suara, melihat gambaran tanpa
adanya stimulasi yang nyata, mencium bau tanpa stimulasi.
2. Isolasi sosial : menarik diri
Data Obyektif :
- Tidak memeprdulikan lingkungan.
- Kegiatan menurun, mobilitas kurang.
- Klien tampak diam, melamun dan menyendiri.
- Menghindar dari orang lain
- Komunikasi kurang
- Kontak mata kurang
 Data Subyektif
- Klien mengatakan lebih suka sendiri daripada berhubungan dengan
orang lain.
3. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
Data Obyektif :
- Perasaan malu terhadap diri sendiri.
- Rasa bersalah terhadap diri sendiri (mengkritik diri).
- Merendahkan martabat.
- Gangguan hubungan social, menarik diri, lebih suka sendiri.
- Percaya diri kurang (sukar mengambil keputusan)
- Menciderai diri akibat harga diri rendah serta tatapan yang suram.
- Klien tampak lebih suka menyendiri, bingung bila disuruh memilih
alternative tindakan, menciderai diri/mengakhiri kehidupan.
Data Subyektif
Klien mengatakan saya tidak bisa, saya tidak mampu, bodoh tidak tau apa – apa,,
klien mengungkapkan rasa malu terhadap diri sendiri.
III. POHON MASALAH

Resiko Perubahan Sensori-persepsi :

Halusinasi ……..

Isolasi sosial : menarik diri Core Problem

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

( Budi Anna Keliat, 1999)

Resiko menciderai diri, Resiko Persepsi sensori

orang lain, lingkungan Halusinasi

Tidak efektifnya Defisit

Penatalaksanaan Isolasi sosial : Perawatan diri
Regiment terapeutik Menarik Diri

Tidak efektifnya Menurunnya

Koping keluarga: Gangguan Motivasi
Ketidakmampuan Harga Diri Rendah Perawatan
Keluarga merawat Diri
Anggota keluarga
Yang sakit
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri.
2. Isolasi sosial : menarik diri b/d harga diri rendah.

V. FOKUS INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi b/d menarik diri.
A. Tujuan umum
Tidak terjadi perubahan persepsi sensori : halusinasi.
B. Tujuan khusus
1. Dapat membina hunbungan saling percaya.
 Kriteria evaluasi :
- Ekspresi wajah beersahabat, menunjukkan rasa senang, adanya kontak
mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab salam,
mau duduk berdampingan dengan perawat, mau mengutarakan masalah yang
dihadapi.
 Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya dengan prinsip
komunikasi teraupetik.
b. Sapaklien dengan ramah baik vebal maupun nonb
verbal.
c. Perkenalkan diri dengan sopan
d. Tanyakan nama lengkap klien dan nama kesukaan
klien.
e. Jelaskan tujuan pertemuan.
f. Jujur dan menepeti janji.
g. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya.
h. Ciptakan lingkungan yang tenang dan bersahabat.
i. Beri perhatian dan penghargaan : temani klien walau
tidak menjawab.
 j. Dengarkan dengan empati beri kesempatan bicara,
jangan buru – buru, tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.
Rasionalisasi :
Hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan
interaksi selanjutnya
2. KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Kriteria evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan penyebab menarik diri.
 Intervensi keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tantang perilaku menarik diri dan tanda –
tandanya.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan pearasaan penyebab
menarik diri tidak mau bergaul.
c. Diskusikan pada klien tentang perilaku menarik diri, tanda serta
penyebab yang muncul.
d. Berikan reinforcement positif terhadap kemampuan klien dalam
mengungkapkan perasaannya.
Rasionalisasi :
- Diketahuinya penyebab akan dapat dihubungkan dengan factor
presipitasi yang dialami klien.
3. KLien dapat menyebabkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan
kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria Evaluasi :
- KLien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
dan kerugian berhubungan dengan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji pengetahuan klien tentang manfaat keuntungan berhubungan
dengan orang lain serta kerugiannya bila tidak berhubungan dengan orang
lain.
b. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaannya
tentang berhubunagn dengan orang lain
 c. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang
kerugian bila tidak berhubungan denagn orang lain.
d. Diskusikan bersama tentan keuntungan berhubungan denagn orang lain
dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain.
e. Beri reinforcement positif terhadapo kemampuan mengungkapkan
pearasaan tentang keuntungan berhubunagn dengan orang lain dan
kerugian bila tidak berhubungan denagn orang lain.
Rasionalisasi :
- Mengidentifikasi sejauh mana keuntunagn yang klien rasakan bila
berhubungan dengan orang lain.
- Mengidentuifikasi kerugian yang klien rasakan bila tidak berhubungan
dengan orang lain.
4. KLien dapat melaksanakan hubungan sosial secara bertahap.
 Kriteria evaluasi ;
- Klien dapat mendemonstrasikan hubunagn sosial secara bertahap k-p,
k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok masyarakat.
 Intervensi Keperawatan :
a. Kaji kemampuan klien membina hubunagn dengan orang lain.
b. Dorong dan Bantu klien berhubungan dengan orang lain melalui tahap k-p,
k-p-p lain, k-p-p lain-k lain, k-p-kel/kelompok masyarakat.
c. Beri reinforcement positif atas keberhasilan yang telah dicapai.
d. Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungn.
e. Diskusikan jadwal harian yang daopat dilaukan bersama klien dalam
mengisi waktu luang.
f. Memotivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan.
g. Beri reinfgorcement atas kegiatan klien dalam ruangan.
Rasionalisasi :
- KLien harus dicoba berinteraksi secara bertahap agar terbiasa membina
hubungan yang sehat dengan orang alain
- Mengevaluasi manfaat yang dirasakan klien sehingga timbul motivasi
untuk berinteraksi.
5. KLien dapat mengunngkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang
lain.
 Kriteria evaluasi :
- KLien dapat mengungkapkan perasaan setelah berhubungan dengan
orang lain untuk diri sendiri dan orang lain.
 Intervensi Keperawatan :
a. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan
dengn orang lain.
b. Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat berhubungn dengan
orang lain.
c. Beri reinforcement atas kemampuan klien mengungkapkan perasaanya
berhubungan dengan orang lain.
Rasionalisasi :
- Ungkapan perasaan klien bila berhubungan dengan orang lain akan
sangat membantu klien memahami manfaat berhubungan dengan orang
lain.
6. KLien dapat memberdayakan system pendukung atau keluarga mampu
mengembangkan kemampuan klien untuk berhubungan dengan orang lain.
 Kriteria evaluasi :
- Keluarga dapat Menjelaskan perasaannya, Menjelaskan cara mearawat
klien menarik diri, mendemontrasikan cara perawatan klien menarik diri,
berpartisipasi dalam perawatan klien menarik diri.
 Intervensi Keperawatan :
a. Bina hubungan saling percaya denagn keluarga :
salam, perkenalkan diri, sampaikan tujuan, buat kontrak eksplorasi perasaan
keluarga.
b. Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :
Perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri, akibat yang akan
terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi, cara keluarga menghadapi
klien menarik diri.
 c. Dorong anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu kali seminggu.
d. Anjurkan anggota keluarga untuk memberi dukungan
kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain.
e. Beri reinforcement atas hal – hal yang telah dicapai
keluarga.
Rasionalisasi :
- Keluarga dapat membantu dan mendukung klien untuk berhubungan
dengan orang lain melalui keterlibatan keluarga dalam merawat klien.
7. Klien dapat menggunakan obat dengan benar dan tepat.
 Kriteria evaluasi :
- Klien dapat minum obat dengan prinsip yang benar.
- Mengetahui efek obat dan mengkomunikasikan dengan perawat jika
terjadi keluhan.
 Intervensi Keperawatan :
a. Diskusikan dengan klien tentang obat (nama, dosis, frekuensi, efek
samping minum obat)
b. Bantu dalam mengguanakan obat dengan prinsip 5 benar (benar pasien,
obat, dosis, cara, waktu).
c. Anjurkan klien untuk membicarakan efek dan efek samping obat yang
dirasakan.
d. Beri reinforcement positif bila klien menggunakan obat dengan benar.
Rasionalisasi :
- Dengan mengetahui prinsip yang benar dalam menggunakan obat, akan
meminimalkan terjadinya ketidakefektifan pengobatan atau keracunan.
Hal ini juga dimaksudkan untuk memotivasi klien agar bersedia minum
obat (patuh dalam pengobatan).
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA NY. A
DENGAN DIAGNOSA MENARIK DIRI

Tgl MRS : 10 Juni 2020

Tgl Pengkajian : 12 Juni 2020
Ruang : Melati

Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama Lengkap : NY. A
Usia : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Airnona

2. Alasan Masuk
Klien dibawa kerumah sakit jiwa karena melukai keluarganya terutama neneknya

3. Faktor Predisposisi
Kien tidak diperhatikan keluarga sehingga lebih senang tinggal dengan neneknya
Klien malu punya kaki yang berbulu panjang
4. Faktor Presipitasi
 Klien mengatakan di tekan oleh keluarganya untuk segera menikah
Masalah Keperawatan :
1.Koping keluarga in efektif
2.harga diri rendah
3. resiko perilaku kekerasan

5. Psikososial
Genogram :

50 48

Konsep diri
1. Gambaran diri
Klien merasa tidak ada yang ia sukai lagi dari dirinya.
2. Identitas
Klien belum menikah karena belum ada pria yang patut di taksir
3. Peran Diri
Klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara yang tinggal dengan kakek/neneknya.
4. Ideal Diri
 Klien menyatakan bahwa kalau nanti sudah pulang / sembuh klien bingung harus
bekerja dan menikah
5. Harga diri
Klien jarang berinteraksi dengan orang lain krn malu kakinya berbulu spt pria.

Hubungan Sosial
Menurut klien orang yang paling dekat dengannya adalah ny. M teman sekamar yg
satu agama. Klien adalah orang yang kurang perduli dengan lingkungannya, kien
sering diam, menyendiri, sering berjalan mondar mandir,jarang berkomunikasi.

Spiritual

Masalah Keperawatan :
1. Gangguan Konsep Diri : harga diri rendah
2. Isolasi sosial

6. Status Mental
Penampilan :
Tidak rapi, mandi dan berpakaian harus disuruh, rambut tidak pernah tersisir rapi dan
sedikit bau.

Pembicaraan :
Klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang diberikan pendek,
lambat dengan suara yang pelan, tanpa kontak mata dengan lawan bicara kadang
tajam, terkadang terjadi blocking.

Aktivitas Motorik
Klien hanya mau melakukan aktivitas jalan-jalan, mondar – mandir sesuka hatinya,
lalu kembali tidur.
Interaksi selama wawancara
 Kontak mata kurang , klien jarang memandang lawan bicara saat berkomunikasi.
Memori
Klien kesulitan terhadap ingatan jangka panjang.
Masalah Keperawatan :
1. Isolasi Sosial
2. Harga diri rendah
3. Kerusakan komunikasi verbal
4. defisit perawatan diri
5. Koping individu inefektif

7. Kebutuhan Persiapan Pulang.

8. Mekanisme Koping
Mal adaptif : reaksi lambat, malas beerinteraksi karena bikin repot,klien tidak mau
melakukan aktifitas.

9. Daftar Masalah Keperawatan

1. resiko perilaku kekerasan
2. Isolasi sosial
3. harga diri rendah
4. koping individu in efektif
5. koping keluarga in efektif
6. Kerusakan komunikasi verbal
7. defisit perawatan diri

10. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan
 Kerusakan komunikasi verbal

Defisit perawatan diri Isolasi sosial : Menarik diri

Harga diri rendah

Koping individu inefektif Koping keluarga tak efektif

11.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS: Isolasi sosial
 klien mengatakan malas untuk
berinteraksi dengan orang lain
 klien lebih suka jalan jalan
sendiri

DO:
 Klien jarang berinteraksi
dengan orang lain
 Menyendiri
 Klien mondar mandir tanpa
tujuan
2. DS: Harga diri rendah
 klien mengatakan tidak punya
kelebihan apapun
 Klien mengatakan belum
menikah
 Klien mengatakan kaki berbulu
dan malu
DO:
 Tampak malas
 Tidak mau berinetraksi
3. DS : Resiko Perilaku
  Klien mengatakan pernah kekerasan
“ngamuk”dengan keluarganya
 Klien menganggap
keluarganya tidak peduli n
jahat pada dirinya
DO :
 Pembicaraan kadang keras
 Sesekali tatapan mata tajam

CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA KEP TINDAKAN EVALUASI
1. 12/06/2020 ISOLASI SOSIAL Sp 1 Pasien S:
PK.10.00 1. Membina hubungan saling Klien mengatakan
WIB percaya dengan klien sudah mencoba
2. Mengidentifikasi belajar berkenalan
penyebab isolasi sosial namun masih
3. Berdiskusi dengan enggan untuk
pasien tentang keuntungan dilakukan
berinteraksi dengan orang
lain O:
4. Berdiskusi dengan Klien aktif dan
pasien tentang kerugian memperhatikan
tidak berinteraksi dengan selama latihan
orang lain berkenalan
5. Mengajarkan pasien dengan perawat
cara berkenalan dengan satu A:
orang Klien sudah tahu
6. Menganjurkan cara berkenalan
pasien memasukkan dengan
kegiatan latihan berbincang- menyebutkan
bincang dengan orang lain nama,asal,hobi
dalam kegiatan harian P:
Lanjutkan
berkenalan
dengan orang lain
Masukkan
kegiatan
berkenalan
dengan orang lain
ke dalam daftar
jadwal harian
Sp 1Keluarga
1. Mendiskusikan
masalah yang
 dirasakan keluarga
dalam merawat
pasien
2. Menjelaskan
pengertian, tanda dan
gejala isolasi sosial
yang dialami pasien
beserta proses
terjadinya
3. Menjelaskan cara-
cara merawat pasien
isolasi sosial

SP II p
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
pasien
2. Memberikan
kesempatan kepada
pasien
mempraktekkan cara
berkenalan dengan
satu orang
3. Membantu pasien
memasukkan
kegiatan berbincang-
bincang dengan
orang lain sebagai
salah satu kegiatan
harian

SP II k
1. Melatih keluarga
mempraktekkan cara
merawat pasien
dengan isolasi sosial
2. Melatih keluarga
melakukan cara
merawat langsung
kepada pasien isolasi
sosial

SP III p
1. Mengevaluasi jadwal
kegiatan harian
pasien
2. Memberikan
 kesempatan kepada
berkenalan dengan
dua orang atau lebih
3. Menganjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian
SP III
1. Membantu keluarga
membuat jadual
aktivitas di rumah
termasuk minum obat
(discharge planning)
2. Menjelaskan follow
up pasien setelah
pulang

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (1996). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. EGC: Jakarta.

Johnson, Barbara Schoen, (1997), Adaptation and Growth Psychiatric-Mental Health

Nursing, 4th Edition, Lippincot-Raven Publishers, Philadelphia.

Keliat, Budi Anna dll. (1998). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa.. EGC: Jakarta.