Departemen Keperawatan Profesi (KMB)

LAPORAN PENDAHULUAN NON - HEMORAGIK

STROKE (NHS) DI RUANGAN BRAIN CENTER
RSUP DR. WAHIDIN SUDIRIHUSODO

NAMA : MAGHFIRAH MUSTAFA

NIM : 19.04.017

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROFESI NERS
MAKASSAR
2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
NON HEMORAGIK STROKE (NHS)
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. PENDAHULUAN
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
neurologi yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan
kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan
cermat. Stroke adalah penyakit ketiga yang menyebabkan kematian
dibeberapa negara berkembang. Setiap tahunnya sekitar 4,5 juta orang
meninggal karena stroke. Stroke dapat terjadi pada semua umur tapi
sebagian dialami oleh orang yang berusia lebih dari 70 tahun
Padila.(2015).
Hampir semua orang lanjut usia sedikitnya memiliki beberapa
sumbatan pada suplai darah arteri ke otak, dan sebanyak 10% sebenarnya
memiliki cukup banyak sumbatan untuk menyebabkan gangguan fungsi
atau stroke. Di Amerika Serikat, wanita kulit putih dengan usia sekitar 50
tahun mempunyai resiko sekitar 20% menderita stroke dan 8%
mempunyai resiko meninggal karena stroke. Sekitar 1 dari 6 wanita
amerika meninggal karena stroke. Insidensi menderita stroke semakin
meningkat pada usia lebih dari 65 tahun. Sekali wanita menderita stroke
maka perjalanan penyakit dan prognosisnya lebih buruk bila dibandingkan
dengan lakilaki. Faktor utama terjadinya stroke adalah usia, hipertensi dan
aterosklerosis. Kebanyakan kasus stroke disebabkan oleh plak
arteriosklerotik yang terjadi pada satu atau lebih arteri yang memberi
makanan ke otak. Plak biasanya mengaktifkan mekanisme pembekuan
darah, dan menghasilkan bekuan untuk membentuk dan menghambat
arteri, dengan demikian menyebabkan hilangnya fungsi otak secara akut
pada area yang terlokalisasi Padila.(2015).
2. ANATOMI FISIOLOGI SYSTEM PERSARAFAN
Sistem saraf terdiri dari neuron (sel saraf) dan sel glial :
a. Neuron (sel saraf)
Neuron atau sel saraf yaitu merupakan sel yang terpanjang
yang dimilki oleh tubuh manusia dan bertugas untuk menerima dan
menghantarkan impuls ke tempat yang dituju.Fungsi sel saraf adalah
mengirimkan pesan (impuls) yang berupa rangsangan atau tanggapan
(Nurarif, 2015).
Setiap neuron terdiri dari satu badan sel yang di dalamnya
terdapat sitoplasma dan inti sel. Dari badan sel keluar dua macam
serabut saraf, yaitu dendrit dan akson (Nurarif, 2015).
Dendrit berfungsi mengirimkan impuls ke badan sel saraf,
sedangkan akson berfungsi mengirimkan impuls dari badan sel ke
jaringan lain. Akson biasanya sangat panjang. Sebaliknya, dendrit
pendek (Nurarif, 2015).
Setiap neuron hanya mempunyai satu akson dan minimal satu
dendrit. Kedua serabut saraf ini berisi plasma sel. Pada bagian luar
akson terdapat lapisan lemak disebut mielin yang merupakan
kumpulan sel Schwann yang menempel pada akson. Sel Schwann
adalah sel glia yang membentuk selubung lemak di seluruh serabut
saraf mielin. Membran plasma sel Schwann disebut neurilemma.
Fungsi mielin adalah melindungi akson dan memberi nutrisi. Bagian
dari akson yang tidak terbungkus mielin disebut nodus Ranvier , yang
berfungsi mempercepat penghantaran impuls (Nurarif, 2015).
Nodus Ranvier adalah bagian atau titik pada akson yang tidak
terbungkus selubung mielin. Nodus Ranvier memiliki diameter sekitar
1 mikrometer. Nodus Ranvier ditemukan oleh Louis-Antoine Ranvier.
Selubung mielinberfungsi sebagai pelindung akson dan
membungkusnya, namun selubung ini tidak membungkus secara
keseluruhan, dan yang tidak terbungkus merupakan Nodus Ranvier
(Nurarif, 2015).
 Selubung Mielin adalah lapisan phospholipid yang
mengelilingi akson pada banyak neuron. Sel Schwann mengsuplai
mielin untuk neuron periferal, dimana oligodendrosit mengsuplai ke
sistem saraf pusat. Mielin merupakan karakteristik dari vertebrata
(gnathostome), tetapi juga diangkat oleh evolusi pararel beberapa
invertebrata.
1) Macam-macam sel neuron
a) Berdasarkan fungsinya/jenisnya
(1) Saraf sensorik/aferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat
(SSP).
(2) Saraf motorik/eferen yaitu neuron yang berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari SSP ke efektor.
(3) Saraf asosiasi/interneuron yaitu neuron yang
menghubungkan antara neuorn sensorik satu dengan neuron
motorik yang lain. Berdasarkan tempatnya dibedakan
menjadi neuron ajustor yang berfungsi untuk
menghubungkan neuron sensorik dengan neuron motorik di
dalam Sistem Saraf Pusat (SSP). Selain itu ada juga neuron
konektor yang secara umum menghubungkan antara satu
sel neuron dengan sel neuron yang lain.
b) Berdasarkan strukturnya
(1) Neuron unipolar (neuron berkutub satu) yaitu neuron yang
memiliki satu buah axon yang bercabang.
(2) Neuron bipolar (neuron berkutub dua) yaitu neuron yang
memiliki satu axon dan satu dendrite.
(3) Neuron multipolar (neuron berkutub banyak) yaitu neuron
yang memiliki satu axon dan sejumlah dendrite.
2) Komunikasi antar sel
Komunikasi antar sel saraf adalah melalui penghantaran
impuls. Hubungan penyampaian impuls dari satu neuron ke neuron
 yg lain disebut Sinapsis. Biasanya terjadi di ujung percabangan
axon dengan ujung dendrite neuron yang lain. Celah antara satu
neuron dengan neuron yang lain disebut dengan celah sinapsis. Di
dalam celah sinapsis inilah terjadi loncatan-loncatan listrik yang
bermuatan ion, baik ion positif dan ion negatif. Di dalam celah
sinapsis ini juga terjadi pergantian antara impuls yang satu dengan
yang lain, sehingga diperlukan enzim kolinetarase untuk
menetralkan asetilkolin pembawa impuls yang ada. Dalam celah
sinapsis juga terdapat penyampaian impuls dengan bantuan zat
kimia berupa asetilkolin yang berperan sebagai pengirim
(neurotransmitter/neurohumor) (Nurarif, 2015).
Muatan listrik yang terjadi dalam satu axon akan memiliki
muatan listrik yang berbeda antara lapisan luar dan lapisan dalam
axon.
a) Polarisasi yaitu keadaan istirahat pada sel neuron yang
memperlihatkan muatan listrik positif dibagian luar dan muatan
listrik negative di bagian dalam. Keadaan ini merupakan
keadaan sel neuron yang tidak menerima impuls/tidak adanya
implus yang masuk.
b) Depolarisasi yaitu keadaan bekerjanya sel neuron yang
memperlihatkan muatan listrik positif di bagian dalam dan
muatan listrik negative di bagian luar. Keadaan ini merupakan
keadaan sel neuron yang mendapatkan impuls atau menerima
implus (Nurarif, 2015).
b. Neuroglia
Neuroglia merupakan suatu matriks jaringan penunjang khusus,
fungsi neuroglia diantaranya adalah memberi nutrisi pada sel saraf.
Macam-macam neuroglia diantaranya adalah astrosit,
oligodendrogli, mikroglia, dan sel schwan (Nurarif, 2015) :
1) Mikroglia adalah tipe dari sel glial yang merupakan sel imun pada
sistem saraf pusat. Mikroglia, sel glial terkecil dapat juga beraksi
 sebagai fagosit, membersihkan debris sistem saraf pusat.
Kebanyakan merupakan sebagai representatif sistem imun otak dan
medula spinalis.Mikroglia adalah sepupu dekat sel fagosit lainnya,
termasuk makrofaga dan sel dendritik. Mikroglia memainkan
beberapa peran penting dalam melindungi sistem saraf.
2) Astrosit atau Astroglia berfungsi sebagai “sel pemberi makan“ bagi
neuron yang ada di dekatnya.
Astrosit dibedakan atas:
(a) Astrosit dengan beberapa juluran panjang disebut astrosit
fibrosa dan berlokasi di substansia putih.
(b) Astrosit protoplasmatis, dengan banyak cabang-cabang pendek
ditemukan dalam substansi kelabu.
Badan sel Astrosit berbentuk bintang dengan banyak tonjolan
dan kebanyakan berakhir pada pembuluh darah sebagai kaki
‘perivaskular’ atau ‘foot processes’.
3) Oligodendrosit merupakan sel glia yang berperan membentuk
selaput mielin dalam SSP.Sel ini mempunyai lapisan dengan
substansi lemak yang mengelilingi serabut-serabut akson sehingga
terbentuk selubung mielin. Dibanding astrosit, oligodendrosit
mempunyai badan sel yang relatif lebih kecil.
4) Sel Schwann sebagai neuron unipolar, sebagaimana oligodendrosit,
membentuk mielin dan neurolemma pada SST. Neurolema adalah
membran sitoplasma halus yang dibentuk oleh sel–sel Schwann
yang membungkus serabut akson neuron dalam SST, baik yang
bermielin maupun tidak bermielin. Neurolema merupakan struktur
penyokong dan pelindung bagi serabut akson.
Neuroglia secara struktur menyerupai neuron, tetapi
neuroglia tidak dapat menghantarkan impuls saraf, suatu fungsi
yang merupakan bagian yang paling berkembang pada neuron.
Perbedaan lain yang penting adalah neuroglia tidak pernah
kehilangan kemampuan untuk melakukan pembelahan.
 Kemampuan ini tidak dipunyai oleh neuron, khususnya neuron
dalam SSP. Karena alasan inilah kebanyakan tumor–tumor otak
adalah Gliomas atau tumor yang berasal dari sel–sel glia.
c. Jenis Sistem Saraf
1) SSP (Sistem Saraf Pusat)
(a) Otak
Diselimuti oleh selaput otak yang disebut selaput
meninges. Selaput meninges terdiri dari 3 lapisan : (Nurarif,
2015)
 Lapisan durameter yaitu lapisan yang terdapat di paling
luar dari otak dan bersifat tidak kenyal. Lapisan ini
melekat langsung dengan tulang tengkorak. Berfungsi
untuk melindungi jaringan-jaringan yang halus dari otak
dan medula spinalis.
 Lapisan araknoid yaitu lapisan yang berada dibagian
tengah dan terdiri dari lapisan yang berbentuk jaring laba-
laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut dengan ruang
subaraknoid dan memiliki cairan yang disebut cairan
serebrospinal. Lapisan ini berfungsi untuk melindungi
otak dan medulla spinalis dari guncangan.
 Lapisan piameter yaitu lapisan yang terdapat paling
dalam dari otak dan melekat langsung pada otak. Lapisan
ini banyak memiliki pembuluh darah. Berfungsi untuk
melindungi otak secara langsung.
Otak dibagi menjadi beberapa bagian :
 Cerebrum/Otak besar
Cerebrum merupakan bagian otak yang memenuhi
sebagian besar dari otak kita yaitu 7/8 dari otak.
Mempunyai 2 bagian belahan otak yaitu otak besar belahan
kiri yang berfungsi mengatur kegaiatan organ tubuh bagian
kanan. Kemudian otak besar belahan kanan yang berfungsi
mengatur kegiatan organ tubuh bagian kiri. Cerebrum
terdiri dari koreteks serebri, basal ganglia dan
rheniensefalon.
 korteks serebri
 Korteks serebri adalah lapisan permukaan hemisfer
yang yang disusun oleh subtansia grisea.Hemisfer
otak dibagi dalam beberapa lobus atau daerah sesuai
dengan tulang kranium. Lapisan korteks mempunyai
4 macam lobus yaitu :
 Lobus frontal berfungsi sebagai pusat penciuman,
indera peraba.
 Lobus temporal berungsi sebagai pusat pendengaran
 Lobus oksipetal berfungsi sebagai pusat pengliihatan.
 Lobus parietal berfungsi sebagai pusat ingatan,
kecerdasan, memori, kemauan, nalar, sikap.
Fungsi korteks serebri :
 korteks muncul primer (area 4,6,8)
- mengontrol gerakan volunter otot dan tulang
pada sisi tubuh kontralateral
- lesi area 4 akan mengakibatkan paralisis
kontralateral dari kumpulan otot yang disarafi
- area 6 dan 8 pada perangsangan akan timbul
gerakan mata dan kepala
 Koteks sensorik primer (3,4,5)
- Penerima sensasi umum
- Menerima serabut saraf
- Terdapat homunkulus sensorik
 Korteks visual (penglihatan) area 17
- terletak dilobus oksipital pada fisura kalkarina
- lesi iritatif menimbulkan halusinasi visual
 - lesi destruktif menimbulkan gangguan lapangan
pandang
- menerima impuls dari radio-optika
 Korteks auditorik (pendengaran) primer area 41
- terletak pada transvers temporal girus di dasar
visura lateralis serebri
- menerima impuls dari radiasioauditorik yang
berasal dari korpus genikulatum medialis
 Basal ganglia
Basal ganglia merupakan nuklei subkortikalis
yang berasal dari telensefalon. Basal ganglia terdiri dari
beberapa elemen saraf sebagai berikut :
 nukleus kaudatus dan putamen
 globus palidus
 korpus amigdaloideum
 secara fungsional basal ganglia merupakan satu
satuan fungsi dari :
 nukleus kaudatus dan putamen
 nuklesus subtalmikus
 subtansia nigra
 nukleus rubra
 Rinensefalon
Rinensefalon merupakan bagian otak yang terdiri
atas jaringan alo-korteks yang melingkar sekeliling hilus
hemisfer serebri serta berbagai struktur lain yang lebih
dalam yaitu amigdala, hipokampus dan nuklei septal.
Fungsi rinensefalon :
perilaku makan
 bersama dengan talamus memerangi perilaku
seksual, emosi, serta motivasi
 perubahan tekanan darah dan pernapasan
  hiperfagia dan komnifagia
 Mesencephalon/Otak tengah
 Mesencephalon merupakan bagian otak yang terletak di
depan cerebellum dan jembatan varol. Berfungsi sebagai
pusat pengaturanan refleks mata, refleks penyempitan
pupil mata dan pendengaran.
 Diencephalon/Otak depan
Diencephalon merupakan bagian otak yang
terletak dibagian atas dari batang otak dan di depan
mesencephalon.Diencephalon terdiri dari :
 Talamus yang berfungsi untuk stasiun pemancar bagi
impuls yang sampai di otak dan medulla spinalis.
 Hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat
pengaturan suhu tubuh, selera makan dan
keseimbangan cairan tubuh, rasa lapar, daya
sexualitas, watak, emosi.
 Epitalamus
 Nukleus subtalamus yang berfungsi sebagai nuklei
penghubung, nuklei asosiasi, dan nuklei proyeksi
subkortikal
 Cerebellum
Cerebellum merupakan bagian otak yang
terletak di bagian belakang otak besar. Berfungsi
sebagai pusat pengaturan koordinasi gerakan yang
disadari dan keseimbangan tubuh serta posisi
tubuh.Terdapat 2 bagian belahan yaitu belahan
cerebellum bagian kiri dan belahan cerebellum bagian
kanan yang dihubungkan dengan jembatan varoli/ponds
varoli yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari
kedua bagian cerebellum. Jadi ponds varoli berfungsi
sebagai penghantar impuls dari otot-otot kiri dan kanan.
 (b) Medula
(1) Medulla oblongata
Disebut juga dengan sumsum lanjutan atau
penghubung atau batang otak.Terletak langsung
setelah otak dan menghubungkana dengan medulla
spinalis, di depan cerebellum.Susunan kortexmya
terdiri dari neeurit dan dendrite dengan warna putih
dan bagian medulla terdiri dari bdan sel saraf dengan
warna kelabu.Berfungsi sebagai pusat pengaturan
ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan
pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat
pencernaan, menelan, batuk, bersin,sendawa.
(2) Medulla spinalis
Disebut juga dengan sumsum tulang belakang
dan terletak di dalam ruas-ruas tulang belakang yaitu
ruas tulang leher sampai dengan tulang pinggang
yang kedua.Berfungsi sebagai pusat gerak refleks
dan menghantarkan impuls dari organ ke otak dan
dari otak ke organ tubuh.
2. SST (Susunan Saraf Tepi/Perifer)
Merupakan sistem saraf yang menghubungkan semua bagian
tubuh dengan sistem saraf pusat (Nurarif, 2015).
a) Sistem saraf sadar/somatic
Merupakan sistem saraf yang kerjanya berlangsung secara
sadar/diperintah oleh otak. Indra somatik dapat digolongkan
menjadi tiga jenis yaitu :
1) Inra somatik mekanoreseptif
Yang di rangsang oleh pemindahan mekanisme
sejumlah jaringan tubuh, meliputi indra raba, tekanan, tekanan
yang menentukan posisi relatif, dan kecepatan gerakan
berbagai bagian tubuh,yang dikelompokkan sebagai berikut :
 2) sensasi eksteroreseptif => sensasi dari permukaan tubuh
3) sensasi proprioseptif => sensasi yang berhubungan dengan
keadaan fisik tubuh termasuk sensasi kinestetik, sensasi tendo
dan otot, tekanan dari dasar kaki
4) sensasi viseral => sensasi dari visera tubuh organ dalam yang
berasal dari jaringan dalam seperti tulang atau fasia terutama
meliputi tekanan nyeri dan getaran dalam
 Indra termoreseptor, mendeteksi panas dan dingin
 Indra nyeri, digiatkan oleh faktor apa saja yang merusak
jaringan, perasaan kompleks karena menyertakan
sensasi perasaan dan emosi
b) Sistem saraf Otonom
Sistem saraf otonom merupakan sistem saraf yang cara
kerjanya secara tidak sadar/diluar kehendak/tanpa perintah oleh
otak. Fungsi saraf otonom mengatur motilitas dan sekresi pada
kulit, pembuluh darah, dan organ viseral dengan cara merangsang
otot polos dan kelenjar eksokrin. Saraf otonom dibedakan menjadi
2 bagian yaitu saraf simpatik dan saraf parasimpatik yang
keduanya bekerja secara antagonis/berlawanan.
c) Sistem saraf simpatik
Saraf simpatik merupakan 25 pasang simpul saraf
(ganglion) yang terdapat di medulal spinalis. Disebut juga
dengan sistem saraf thorakolumbar karena saraf ini keluar dari
vertebrae thorak ke-1 sampai ke-12 dan vertebrae kolumbar ke-
1 sampai dengan ke-3.Beberapa fungsi sistem saraf simpatik
yaitu :
 Mempercepat denyut jantung
 Memperlebar pembuluh darah
 Menghambat pengeluaran air mata
 Memperluas/memperlebar pupil
 Menghambat sekresi air ludah
  Memperbesar bronkus
 Mengurangi aktivitas kerja usus
 Menghambat pembentukan urine
d) Sistem saraf parasimpatik
Menurut (Nurarif, 2015) saraf parasimpatik merupakan
sistem saraf yang keluar dari daerah otak.Terdiri dari 4 saraf otak
yaitu saraf nomor III (okulomotorik), nomor VII (Facial), nomor
IX (glosofaring), nomor X (vagus). Disebut juga dengan sistem
saraf craniosakral karena saraf ini keluar dari daerah cranial dan
juga dearah sakral. Beberapa fungsi sistem saraf parasimpatik yaitu
:
a) Memperlambat denyut jantung
b) Mempersempit pembuluh darah
c) Memperlancar pengeluaran air mata
d) Memperkecil pupil
e) Memperlancar sekresi air ludah
f) Menyempitkan bronkus
g) Menambah aktivitas kerja usus
h) Merangsang pembentukan urine

3. DEFINISI NON HEMORAGIK STROKE

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain
vaskuler. (Hendro Susilo, 2011).
Stroke Non Haemoragik adalah cedera otak yang berkaitan dengan
obstruksi aliran darah otak terjadi akibat pembentukan trombus di arteri
cerebrum atau embolis yang mengalir ke otak dan tempat lain di tubuh
(Hendro Susilo, 2011). Pahria, (2014).
 Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena
sumbatan pada arteri sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak
berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang disuplai
(Pahria, (2014).

4. KLASIFIKASI
Klasifikasi Stroke Non Haemoragik menurut Padila, (2012) adalah:
a) Transient Ischemic Attack (TIA)
TIA adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena
iskemia otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat
dalam waktu tidak lebih dari 24 jam.
b) Reversible Iscemic Neurological Deficit (RIND)
RIND adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena
iskemia otak berlangsung lebih dari 24 jam dan menghilang tanpa sisa
dalam waktu 1-3 minggu
c) Stroke in Evolution (Progressing Stroke)
Stroke in evolution adalah deficit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampe bbrpa hari
d) Stroke in Resolution
Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena
gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan
mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bebrapa hari
e) Completed Stroke (infark serebri)
Completed stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena
oklusi atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi
stabil tanpa memburuk lagi.
Sedangkan secara patogenitas menurut Tarwoto dkk, (2007) Stroke
iskemik (Stroke Non Hemoragik) dapat dibagi menjadi :
a) Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri
 serebri media. Permulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau
sedang istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau
secara bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa
jam, kadang-kadang dalam beberapa hari (2-3 hari), kesadaran
biasanya tidak terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam
beberapa hari,minggu atau bulan.
b) Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena
emboli yang pada umunya berasal dari jantung. Permulaan gejala
terlihat sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran
biasanya tidak terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada
organ dan ada kecenderungan untuk membaik dalam beberapa hari,
minggu atau bulan.

5. ETIOLOGI
Menurut Smeltzer, 2012 penyebab stroke non hemoragik yaitu:
a. Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher)
Stroke terjadi saat trombus menutup pembuluh darah,
menghentikan aliran darah ke jaringan otak yang disediakan oleh
pembuluh dan menyebabkan kongesti dan radang. Trombosis ini
terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemia jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema
dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua
yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemia serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali
memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
b. Embolisme cerebral
Emboli serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawa
ke otak dari bagian tubuh yang lain) merupakan penyumbatan
pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada
umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan
 menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik
c. Iskemia
Suplai darah ke jaringan tubuh berkurang karena penyempitan
atau penyumbatan pembuluh darah.

6. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan fisiologis arah aliran darah ke otak dan
kelangsungan fungsinya sangat tergantung pada oksigen, dan otak tidak
mempunyai cadangan oksigen. Apabila terdapat anorexia seperti pada
stroke metabolisme serebral terganggu dan kematian sel serta kerusakan
yang melekat dapat terjadi dalam 3 – 10 menit (Pahria,2014).
Berbagai kondisi yang menyebabkan gangguan perfusi serebral
dapat mengakibatkan hipoksia dan anoxia, bila aliran darah ke otak
berkurang 24 – 30 ml/100gr jaringan otak dan akan terjadi iskemia,
untuk gangguan yang lama otak hanya mendapatkan suplai darah kurang
dari 16 ml/100 gr jaringan otak/mnt akan terjadi infark jaringan yang
sifatnya permanen (Pahria,2014).
Gangguan aliran darah serebral yang mengakibatkan stroke dapat
disebabkan oleh penyempitan/ tertutupnya salah satu pembuluh darah ke
otak dan ini terjadi umumnya pada trombosis serebral dan pendarahan
intra kranial. Pada dasarnya stroke infark serebra terjadi akibat
berkurangnya suplai peredaran darah menuju otak. Aliran atau suplai
darah tidak disampingkan ke daerah tersebut. Oleh karena arteri yang
bersangkutan tersumbat atau padat sehingga aliran darah ke otak
berkurang sampai 20 – 70 ml/ 100 gr. Jaring akan terjadi iskemik untuk
jangka waktu yang lama dan akan mengalami kerusakan yang bersifat
permanen (Pahria,2014).
Tipe gangguan otak tergantung pada area otak yang terkena dan ini
tergantung pula pada pembuluh darah serebral yang mengalami
gangguan. Gangguan aliran darah serebral yang mengakibatkan stroke
dapat disebabkan oleh penyempitan atau tertutupnya salah satu
pembuluh darah ke otak dan ini terjadi pada umumnya oleh:
(Pahria,2014)
a. Trombosis Serebral.
Yang diakibatkan adanya Arterosklerosis yang pada
umumnya menyerang usia lanjut. Trombosis ini biasanya terjadi
pada pembuluh darah dimana ekluri terjadi. Trombosis ini dapat
menyebabkan iskemik jaringan otak. Endemik-endemik kongesti di
area sekitarnya stroke karena terbentuknya thrombus biasanya terjadi
pada orang tua yang mengalami penurunan aktivitas simpatis dan
posisi recumben menyebabkan menurunnya tekanan darah sehingga
dapat mengakibatkan Iskemik Serebral.
b. Emboli Serebral.
penyumbatan pembuluh darah otak oleh bawaan darah, lemak
ataupun udara, pada umumnya berasal dari trombus di jantung yang
terlepas, dan menyumbat sistem ateriserebral. Emboli serebral
biasanya cepat dan gejala yang timbul < 10 – 30 detik.
c. Pendarahan Intra Serebral
Terjadi karena Arterosklerosis dan Hipertensi, keadaan ini
pada umumnya terjadi pada usia diatas 50 tahun, sehingga
menyebabkan penekanan, pergeseran, dan pemisahan jaringan otak
yang berdekatan, akibatnya otak akan membengkak. Jaringan otak
internal tertekan sehingga menyebabkan infark otak, edema, dan
kemungkinan hemiase otak.
7. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Smeltzer dan Bare, (2012) Stroke menyebabkan berbagai
deficit neurologik, gejala muncul akibat daerah otak tertentu tidak
berfungsi akibat terganggunya aliran darah ke tempat tersebut, bergantung
pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Gejala tersebut antara lain :
a) Umumnya terjadi mendadak, ada nyeri kepala
b) Parasthesia, paresis, Plegia sebagian badan
c) Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan
kehilangan control volunter terhadap gerakan motorik. Di awal tahapan
stroke, gambaran klinis yang muncul biasanya adalah paralysis dan
hilang atau menurunnya refleks tendon dalam.
d) Dysphagia
e) Kehilangan komunikasi
f) Gangguan persepsi
g) Perubahan kemampuan kognitif dan efek psikologis
h) Disfungsi Kandung Kemih

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Menurut Muttaqin, (2011), pemeriksaan penunjang yang dapat
dilakukan ialah sebagai berikut :
a) Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari
sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskular.
b) Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan
lumbal menunjukkan adanya hernoragi pada subaraknoid atau
perdarahan pada intrakranial. Peningkatan jumlah protein
menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor
 merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.

c) CT scan.
Pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi henatoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan
hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel, atau menyebar
ke permukaan otak.
d) MRI
MRI (Magnetic Imaging Resonance) menggunakan gelombang
magnetik untuk menentukan posisi dan besar/luas terjadinya
perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis).
f) EEG

Pemeriksaan ini berturuan untuk melihat masalah yang timbul dan

dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik
dalam jaringan otak.

9. PENATALAKSANAAN
Menurut Smeltzer dan Bare, (2012) penatalaksanaan stroke dapat
dibagi menjadi dua, yaitu :
a. Phase Akut :
1) Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan,
oksigenisasi dan sirkulasi.
 2) Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation : Nimotop.
Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa trombolitik /
emobolik.
3) Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan kepala 15-30
menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan, pemberian
dexamethason.
4) Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
5) Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup
dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena
serebral berkurang
b. Post phase akut
1) Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
2) Program fisiotherapi
3) Penanganan masalah psikososial

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Menurut Muttaqin, (2011) anamnesa pada stroke meliputi identitas klien,
keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu,
riwayat penyakit keluarga, dan pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis
kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal
dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongau kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
 kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhari perubahan perilaku juga
umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi,
tidak responsif, dan konia.

d. Riwayat penyakit dahulu

Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian pemakaian
obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian obat
antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya
riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian
dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk
mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi bebera pa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan
perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam
keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
 Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-
keluhan klien, pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung
data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya
dilakukan secara per sistem (B1-B6) dengan fokus pemeriksaan fisik
pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan
keluhan-keluhan dari klien.

1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi
sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan
peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas
tambahan seperti ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi
sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering
didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran
koma.
Pada klien dengan tingkat kesadaran compos mends,
pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri.
Auskultasi tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan
darah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi
masif (tekanan darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis,
bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang
tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral (sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain)
 merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan
pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia
urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik
dan postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau
berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten
dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makan menurun, mual muntah pada fase akut. Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan
neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh
karena neuron motor atas menyilang, gangguan kontrol motor
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan
pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan dari otak.
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada
salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda
yang lain. Pada kulit, jika klien kekurangan 02 kulit akan tampak
pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.
Selain itu, perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada
 daerah yang menonjol karena klien stroke mengalami masalah
mobilitas fisik.
Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan,
kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
7) Pengkajian Tingkat Kesadaran
Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang
paling mendasar dan parameter yang paling penting yang
membutuhkan pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respons
terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif untuk
disfungsi sistem persarafan. Beberapa sistem digunakan untuk
membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan
keterjagaan.
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien stroke
biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa.
Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS sangat
penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Menta
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke
tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
10) Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persamaan dan
perbedaan yang tidak begitu nyata.
 11) Kemam puan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi
yang memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan disfasia reseptif,
yaitu klien tidak dapat memahami bahasa lisan atau bahasa
tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus frontalis
inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif, yaitu klien
dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan
oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan
bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan
yang dipelajari sebelumnya), seperti terlihat ketika klien
mengambil sisir dan berusaha untuk menyisir rambutnya.
h. Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf
kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf II. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan
visual-spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek
dalam area spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia
kiri. Klien mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan
karena ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian
tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis,
pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan
gerakan konjugat unilateral di sisi yang sakit.
 5) Saraf V. Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis
saraf trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta
kelumpuhan satu sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah
asimetris, dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli
persepsi.
8) Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
9) Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan
trapezius.
10) Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

i. Pengkajian Sistem Motorik

Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik.
Oleh karena UMN bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada
salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi
ng berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Pola Nafas tidak efektif
 3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli.
4. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
5. Nyeri akut
6. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
7. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan keterbatasan
mobilisasi
8. Resiko jatuh berhubungan dengan kelemahan fisik
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Intervensi
Keperawatan Hasil
1 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari  Nutritional Status : Nutrition
kebutuhan tubuh food and Fluid Intake Management
Kriteria Hasil : - Kaji adanya alergi
Definisi : - Adanya peningkatan makanan
Intake berat badan sesuai - Kolaborasi dengan ahli
nutrisi tidak dengan tujuan gizi untuk menentukan
cukup - Berat badan ideal jumlah kalori dan nutrisi
untuk sesuai dengan tinggi yang dibutuhkan pasien.
keperluan badan - Anjurkan pasien untuk
metabolism - Mampu meningkatkan protein dan
e tubuh. mengidentifikasi vitamin C
kebutuhan nutrisi - Berikan makanan yang
Batasan - Tidak ada tanda tanda terpilih ( sudah
karakteristi malnutrisi dikonsultasikan dengan
k: - Tidak terjadi ahli gizi)
- Berat badan 20 penurunan berat badan - Berikan informasi tentang
% atau lebih di yang berarti kebutuhan nutrisi
bawah ideal - Kaji kemampuan pasien
- Dilaporkan untuk mendapatkan
 adanya intake nutrisi yang dibutuhkan
makanan yang
kurang dari RDA Nutrition
(Recomended Monitoring
Daily - BB pasien dalam batas
Allowance) normal
- Membran - Monitor adanya
mukosa dan penurunan berat badan
konjungtiva - Monitor tipe dan jumlah
pucat aktivitas yang biasa
- Kelemahan otot dilakukan
yang digunakan - Monitor interaksi anak
untuk atau orangtua selama
menelan/mengun makan
yah - Monitor lingkungan
- Luka, inflamasi selama makan
pada rongga - Jadwalkan
mulut pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit

2 Pola Nafas NOC : NIC :

tidak efektif  Respiratory status : Airway
Ventilation Management
Definisi :  Respiratory status : - Buka jalan nafas,
Pertukaran Airway patency guanakan teknik chin lift
udara Vital sign Status atau jaw thrust bila perlu
inspirasi Kriteria Hasil : - Posisikan pasien untuk
dan/atau - Mendemonstrasikan memaksimalkan ventilasi
ekspirasi batuk efektif dan suara - Identifikasi pasien
tidak nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan alat
 adekuat ada sianosis dan dyspneu jalan nafas buatan
(mampu mengeluarkan - Keluarkan sekret dengan
Batasan sputum, mampu bernafas batuk atau suction
karakteristi dengan mudah, tidak ada - Auskultasi suara nafas,
k: pursed lips) catat adanya suara
- Penurunan - Menunjukkan jalan nafas tambahan
tekanan yang paten (klien tidak Terapi Oksigen
inspirasi/ekspiras merasa tercekik, irama - Bersihkan mulut, hidung
i nafas, frekuensi dan secret trakea
- Penurunan pernafasan dalam - Pertahankan jalan nafas
pertukaran udara rentang normal, tidak yang paten
per menit ada suara nafas - Atur peralatan oksigenasi
- Menggunakan abnormal) - Monitor aliran oksigen
otot pernafasan - Tanda Tanda vital dalam Vital sign
tambahan rentang normal (tekanan Monitoring
- Nasal flaring darah, nadi, pernafasan) - Monitor TD, nadi, suhu,
- Dyspnea dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor pola pernapasan
abnormal

3 Perfusi NOC : NIC :

jaringan
tidak efektif  Circulation status
Peripheral
b/d Tissue Prefusion : Sensation
menurunny
cerebral Management
a curah
jantung, Kriteria Hasil : (Manajemen
hipoksemia
jaringan,  mendemonstrasikan sensasi perifer)
asidosis dan status sirkulasi yang - Monitor adanya daerah
kemungkin
ditandai dengan : tertentu yang hanya peka
an
thrombus - Tekanan systole terhadap
atau emboli
 dandiastole dalam panas/dingin/tajam/tumpu
Definisi : rentang yang l
Penurunan
pemberian diharapkan - Monitor adanya paretese
oksigen
- Tidak ada tanda tanda - Instruksikan keluarga
dalam
kegagalan peningkatan tekanan untuk mengobservasi
memberi kulit jika ada lsi atau
intrakranial (tidak
makan
jaringan lebih dari 15 mmHg) laserasi
pada
tingkat  mendemonstrasikan - Gunakan sarun tangan
kapiler kemampuan kognitif untuk proteksi
yang ditandai dengan: - Batasi gerakan pada
Batasan
karakteristi - berkomunikasi kepala, leher dan
k: punggung
dengan jelas dan
- Perubahan tekanan
darah di luar batas sesuai dengan - Monitor kemampuan
parameter BAB
kemampuan
- Hematuria
- Oliguri/anuria - membuat keputusan - Kolaborasi pemberian
- Elevasi/penurunan analgetik
BUN/rasio dengan benar
- Monitor adanya
kreatinin  menunjukkan fungsi
- Gastro Intestinal tromboplebitis
- -Secara usus sensori motori cranial
hipoaktif atau - Diskusikan menganai
yang utuh : tingkat
tidak ada penyebab perubahan
- Warna kulit pucat kesadaran mambaik,
pada elevasi, sensasi
tidak ada gerakan
warna tidak
kembali pada gerakan involunter
penurunan kaki
- Cerebral
- Abnormalitas
bicara
- Kelemahan
ekstremitas atau
paralis

4 Defisit NOC : NIC :

perawatan  Self care : Activity of Self Care assistane
diri b/d Daily Living (ADLs) : ADLs
kelemahan Kriteria Hasil : - Monitor kemempuan
fisik - Klien terbebas dari bau klien untuk perawatan
badan diri yang mandiri.
 Definisi : - Menyatakan - Monitor kebutuhan klien
Gangguan kenyamanan terhadap untuk alat-alat bantu
kemampua kemampuan untuk untuk kebersihan diri,
n untuk melakukan ADLs berpakaian, berhias,
melakukan - Dapat melakukan ADLS toileting dan makan.
ADL pada dengan bantuan - Sediakan bantuan sampai
diri klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-
Batasan care.
karakteristi - Dorong klien untuk
k : melakukan aktivitas
ketidakma sehari-hari yang normal
mpuan sesuai kemampuan yang
untuk dimiliki.
mandi, - Ajarkan klien/ keluarga
ketidakma untuk mendorong
mpuan kemandirian, untuk
untuk memberikan bantuan
berpakaian, hanya jika pasien tidak
ketidakma mampu untuk
mpuan melakukannya.
untuk
makan,
ketidakma
mpuan
untuk
toileting

5 Nyeri NOC : NIC :

Definisi :
 Pain Level, Pain Management
Sensori  Pain control, - Lakukan pengkajian nyeri
yang tidak
menyenang  Comfort level
secara komprehensif
 kan dan Kriteria Hasil : termasuk lokasi,
pengalaman
- Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
emosional
yang nyeri (tahu penyebab frekuensi, kualitas dan
muncul
nyeri, mampu faktor presipitasi
secara
aktual atau menggunakan tehnik - Gunakan teknik
potensial
nonfarmakologi untuk komunikasi terapeutik
kerusakan
jaringan mengurangi nyeri, untuk mengetahui
atau
mencari bantuan) pengalaman nyeri pasien
menggamb
arkan - Melaporkan bahwa - Bantu pasien dan
adanya
nyeri berkurang dengan keluarga untuk mencari
kerusakan
(Asosiasi menggunakan dan menemukan
Studi Nyeri
manajemen nyeri dukungan
Internasion
al): - Mampu mengenali - Kontrol lingkungan yang
serangan
nyeri (skala, intensitas, dapat mempengaruhi
mendadak
atau pelan frekuensi dan tanda nyeri seperti suhu
intensitasny
nyeri) ruangan, pencahayaan
a dari
ringan - Menyatakan rasa dan kebisingan
sampai
nyaman setelah nyeri Analgesic
berat yang
dapat berkurang Administration
diantisipasi
- Tentukan lokasi,
dengan
akhir yang karakteristik, kualitas,
dapat
dan derajat nyeri sebelum
diprediksi
dan dengan pemberian obat
durasi
- Cek instruksi dokter
kurang dari
6 bulan. tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
Batasan
karakteristi - Cek riwayat alergi
k:
- Pilih analgesik yang
- Laporan secara
verbal atau non diperlukan atau
verbal
kombinasi dari analgesik
- Fakta dari
observasi ketika pemberian lebih
- Posisi antalgic
dari satu
untuk
menghindari - Tentukan pilihan
nyeri
 - Gerakan analgesik tergantung tipe
melindungi
dan beratnya nyeri
- Tingkah laku
berhati-hati

6 Gangguan NOC : NIC :

mobilitas
b/d  Joint Movement : Active
Exercise therapy :
fisik
kerusakan  Mobility Level ambulation
neuromusk
uler  Self care : ADLs - Monitoring vital sign
 Transfer performance sebelm/sesudah latihan
Definisi :
Keterbatasa Kriteria Hasil : dan lihat respon pasien
n dalam - Klien meningkat dalam saat latihan
kebebasan
untuk aktivitas fisik - Konsultasikan dengan
pergerakan - Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
fisik
tertentu peningkatan mobilitas rencana ambulasi sesuai
pada bagian - Memverbalisasikan dengan kebutuhan
tubuh atau
satu atau perasaan dalam - Bantu klien untuk
lebih meningkatkan kekuatan menggunakan tongkat
ekstremitas
dan kemampuan saat berjalan dan cegah
Batasan berpindah terhadap cedera
karakteristi
k: - Memperagakan - Ajarkan pasien atau
- Postur tubuh yang penggunaan alat Bantu tenaga kesehatan lain
tidak stabil selama
melakukan untuk mobilisasi tentang teknik ambulasi
kegiatan rutin (walker) - Kaji kemampuan pasien
harian
- Keterbatasan dalam mobilisasi
kemampuan untuk - Latih pasien dalam
melakukan
keterampilan pemenuhan kebutuhan
motorik kasar ADLs secara mandiri
- Keterbatasan
kemampuan untuk sesuai kemampuan
melakukan - Dampingi dan Bantu
keterampilan
motorik halus pasien saat mobilisasi
- Tidak ada dan bantu penuhi
koordinasi atau
pergerakan yang kebutuhan ADLs ps.
tersentak-sentak - Berikan alat Bantu jika
- Keterbatasan
ROM klien memerlukan.
 - Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

7. Resiko NOC : Tissue NIC : Pressure

gangguan Integrity : Skin Management
integritas and Mucous Anjurkan pasien
kulit b/d Membranes
untuk
keterbatas Kriteria Hasil :
an Integritas kulit menggunakan
mobilitas yang baik bisa pakaian yang
dipertahankan longgar
Definisi : Melaporkan Hindari kerutan
Perubahan adanya padaa tempat
pada gangguan tidur
epidermis sensasi atau
Jaga kebersihan
dan dermis nyeri pada
daerah kulit yang kulit agar tetap
Batasan mengalami bersih dan kering
karakterist gangguan Mobilisasi pasien
ik : Menunjukkan (ubah posisi
- pemahaman pasien) setiap dua
Gan dalam proses jam sekali
gguan perbaikan kulit
Monitor kulit akan
pada dan mencegah
bagian terjadinya sedera adanya
tubuh berulang kemerahan
- Mampumelindun Oleskan lotion
Ker gi kulit dan atau minyak/baby
usakan mempertahankan oil pada derah
lapisa kulit kelembaban kulit
yang tertekan
(dermis) dan perawatan
- alami Monitor aktivitas
Gan dan mobilisasi
gguan pasien
permukaan Monitor status
kulit nutrisi pasien
(epidermis Memandikan
)
pasien dengan
Faktor yang
berhubung sabun dan air
an : hangat
Eksternal :
-
Hipe
rtermia
atau
hipotermia
-
Subs
tansi kimia
-
Kele
mbaban
udara
- Faktor
mekanik
(misalnya
: alat yang
dapat
menimbul
kan luka,
tekanan,
restraint)
-
Imm
obilitas
fisik
- Radiasi
- Usia
yang
ekstrim
-
Kele
mbaban
kulit
- Obat-
obatan
Internal :
-
Peru
bahan
status
metabolik
- Tulang
menonjol
- Defisit
imunologi
- Faktor
 yang
berhubung
an dengan
perkemban
gan
-
Peru
bahan
sensasi
-
Peru
bahan
status
nutrisi
(obesitas,
kekurusan)
-
Peru
bahan
status
cairan
-
Peru
bahan
pigmentasi
-
Peru
bahan
sirkulasi
-
Peru
bahan
turgor
(elastisitas
kulit)

8 Risiko jatuh NOC yang NIC yang disarankan

(00155) disarankan : :
 safety behavior  managemen
Definisi:
: pencegahan lingkungan :
meningkat
nya jatuh (1909), keamanan (6486)
kecurigaanskala 1-5 : tidak adekuat, o identifikasi
jatuh yang sedikit adekuat, cukup kebutuhan
akan adekuat, substansial keamanan
membahay adekuat, total adekuat, pasien,
 akan fisik dengan indikator: berdasarkan
o mengoreksi tingkat fungsi
Faktor resiko penggunaan fisik dan
:
peralatan yang kognitif dan
Dewasa
tepat (190901) riwayat
 usia 65
tahun atau o menempatkan kebiasaan di
lebih penghalang masa lampau
 riwayat untuk mencegah o identifikasi
jatuh jatuh (190903) lingkungan
 hidup o menggunakan yang
sendiri restrain , jika membahayakan
 penggunaa perlu (190904) keamanan (ex..
n alat
o mengunakan fisik, biologis,
penyangga
tungkai handrail, jika kimia)
bawah perlu (190905) o pindahkan
 penggunaa o menerapkan bahaya dari
an alat precaution saat lingkungan, jika
bantu (ex. melakukan memungkinkan
walker, pengobatan yang o modifikasi
tongkat)
meningkatkan lingkungan
 penggunaa
n kursi resiko jatuh untuk
roda (190918) meminimalkan
Anak-anak o lain- bahaya dan
 usia lain..............(190 resiko
kurang 921) o sediakan
dari 2 peralatan
tahun
protektif (ex.
 lokasi bed
dekat handrail) untuk
dengan meningkatkan
jendela keamanaan
 tidak lingkungan
adanya o gunakan
restraint peralatan
 tidak protektif (ex.
adanya
restrain, side
pengaman
jendela rail, kunci
 kurangnya pintu) untuk
penmgawa membatasi
san orang mobilitas
tua terhadap situasi
 ]anak laki- yang
laki ketika membahayakan
usia o monitor
kurang lingkungan
dari 1
tahubn  pencegahan jatuh
 posisi bayi (6490)
di tempat o identifikasi
yang defisit kognitif
tinggi (ex. dan fisik pasien
tempat yang berpotensi
tidur,
meningkatkan
meja)
Kognitif resiko jatuh
 penurunan o identifikasi
status karakteristik
mental lingkungan yang
Lingkungan berpotensi
 lingkunga meningkatkan
n yang resiko jatuh
kacau
o monitor cara
 tidak
adanya berjalan,
bahan keseimbangan,
antislip di tingkat kelelahan
kamar dengan ambulasi
mandi o bantu pasien
 restrain yang belum kuat
 permadani melakukan
/karpet
ambulasi
yang kusut
 ruangan o sediakan
yang tidak peralatan bantu
familiar (ex. walker)
 kondisi untuk
cuaca (ex. memperkuat gait
lantai o ajarkan pasien
basah, es)
cara jatuh yang
Medikasi
dapat
 ACE
inhibitor meminimalkan
 penggunaa injuri
n alkohol o sediakan
 agen penerangan yang
antiansieta adekuat
 s o berikan edukasi
 agen kepada anggota
antihiperte keluarga tentang
nsi faktor resiko
 diuretik
yang
 hipnotik
meningkatkan
 narkotik
 tranquilize potensi jatuh dan
r bagaimana cara
 antidepres mengurangi
an trcyclic resiko tersebut
Fisiologis
 anemia
 arthritis
 diare
 penurunan
kekuatan
ekstremita
s bawah
 kesulitan
berjalan
 ada
masalah
pada kaki
 kesulitan
mendenga
r
 gangguan
keseimban
gan
 kerusakan
mobilitas
fisik
 inkontinen
sia
 neoplasma
(ex.
kelelahan/
mobilitas
terbatas)
 meuropati
 hipotensi
orthostatik
 kondisi
post
 operasi
 perubahan
kadar gula
darah post
pandrial
 munculny
a penyakit
akut
 defisit
propriosep
tif
 tidak bisa
tidur
 urgensi
 penyakit
vaskular
 gangguan
visual
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, Amin Huda dan Hardhi kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan

Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda Nic-Noc Jilid 3.
Mediaction. Jogjakarta.
Padila.(2015). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Nuha Medika.
Yogyakarta.
Wilkinson, Judith.(2008). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7.
Penerbit Buku Kedokteran (EGC). Jakarta
Herdman, T.Heather (2011).NANDA International Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2009-2011. Penerbit Buku
Kedokteran (EGC). Jakarta
Brunner and Suddarth, 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8 volume
2 Penerbit Jakarta: EGC
http://adf.ly/4282932/banner/http://zallien.blogspot.com/2012/08/askep-
stroke-non-hemoragik-snh.html
Doengoes, Marilynn E, Jacobs, Ester Matasarrin. Rencana asuhan
keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian
perawatan pasien. 2009. Jakarta : penerbit Buku Kedokteran